第九章神經系統疾病病人護理老年人急性腦血管疾病(出血性）▲腦出血▲蛛網膜下腔出血評估病人一、病因與發病機制

1.高血壓和腦動脈硬化★

是構成腦出血最常見、最主要的病因。2.其他如先天性腦血管畸形、顱內動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。（一）病因1.腦動脈管壁的外膜和中層比較薄弱。2.長期高血壓導致動脈血管壁結構變化，形成微小動脈瘤。3.出血部位：豆紋動脈最易出血。4.腦出血——顱內壓增高——腦疝（二）發病機制二、臨床表現

1.常在情緒激動、用力時發病。50％的病人出現頭痛并很劇烈。2.病情發展快，幾分鐘至幾小時達到高峰。3.部分病人有昏迷、生命體征不穩、顱高壓情況。（一）臨床特點1.內囊區出血：主要表現為“三偏征”，部分病人可呈“凝視病灶”狀。2.腦干出血：表現為眩暈、復視、嘔吐，交叉性癱瘓，“凝視癱肢”。大量出血時昏迷，雙側瞳孔呈針尖樣。3.小腦出血：表現為枕部劇痛，起病突然，數分鐘內出現頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、眼球震顫、共濟失調。（二）神經系統表現三、檢查及診斷

1．CT★：首選檢查。2．MRI：敏感性更高。3．數字減影腦血管造影：可檢出腦動脈瘤、腦動脈畸形及腦血管炎等病。4．腦脊液檢查：腦脊液呈洗肉水樣均勻血性，壓力升高。（一）檢查發病后CT即可呈高密度改變（二）診斷多在動態下發病癥狀迅速加重有神經定位體征一般有意識障礙、生命體征不平穩、顱高壓頭顱CT或MRI顯示出血灶四、治療要點

1.甘露醇：是控制腦水腫，降低顱內壓的首選藥。2.速尿：常與甘露醇合用增強脫顱壓效果。3.其他：甘油果糖脫水降顱壓作用較弱，但很少引起水電解質紊亂（一）控制腦水腫，降低顱內壓★當收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜105mmHg時，可以只加強觀察，不必急于降血壓。（三）外科治療

大腦半球出血量在30ml和小腦出血量在10ml以上，都可以考慮手術清除血腫。手術宜在發病后6～24h內進行。（二）慎重降血壓五、護理診斷/問題

1．意識障礙與腦出血、腦水腫有關。2．生活自理能力缺陷與意識障礙、偏癱有關。3．有失用綜合征的危險與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關。4．潛在并發癥：腦疝、壓瘡、肺部感染等六、護理措施★4．防止再出血

（1）嚴密監控血壓，避免血壓過高。（2）避免搬動：病情危重者發病初24～48h內避免搬動，12h內不大幅度翻身。（3）減少刺激：環境安靜。集中進行各項護理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力、劇烈咳嗽、打噴嚏等。（4）頭置冰袋或冰帽。是否適用于腦血栓形成病人呢？5．康復護理

（1）肢體康復：見本章第1節有關內容。（2）語言康復：見本章第1節有關內容。6.飲食：發病后禁食24－48小時。此后酌情進食或鼻飼。恢復期同腦血栓形成飲食護理措施。8．健康指導：同腦血栓形成護理措施。此外，還要注意保持大便通暢，不能屏氣用力，不能劇烈活動。堅持規律服用降壓藥，維持血壓平穩。效果評價評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應。課堂小結腦出血是急性腦血管病中最嚴重的疾病。高血壓和腦動脈硬化是最常見的病因。常累及豆紋動脈，影響內囊區。常在激動、用力時發病，病情發展快，多有顱高壓，CT立即顯示出血灶。最嚴重的并發癥是腦疝。主要治療是甘露醇脫顱壓及慎重降血壓。主要護理措施是降顱壓、觀察、防再出血。腦血栓形成和腦出血特征比較

項目

腦血栓形成

腦出血好發部位大腦中動脈影響內囊區，表現為“三偏征”。豆紋動脈影響內囊區，表現“三偏征”起病情況常靜態發病，發病過程慢，生命體征平穩。動態發病，發病快，生命體征不平穩。首選CT發病24h內CT正常。CT能立即顯示病變部位、范圍。嚴重并發癥

顱高壓、腦疝主要治療超早期溶栓。脫顱壓、降血壓。護理重點早期康復護理。嚴密監護，防止再出血。蛛網膜下腔出血

蛛網膜下腔出血（SAH）通常為腦底部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網膜下腔所致。概述一、病因與發病機制（一）病因引起SAH的主要原因是腦血管畸形。各種原因導致腦血管壁薄弱顱內血管破裂血液流入蛛網膜下腔凝血機制障礙刺激腦膜增高顱壓（二）發病機制評估病人二、臨床表現★1.一般表現：常在情緒激動、用力時突然劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，在數十分鐘至數小時內發展至最嚴重的程度。2.神經系統表現★：腦膜刺激征陽性，以頸強直最明顯。腦膜刺激征▲頸強直：▲Kernig征(克匿格征）▲Brudzinski征（布魯金斯基征）

3.常見并發癥

（1）再出血：是致命并發癥。表現為病情穩定情況下，突然再次出現急性發作。

（2）腦血管痙攣：是死亡和傷殘的重要原因。遲發性腦血管痙攣發生于出血后4～15天，常有意識障礙、偏癱等。

（3）顱內壓增高。（4）腦積水：輕者嗜睡，重者因腦疝而死亡。三、檢查及診斷（一）檢查1.CT：有高密度出血征象。是確診SAH的首選方法。2.腦脊液檢查：呈均勻血性。是最具有診斷價值和特征性檢查。3.數字減影血管造影：是診斷SAH病因最有意義的輔助檢查。（二）診斷要點發病急驟，突然出現劇烈頭痛、惡心、嘔吐腦脊液檢查呈均勻血性，且壓力增高腦膜刺激征陽性頭顱CT或MRI檢查證實制定計劃四、治療要點

1.防止再出血

★（1）休息：絕對臥床休息4～6周。（2）鎮靜：有劇烈頭痛、煩躁等癥狀，適當選用鎮痛劑、鎮靜劑。（3）用抗纖溶劑：常用氨甲苯酸、6-氨基已酸、酚磺乙胺等。2.防止遲發性腦血管痙攣:常用尼莫地平。3．降低顱內壓:顱內壓較高時，要立即使用甘露醇等脫顱壓藥。4．外科治療：一般在病后24～72h內進行。五、護理診斷/問題

1．疼痛與腦水腫、顱內高壓、血液刺激腦膜或繼發性腦血管痙攣有關。2．潛在并發癥：再出血3．生活自理能力缺陷與絕對臥床有關。4．恐懼與擔心再出血、害怕特殊檢查、害怕手術、擔心預后有關。實施護理六、護理措施★1．防止再出血

★（1）休息絕對臥床4～6周，頭部稍抬高。（2）避免誘因避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動、勞累、大幅度翻身、劇烈運動等誘因，避免頭部過度擺動。（3）環境

保持病房安靜、安全、舒適。2．嚴密監護SAH死亡多在最初幾天，1個月內再出血的危險性最大。觀察神志、瞳孔、生命體征、顱高壓、心律失常、臨床癥狀、體征變化。3．頭痛護理見本章第1節相關內容。4．用藥護理注意觀察療效及不良反應。5．心理護理避免精神高度緊張使病情加重，甚至誘發再出血。6．飲食護理給予易消化飲食，避免辛辣刺激食物，戒煙酒。7．健康指導避免再出血的誘因。女病人患病后1～2年內避免妊娠及分娩。有條件的病人盡早進行手術。效果評價