開展病種質量管理提高醫療服務水平中國醫院協會評價評估部王吉善聯系方式:電子信箱:wangjisha手機:開展病種質量管理提高醫療服務水平衛生部衛醫發（2008）27號《醫院管理評價指南2008版》和衛生部衛醫發（2008）28號《2008年-2010年“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動方案》文件中都將“開展重點病種質量控制”與“急性心肌梗死（AMI）質量控制”等列入重點的工作。

開展病種質量管理提高醫療服務水平二○○九年五月七日衛生部辦公廳關于印發第一批單病種質量控制指標的通知中要求：各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局開展單病種質量控制。文件中指出：單病種質量控制是規范臨床診療行為，加強醫療質量管理，提高醫療服務水平的重要措施。并參照實行中國醫院協會制定的急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，腦梗死，髖、膝關節置換術，冠狀動脈旁路移植術等6個單病種質量控制指標。開展病種質量管理提高醫療服務水平兩個概念重點病種?單病種?開展病種質量管理提高醫療服務水平我國衛生部2002年1月1日起要求全國統一使用ICD－10。最新的國際疾病分類數據庫ICD－10，包括疾病名稱記錄近一萬條。主要包括ICD－10代碼、附加碼、疾病名稱、疾病統計編碼及拼音碼。以MicrosoftExcel格式編緝，可掛接或轉換成其他形式數據庫。開展病種質量管理提高醫療服務水平六個單病種的ICD-10編碼（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（二）心力衰竭（ICD-10I50）（三）肺炎--住院（ICD-10J13-J15，J18）（四）腦梗死（ICD-10I63）（五）髖關節置換術（ICD9-CM-381.51-52）、膝關節置換術（ICD9-CM-381.54）（六）冠狀動脈旁路移植術（ICD9-CM-336.1）開展病種質量管理提高醫療服務水平單病種質量管理的意義單病種的診治過程都不單一能反映環節質量（支持和配合）能規范醫療行為取得最佳療效能反映學科的醫療質量和水平能反映整體醫療質量和水平能排序各醫院之間可比較，能易查找原因提高診治水平開展病種質量管理提高醫療服務水平單病種質量管理標準制定依據開展病種質量管理提高醫療服務水平流行病學依據開展病種質量管理提高醫療服務水平我國心血管疾病流行概況開展病種質量管理提高醫療服務水平

2008年城鄉居民前十位疾病死亡專率及死亡原因構成順位城市農村死亡原因(ICD-10)死亡專率

(1/10萬)構成

(%)死亡原因(ICD-10)死亡專率

(1/10萬)構成

(%)1惡性腫瘤166.9727.12惡性腫瘤156.7325.392心臟病121.0019.65腦血管病134.1621.733腦血管病120.7919.62呼吸系病104.2016.884呼吸系病73.0211.86心臟病87.1014.115損傷及中毒31.265.08損傷及中毒53.028.59開展病種質量管理提高醫療服務水平6內分泌營養和代謝疾病21.093.43消化系病16.332.657消化系病17.602.86內分泌營養和代謝疾病11.051.798泌尿生殖系病6.971.13泌尿生殖系病5.700.929神經系病6.341.03神經系病4.350.7010精神障礙3.690.60精神障礙4.270.69

十種死因合計

92.36十種死因合計

93.46

2008年城鄉居民前十位疾病死亡專率及死亡原因構成順位城市農村死亡原因(ICD-10)死亡專率

(1/10萬)構成

(%)死亡原因(ICD-10)死亡專率

(1/10萬)構成

(%)開展病種質量管理提高醫療服務水平我國最新心臟性猝死流行病學調查結果揭曉

由阜外心血管病醫院心律失常研究中心和衛生部心血管病防治研究中心合作開展的流行病學調查監測時間從2005年7月1日至2006年6月30日。監測總人數共計678718人，總死亡人數為2983例。

研究顯示，SCD發生率平均為41.84例/10萬人，在北京市、廣州市、盂縣和克拉瑪依市，SCD分別占總死亡的13.4%、8.5%、7.7%和8.3%《美國心臟病學會雜志》（JAmCollCardiol2009，54(12):1110）。開展病種質量管理提高醫療服務水平該調查首次得出中國心臟性猝死（SCD）發生率為41.84例/10萬人。若以13億人口推算，我國SCD總人數高達54.4萬例/年，位居全球各國之首。開展病種質量管理提高醫療服務水平年齡調整卒中發病率A高收入國家B低收入國家LancetNeurol2009;8:355–6915開展病種質量管理提高醫療服務水平結論過去40年間全球卒中發病率差別加大，高收入國家卒中發病率減少42％，低或中等收入國家增加100％。從2000年到2008年，中低等收入國家卒中的發生首次超過高收入國家20％。對于中低收入國家控制卒中應該列入政府工作日程了。16LancetNeurol2009;8:355–69開展病種質量管理提高醫療服務水平骨關節炎的流行病學地點 普查人數 骨關節炎 發病率上海 13451 13%汕頭 2040 10.8%北京 2063 38.7% 78.5%(>60歲)開展病種質量管理提高醫療服務水平發病年齡：中年以后多發Felson報告： <70歲 >80歲

膝OA 7.0% 11.2%

放射學 27.4% 43.7%Butter報告：X線診斷率

<44歲 45－59 >60歲

6.2% 21.6% 42.0%開展病種質量管理提高醫療服務水平循證醫學的依據開展病種質量管理提高醫療服務水平①1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthServices》中明確提出：“由于資源終將有限，因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施”，“應用隨機對照試驗證據之所以重要，是因為它比其他任何證據更為可靠。”--《療效與效益，健康服務中的隨想》開展病種質量管理提高醫療服務水平1972年英國流行病學家ArchieCochrane（1909-1988）指出整個醫學界忽視了臨床研究成果的總結和應用，呼吁醫學界應系統地總結和傳播RCT的證據，將其用于指導臨床實踐，提高醫療衛生服務的質量和效率。開展病種質量管理提高醫療服務水平②1979年，進一步提出“應根據特定病種/療法，將所有相關的RCT聯合起來進行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現不斷更新，以便得出更為可靠的結論。”③1987年，Cochrane等根據妊娠與分娩的RCT結果撰寫的系統評價，肯定了糖皮質激素治療有早產傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個真正里程碑，并指出其他專業也應遵循這種方法。開展病種質量管理提高醫療服務水平1989年一項震驚整個醫學界的研究(英國醫生IainChalmers經過10年的努力，1989年完成，在產科使用的226種方法，經臨床試驗證明:)Of226maneuversinobstetrics&childbirth(在產科使用的226種方法中,臨床試驗或系統綜述證明):20%werebeneficial

(有效:療效大于副作用)30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或療效可疑)50%hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏隨機試驗證據) IainChalmersetal. EffectiveCareinPregnancyandChildbirth. Oxford:OxfordUniversityPress,1989開展病種質量管理提高醫療服務水平重要啟示經驗是不可靠的.

醫學干預,不管新舊,都應接受嚴格的科學評估.應停止使用無效的干預措施,預防新的無效措施引入醫學實踐.所有醫學干預都應基于嚴格的研究證據之上.開展病種質量管理提高醫療服務水平1992年，加拿大臨床流行病學家Sackett首次在醫學文獻中提出了循證醫學的概念。

(Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Therationalclinicalexamination.Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA1992;開展病種質量管理提高醫療服務水平循證醫學是有意識地、明確地、審慎地利用現有最好的研究證據制定關于個體病人的診治方案。"...theconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients."(Sackett,1996)什么是循證醫學?(EvidenceBasedMedicine，EBM)

？開展病種質量管理提高醫療服務水平（

1）EBM的方法和原理正在成為發達國家政府衛生部門制定疾病指南的可靠參考依據；已應用：臨床醫療、護理、預防、衛生經濟、衛生決策、醫療質量促進、醫療保險、醫療教育等在內的一切醫療衛生領域。人們開始把它自覺地當作一個科學的方法來使用。開展病種質量管理提高醫療服務水平（2）英國、澳大利亞、美國等發達國家的醫師在實踐EBM中，產生了Evidence-BasedSurgery、Evidence-BasedInternalMedicine、Evidence-BasedGynecology&Obstetrics、Evidence-BasedPediatrics、Evidence-BasedNursing；開展病種質量管理提高醫療服務水平循證醫學建議的分類第Ⅰ類：循證醫學證據和/或大多數人同意所作的診斷/治療是有益的、有幫助的且有效的；第Ⅱ類：對于治療的作用和/或功效有相反的循證醫學證據和/或分歧；

Ⅱa類：大量循證醫學證據/觀點認為治療有效；

Ⅱb類：循證醫學證據/觀點很少能證實治療有效；第Ⅲ類：循證醫學證據或大多數觀點認為治療無效且在有些情況下是有害的*ESC不推薦使用第Ⅲ類開展病種質量管理提高醫療服務水平循證醫學證據的分級A級：從大量隨機臨床試驗或其后的分析中得出的數據B級：從一個單獨的隨機臨床試驗或大的非隨機研究中得出的數據C級：專家得出的一致意見和/或小的研究得出的結論；回歸性研究開展病種質量管理提高醫療服務水平單病種質量理論與實踐依據美國CMS中心項目;美國國家醫院質量激勵示范項目美國心臟病學會(ACC);美國心臟學會(AHA);美國聯合評審委員會(JCAHO);歐洲心臟病學會(ESC)急性心肌梗死診斷和治療指南(中華醫學會)中國腦血管疾病防治指南(衛生部2007)中華醫學會各專業委員會的規范衛生部各種技術規范開展病種質量管理提高醫療服務水平各國專業組織關于CAP指南ATS/IDSA（美國）:CAPguidelines2007InfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)andtheAmericanThoracicSociety(ATS)Primarilyforusebyemergencymedicinephysicians,hospitalists,andprimarycarepractitionersERS/ESCMID（歐洲）:LRTIguidelines2005JRS（日本）:CAPguidelines2005中國：呼吸病分會CAP指南2006

開展病種質量管理提高醫療服務水平開展單病種質量控制的國際背景開展病種質量管理提高醫療服務水平單病種管理研究起源于80年代初，美國耶魯大學衛生保健中心十年的研究于1976年完成了著名的疾病診斷相關分類法（DRGs），主要應用目的是對醫院進行“合理”的費用償付進行管理，是一種住院病人病例的醫療費用償付標準體系，將醫療費用管理成為醫療質量管理的核心內容。開展病種質量管理提高醫療服務水平自上個世紀80年代至今，經過近30余年的大量醫院管理實證研究顯示，如果對病種管理僅僅是為了控制醫療費用，而忽略醫生和醫院的利益，就可能降低醫療質量，因為大多數醫生和醫院的經濟收入都沒有與其提供的醫療服務質量相掛鉤，這樣也就形成一個無經濟激勵機制的“質量”管理體系。這種以“醫療費用管理成為醫療質量管理的核心內容”的管理體系，實際上阻礙了醫療服務質量的提高。開展病種質量管理提高醫療服務水平美國政府及行業評審部門一方面加強對醫院管理體系的監控和評審內容，同時也推出用經濟激勵方法促進醫療質量提高。2003年美國開始進行的醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）的首項醫院質量激勵（HQID）示范工程。開展病種質量管理提高醫療服務水平它確定了國家普遍認可的臨床醫療程序和評價方法，這些標準化的程序和評價方法是經循證醫學證明與提高醫療質量有關。涉及的病種：急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、膝與髖關節置換術、冠狀動脈搭橋術等疾病。據2006年CMS的總結報告證明，從數據中可以確認經濟激勵措施已經有效地促進了醫院服務質量提高了11%開展病種質量管理提高醫療服務水平2006

年CMS報告實施二年的結果開展病種質量管理提高醫療服務水平2006

年CMS報告實施二年的結果開展病種質量管理提高醫療服務水平2006

年CMS報告實施二年的結果開展病種質量管理提高醫療服務水平2006

年CMS報告實施二年的結果開展病種質量管理提高醫療服務水平單病種質量包絡分析單病種數據包絡分析前面提到不同的病種平均住院日相差較大，故采用2000－2007年各醫院8種疾病的加權平均住院日統計分析。可看出八各病種的平均住院日都在下降。但由于地區差異、管理方式、技術條件等不同。經單病種數據包絡分析各醫院結果不同。以每年各醫院的對應疾病的存活率（1-死亡人數/病人數）作為輸出，以病人平均費用（住院費+藥費）以及平均住院日為輸入。詳細的分析結果如下。開展病種質量管理提高醫療服務水平剖宮產急性腦出血急性心梗子宮肌瘤急性單純性闌尾炎甲狀腺瘤胃大部分切除急性肺炎十六家醫院八個單病種分析開展病種質量管理提高醫療服務水平絕大多數醫院（ADEFGHIJKLMP）的平均住院日呈顯著下降趨勢。2000－2007年各醫院8種疾病的加權平均住院日統計分析開展病種質量管理提高醫療服務水平各醫院急性腦出血綜合分析以平均住院日、費用為輸入，以存活率為輸出，我們對所有8種疾病8年的數據進行了DEA分析。在此，以急性腦出血為例。開展病種質量管理提高醫療服務水平2000年2007年開展病種質量管理提高醫療服務水平2000年2007年開展病種質量管理提高醫療服務水平急性腦出血效率從2000年到2007年的得分走向圖開展病種質量管理提高醫療服務水平2000與2007年各醫院急性腦出血平均住院日、費用與死亡率變化2000年平均住院日、費用與死亡率分布較分散；2007年分布集中開展病種質量管理提高醫療服務水平各醫院急性腦出血綜合分析最佳的治療是在盡可能保證最低的死亡率的前提下，住院天數和費用盡可能的低。各醫院在這三個參數的空間中從2000年到2007年的位置如下列圖所示，越靠近矩形下面居中的角的醫院越優秀，越靠近其對角的醫院越有差距。顯然，I醫院綜合表現最出色，其死亡率最低，雖然2000年-2003年其平均住院天數比較大，但其平均住院天數逐年下降，到2007年，其死亡率、平均住院日以及費用在所有醫院中均達到最優。另外，表現比較好的醫院有AC，值的一提的是AI醫院的急性腦出血病人例數也比較高。開展病種質量管理提高醫療服務水平2006年在衛生部醫政司的指導和支持下，深入學習國際上質量管理先進理念與方法，開始嘗試我國單病種質量管理評價的新模式，旨在通過選擇代表醫院醫療核心質量管理和監控的部分病種進行評價，促進醫院從醫療管理體系中進行系統的持續改進。為此選擇危害大的常見病、多發病的病種，“急性心肌梗死、社區獲得性肺炎、髖與膝關節置換”等過程質量評價標準等內容，取得大量的質量信息。開展病種質量管理提高醫療服務水平

2007年在上年度單病種質量指標基礎上，再次邀請專家討論進行修訂與完善，以權威的指南（包含以循證醫學的結論）為依據，擬定了四個病種“急性心肌梗塞、心力衰竭、社區獲得性肺炎、缺血性卒中/腦梗塞”、二項手術“髖與膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術”的過程質量為主的評價指標進行再試評，初步展現了各醫院在同一層次上橫向比較結果。是將結構質量、過程質量、結果質量三者連貫進行的評價模式，將醫療過程中的質量評價放在首位，用以證據為基礎的臨床業績評價。通過醫院自查自評與行業復核評價：開展病種質量管理提高醫療服務水平衛生部衛醫發（2008）27號《醫院管理評價指南2008版》和衛生部衛醫發（2008）28號《2008年-2010年“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動方案》文件中都將“開展重點病種質量控制”與“急性心肌梗死（AMI）質量控制”等列入重點的工作。開展病種質量管理提高醫療服務水平六個單病種醫療質量評價核心指標開展病種質量管理提高醫療服務水平55醫療質量評價核心指標體現核心質量保障措施到位腦卒中冠狀動脈旁路移植術髖/膝關節置換術社區獲得性肺炎急性心肌梗死心力衰竭結果質量結構質量過程質量開展病種質量管理提高醫療服務水平北京地區十三所三甲醫院已開通《單病種質量評價系統》初步實現網上直報下一步將在醫院內安裝本系統建立醫院自身的數據庫報告系統開展病種質量管理提高醫療服務水平開展病種質量管理提高醫療服務水平舉例：急性心肌梗死（一）到達醫院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷)。(I類A級)（二）實施左心室功能評價。(I類B級)（三）再灌注治療（僅適用于STEMI）(I類A級)

。1.到院30分鐘內實施溶栓治療；2.到院90分鐘內實施PCI治療；3.需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉院。(I類B級)（四）到達醫院后即刻使用β阻滯劑（無禁忌癥者）。(I類A級)

（五）住院期間使用阿司匹林、β-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）。(I類A級)

（六）出院時繼續使用阿司匹林、β-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）。(I類A級)

（七）為患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。(I類A級)

（八）平均住院日/住院費用。開展病種質量管理提高醫療服務水平2023/3/31質量與安全管理會59急性心肌梗死之評價流程AMlSTEMl10’30’90’60’0’ECGAsp溶栓轉院PCI急診CCU指癥：1A、1B指癥：1A、1B有PCI指癥無資質有資質β阻滯劑再灌注成功一級醫院二級醫院三級醫院舉例健康指導與教育開展病種質量管理提高醫療服務水平2023/3/31質量與安全管理會60

心力衰竭質量控制指標（一）實施左心室功能評價。(I類C級)

（二）到達醫院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有適應證，無禁忌癥者）(I類A級)

。（三）到達醫院后即刻使用血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。(I類A級)

（四）到達醫院后使用β-受體阻滯劑（有適應證，無禁忌癥者）。(I類A級)

（五）重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑。(I類B級)

（六）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應癥，無禁忌癥者）有明示。(I類B級)

（七）出院時繼續使用利尿劑、ACEI/ARBs、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應癥，無禁忌癥者）有明示。(I類A級)

（八）非藥物治療臨床應用符合適應癥。(I類A級)

（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數與住院費用。開展病種質量管理提高醫療服務水平舉例：缺血性卒中/腦梗死（一）卒中接診流程。1.按照卒中接診流程；2.神經功能缺損NIHSS評估；3.45分鐘內完成頭顱CT、血常規、急診生化、凝血功能檢查。（二）房顫患者的抗凝治療。(I類A級)

（三）組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應用的評估。(腦卒中三小時內,I類A級)

(三小時后為I類B級)

（四）入院48小時內阿司匹林或氯吡格雷治療。（五）評價血脂水平。（六）評價吞咽困難。（七）預防深靜脈血栓（DVT）。（八）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。（九）為患者提供：卒中的健康教育。（十）住院24小時內接受血管功能評價。（十一）平均住院日/住院費用。開展病種質量管理提高醫療服務水平舉例：住院病人社區獲得性肺炎（一）判斷是否符合入院標準。(I類B級)(II類C級)

（二）氧合評估。(I類C級)

（三）病原學診斷。(I類B級)

1.住院24小時以內，采集血、痰培養；2.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養。（四）抗菌藥物時機。(II類C級)

1.入院8小時內接受抗菌藥物治療；2.入院4小時內接受抗菌藥物治療；3.入院6小時內接受抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3.目標抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療72小時后無效者，重復病原學檢查。（七）抗菌藥物療程（平均天數）。（八）為患者提供：戒煙咨詢/健康輔導。（九）符合出院標準及時出院。（十）平均住院日/住院費用。開展病種質量管理提高醫療服務水平舉例：冠狀動脈旁路移植術（一）到達醫院后即刻使用阿司匹林與內科再灌注治療。（二）CABG手術適應癥與急癥手術指征。（三）使用乳房內動脈。（四）預防性抗菌藥物應用時機。（五）術后活動性出血或血腫再手術。（六）手術后并發癥治療。（七）為患者提供冠狀動脈旁路移植術(CABG)的健康教育。（八）切口愈合：Ⅰ/甲。（九）住院21天內出院。（十）平均住院日/住院費用。開展病種質量管理提高醫療服務水平舉例：髖膝關節置換術（一）實施手術前功能評估（屬二次、或翻修、或高難復雜全髖）。（二）預防抗菌藥應用時機。（三）預防術后深靜脈血栓形成。（四）手術輸血量大于400ml。（五）術后康復治療。（六）內科原有疾病治療。（七）手術后出現并發癥（深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂）。（八）為患者提供：髖與膝關節置換術的健康教育。（九）切口愈合：Ⅰ/甲。（十）住院21天內出院。（十一）平均住院日/住院費用。開展病種質量管理提高醫療服務水平