第醫(yī)療保險結算制度

醫(yī)療保險結算制度1

（一）門診的費用結算

1、門診醫(yī)療費用結算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構結算或直接支付現(xiàn)金結算。

2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結算系統(tǒng)上傳到社保結算中心，根據(jù)返回的信息結算。

（二）住院的.費用結算

1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。

2、被保險人出院時，應根據(jù)《試行辦法》及有關規(guī)定，通過大醫(yī)保結算系統(tǒng)，將相關的結算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構結算。

3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經(jīng)辦機構審核。

4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。醫(yī)療保險結算制度2

銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)

第一章總則

第一條

為了保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，進一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，全面實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國務院《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)[2007]20號)、《自治區(qū)人民政府關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的實施意見》(寧政發(fā)[2007]133號)和《銀川市人民政府關于印發(fā)銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點方案的通知》(銀政發(fā)[2007]91號)，結合我市實際，制定本辦法。

第二條

本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險適用本辦法。

第三條

市、縣(市)勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)的行政主管部門，負責居民醫(yī)保的組織實施和管理。市、縣(市)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構)具體承辦居民醫(yī)保的資料審定、費用征繳、基金管理、醫(yī)療費用審核和支付等經(jīng)辦管理工作。

縣(市)區(qū)街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障事務所(站)(以下簡稱社區(qū)勞動保障工作機構)按照本辦法規(guī)定，具體承辦居民醫(yī)保的入戶調查、申報登記、材料審核、信息錄入和醫(yī)療保險證(卡)發(fā)放等工作。

市、縣(市)區(qū)財政、衛(wèi)生、民政、教育、公安、食品藥品監(jiān)督和物價等有關部門應當在各自職責范圍內(nèi)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的相關工作。

第四條

全市居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一支付水平、統(tǒng)一業(yè)務流程。

第五條

居民醫(yī)保實行屬地管理，統(tǒng)籌層次暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次確定，條件成熟后過渡到全市統(tǒng)籌。

第六條

按照財政補助分級承擔機制，居民醫(yī)保財政補助資金由市、縣(市)財政列入預算。

第七條

居民參加基本醫(yī)療保險的同時可自愿參加居民大額醫(yī)療費用補助。

第二章參保對象和參保條件

第八條

具有本市城鎮(zhèn)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的所有非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，包括女50周歲、男60周歲以上過去無穩(wěn)定工作單位的城鎮(zhèn)居民，出生40天以后的嬰幼兒、少年兒童、城鎮(zhèn)中小學階段的學生(含職業(yè)高中、中專、技校學生)，城鎮(zhèn)低保對象、喪失勞動能力的殘疾人員及其他城鎮(zhèn)居民，可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

第九條

外來投資、務工人員在本市城鎮(zhèn)中小學(含職業(yè)高中、中專、技校)上學的非本市城鎮(zhèn)戶籍的子女，沒有在原籍參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可按本辦法參加居民醫(yī)保。

第十條

已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民，可以繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也可以按本辦法參加居民醫(yī)保。

參加居民醫(yī)保的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第十一條

城鎮(zhèn)居民按本辦法參加醫(yī)療保險，不計參保繳費年限，繳費當期享受相應的醫(yī)療保險待遇。參加居民醫(yī)保與參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的時間，互不視同參保繳費年限。

第三章醫(yī)療保險基金籌集和繳費標準

第十二條

居民醫(yī)保基金由以下內(nèi)容構成：

(一)參保居民個人和家庭繳納的醫(yī)療保險費;

(二)各級政府的補助資金;

(三)社會捐助的資金;

(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的利息;

(五)依法納入的其他資金。

第十三條

成年人與未成年人及在校學生實行分別費率。居民醫(yī)保以家庭繳費為主，政府給予適當補助，有條件的用人單位可以對職工家屬參保的個人繳費部分予以補助。

第十四條

居民醫(yī)保個人繳費及政府補助標準：

(一)低保、重度殘疾學生及兒童每人每年籌集資金80元，其中，政府補助74元，個人繳納6元。政府補助中，中央財政25元，自治區(qū)財政15元，市、縣(市)財政34元;

(二)18周歲以下其他未成年人及在校學生每人每年籌集資金80元，其中，政府補助40元，個人繳納40元。政府補助中，中央財政20元，自治區(qū)財政10元，市、縣(市)財政10元;

(三)低保、喪失勞動能力的殘疾成年人及女50周歲、男60周歲以上低收入老年人每人每年籌集資金200元，其中，政府補助136元，個人繳納64元。政府補助中，中央財政50元，自治區(qū)財政25元，市、縣(市)財政61元;

(四)18周歲及以上其他成年人每人每年籌集資金200元，其中，政府補助40元，個人繳納160元。政府補助中，中央財政20元，自治區(qū)財政10元，市、縣(市)財政10元。

第十五條

居民醫(yī)保個人繳費和市、縣(市)財政補助標準需調整時，由市勞動保障行政部門會同有關部門提出具體方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第十六條

城鎮(zhèn)居民家庭成員凡符合參保條件的，應當以家庭為單位，一次全部參加。

居民醫(yī)保費應按年一次繳納。

第四章參保登記和繳費

第十七條

參加居民醫(yī)保按照下列程序辦理：

(一)城鎮(zhèn)居民辦理參保登記時，家庭應填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險家庭成員登記表》，個人應填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申請登記表》;

(二)每年4月1日至5月31日和10月1日至11月30日為集中辦理參保登記期限，6月和12月為集中繳費期限。在規(guī)定的期限內(nèi)未辦理參保登記和繳費的，當年不再補辦參保登記和補繳費手續(xù);

(三)符合參保條件的居民持戶口本、身份證、學生證明、殘疾有效證件、享受低保的有效證件等有關材料，在前項規(guī)定期限內(nèi)到居住所在地社區(qū)勞動保障工作機構辦理參保登記手續(xù)，社區(qū)勞動保障工作機構將居民參保的基本信息錄入計算機管理系統(tǒng);

(四)社區(qū)勞動保障工作機構將參保登記人員的基本信息，用書面和電子兩種形式分類造冊，并附各類參保人員匯總表、相關證明材料，分別于5月31日和11月30日前報醫(yī)保經(jīng)辦機構審核。醫(yī)保經(jīng)辦機構收到相關資料后，應當在10日內(nèi)審核完畢，并將審核結果發(fā)送社區(qū)勞動保障工作機構。對不符合參保條件的，應當書面向社區(qū)勞動保障工作機構說明原因。

第十八條

社區(qū)勞動保障工作機構根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核的結果，為參保登記的居民出具繳費手續(xù)，參保居民到國有商業(yè)銀行按時足額繳納醫(yī)療保險費。

第十九條

社區(qū)勞動保障工作機構負責向參保居民發(fā)放醫(yī)保卡(證)。

第二十條

財政部門應依據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核確認的參保人數(shù)和政府應承擔的補助資金，分別于每年6月1日和12月1日前將補助資金足額劃入醫(yī)保經(jīng)辦機構居民醫(yī)保基金收入專戶，再由醫(yī)保經(jīng)辦機構繳入社會保障基金財政專戶。

第五章家庭普通門診帳戶

第二十一條

家庭普通門診帳戶按未成年人及在校學生每人每年20元、成年人每人每年60元的標準設立。

第二十二條

家庭普通門診帳戶資金用于支付參保居民在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構普通門診就醫(yī)的醫(yī)療費用。

第二十三條

家庭普通門診帳戶資金及利息歸參保居民家庭所有，利息計入家庭普通門診帳戶。

第二十四條

參保家庭一次全部注銷停止基本醫(yī)療保險繳費的，家庭普通門診帳戶資金余額發(fā)給其家庭。

第六章就醫(yī)管理

第二十五條

參保居民應選擇并簽約一家定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為首診定點醫(yī)療機構，需轉診的由首診定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉診到定點協(xié)議醫(yī)院;病情平穩(wěn)需恢復治療的，由定點協(xié)議醫(yī)院轉回首診定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構治療。

第二十六條

定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構應與參保居民按照年度自愿簽定服務協(xié)議，為簽約的參保居民提供基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務。勞動保障行政部門應當會同衛(wèi)生、財政等部門制定社區(qū)衛(wèi)生服務機構對參保居民提供基本醫(yī)療的考核補償機制，具體辦法由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政部門另行制定。

第二十七條

參保人員在服務協(xié)議期內(nèi)對所選擇的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的醫(yī)療保險服務不滿意，有權解除協(xié)議，并另行選擇定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構簽約，但應提前一個月向原協(xié)議社區(qū)衛(wèi)生服務機構提出申請。

第二十八條

參保居民就醫(yī)時，須攜帶統(tǒng)一發(fā)放的醫(yī)保卡(證)等規(guī)定的憑證。

第二十九條

定點醫(yī)療機構為參保居民提供醫(yī)療服務時必須認真查對人、證和醫(yī)保卡，嚴格執(zhí)行首診負責制和醫(yī)療保險政策的各項規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。

第三十條

參保居民急診、急救需要住院的，可就近選擇任何一家醫(yī)療機構診治。

第三十一條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準，按照自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“三項目錄”、藥品“三統(tǒng)一”等相關規(guī)定執(zhí)行。

第七章醫(yī)療保險待遇

第三十二條

參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準以下的，由個人支付，起付標準以上最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和參保居民個人按比例承擔。

參保居民住院起付標準按照不同級別的定點醫(yī)療機構劃分：社區(qū)衛(wèi)生服務機構300元;一級醫(yī)院500元;二級醫(yī)院600元;三級醫(yī)院700元。一個醫(yī)保年度內(nèi)住院兩次以上的參保居民，個人自付的起付標準費用降低20%.

第三十三條

參保居民經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務機構雙向轉診的，只按首次住院醫(yī)療機構的起付標準支付一次起付標準費用;除急診、急救外，參保居民未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉診轉院，直接到一、二、三級定點醫(yī)院住院的，住院起付標準按第三十二條第二款的規(guī)定相應提高10%。

第三十四條

參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院或經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉診住院醫(yī)療，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準以上最高支付限額以下的，統(tǒng)籌基金和參保居民按照以下比例承擔費用：

(一)定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構，統(tǒng)籌基金支付55%，個人承擔45%;

(二)一級定點醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付50%，個人承擔50%;

(三)二級定點醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付45%，個人承擔55%;

(四)三級定點醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付30%，個人承擔70%.

除急診、急救外，參保居民未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉診轉院，直接到一、二、三級定點醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金支付比例按前款標準降低五個百分點。

第三十五條

每年1月1日至12月31日為一個醫(yī)療保險年度。在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，居民住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為12000元。超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，可通過大額醫(yī)療費用補助等途徑解決，具體辦法由市勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。

第三十六條

參保居民因急診、急救在參保地非城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院，或經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審批轉往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機構住院及在統(tǒng)籌地區(qū)以外突發(fā)疾病住院治療的，統(tǒng)籌基金按在本市三級定點醫(yī)院就醫(yī)的標準支付費用。

除急診、急救外，在本市非定點醫(yī)療機構住院，或未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審批即轉往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十七條

參保居民經(jīng)門診急診、急救后住院的，符合規(guī)定的'急診、急救費用可并入住院費用。

第三十八條

跨年度住院的，定點醫(yī)療機構應在12月31日為住院的參保居民辦理住院費中途結算手續(xù)，次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標準的，次年不再負擔起付標準費用;未超過起付標準的，上年醫(yī)療費用計入次年累計計算。

第三十九條

居民參保后，醫(yī)療保險待遇從繳費的次月起享受。參保居民未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，從中斷繳費當月起停止醫(yī)療保險待遇。

第四十條

居民參保后中斷繳費又重新參保的，醫(yī)療保險生效時間相應推遲6個月，其間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。

第四十一條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施后，因個人原因，有下列情形之一的，政府補助部分予以減少。

(一)符合參保條件，在2010年及其以后參保的;

(二)2010年及其以后出生的嬰兒在出生兩年后參保的。

具體辦法由市勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。

第四十二條

居民醫(yī)保起付標準、統(tǒng)籌基金支付比例及最高支付限額需調整時，由市勞動保障行政部門會同有關部門提出具體方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第四十三條

有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：

(一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;

(二)自殺、自殘的(精神病除外);

(三)因斗毆、酗酒、吸(戒)毒、整容、整形等所致傷病的;

(四)因違法犯罪所致傷病的;

(五)因交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害等所致傷病的;

(六)因工傷、生育的;

(七)按有關規(guī)定不予支付的其他情形。

第八章費用結算

第四十四條

參保居民醫(yī)療費用結算手續(xù)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定簡化辦理。

第四十五條

參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)以外突發(fā)疾病住院治療的，應在入院后15日內(nèi)向參保地社區(qū)勞動保障工作機構報告情況，出院后持住院費收據(jù)、出院小結或出院證、病歷復印件、長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑復印件、醫(yī)療費用明細清單等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷醫(yī)療費用。

第四十六條

參保居民確需轉往區(qū)外醫(yī)療機構住院治療的，暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診轉院的規(guī)定辦理手續(xù)。發(fā)生的住院醫(yī)療費用按本辦法第四十五條規(guī)定程序審核報銷。

第四十七條

參保居民因急診搶救留觀72小時內(nèi)死亡所發(fā)生的醫(yī)療費用，視同一次住院醫(yī)療費用。參保居民親屬應持原始醫(yī)療費收據(jù)、死亡證、病歷復印件、醫(yī)療費用明細清單等到醫(yī)保經(jīng)辦機構審核報銷。報銷標準按本辦法第三十四條第一款規(guī)定的在三級定點醫(yī)療機構就醫(yī)的標準執(zhí)行。

第四十八條

參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，個人應負擔的部分，由個人用現(xiàn)金支付;統(tǒng)籌基金應支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算。

第四十九條

醫(yī)保經(jīng)辦機構應按月與定點醫(yī)療機構結算住院醫(yī)療費用。結算的醫(yī)療費用為上月住院醫(yī)療費用的90%，預留10%的質量保證金，質量保證金根據(jù)年度考核結果返還。

第五十條

醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算住院醫(yī)療費用，應按照“總量控制，多種結算方式并用”的原則，采取按總額付費、病種付費、項目付費、定額付費等不同的結算方式進行結算，在保證醫(yī)療服務質量的前提下，合理控制醫(yī)療保險費用增長、遏制浪費。

第九章醫(yī)療保險服務管理

第五十一條

居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構管理。定點醫(yī)療機構的范圍和類別由市勞動保障行政部門負責確定，并向社會公布。

第五十二條

醫(yī)保經(jīng)辦機構應與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。協(xié)議雙方應認真履行協(xié)議，違反服務協(xié)議規(guī)定的，承擔相應的違約責任。

第五十三條

定點醫(yī)療機構應當建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保各項政策規(guī)定和醫(yī)療保險服務協(xié)議，配備專(兼)職管理人員，做好居民醫(yī)保的內(nèi)部管理和服務工作。

第五十四條

勞動保障行政部門及醫(yī)保經(jīng)辦機構負責監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構執(zhí)行居民醫(yī)保政策的情況，并根據(jù)需要審驗定點醫(yī)療機構的處方、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等材料，定點醫(yī)療機構應當積極配合。不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。

第五十五條

勞動保障行政部門應當設立并公布監(jiān)督舉報電話。發(fā)現(xiàn)違反居民醫(yī)保有關規(guī)定的，應向勞動保障行政部門舉報。

第五十六條

建立定點醫(yī)療機構監(jiān)督考核制度。勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等行政主管部門，對定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策和定點服務協(xié)議情況進行考核，根據(jù)考核結果給予獎勵或處罰。醫(yī)療保險服務質量監(jiān)督考核辦法由市勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。

第十章監(jiān)督管理

第五十七條

居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶，單獨設立帳戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何部門、單位或個人不得擠占、截留和挪用，不得用于平衡財政預算。

第五十八條

財政、勞動保障部門對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況進行嚴密監(jiān)控和預測分析，在基金結余率低于10%時，及時研究提出平衡收支的對策和措施。

第五十九條

醫(yī)保經(jīng)辦機構應加大醫(yī)療保險費征繳和稽核工作力度，確保基金按時足額收繳到位。

第六十條

勞動保障和財政部門應加強基金支出管理，醫(yī)保經(jīng)辦機構應嚴格按照醫(yī)療保