咯血的鑒別和處理第1頁/共25頁第2頁/共25頁第3頁/共25頁定義咯血（Hemoptysis）指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出血液。第4頁/共25頁咯血機制1、血管壁通透性增加2、血管壁侵蝕、破裂3、病變引起血管瘤破裂4、肺血管內(nèi)壓力增加5、止、凝血機制障礙6、機械損傷第5頁/共25頁病因咯血的來源可能可能是肺循環(huán)或支氣管循環(huán)，通常來自支氣管循環(huán)，可產(chǎn)生于毛細血管、小血管（通常為動脈）或大血管。第6頁/共25頁病因（1）支氣管肺疾病：以急性或慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴張、原發(fā)性肺癌、肺炎、肺膿腫、肺梗塞最為多見；另外尚有真菌病、肺囊腫、肺吸蟲病、良性支氣管瘤、支氣管內(nèi)結(jié)石、惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移、支氣管內(nèi)特異性潰瘍、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥、Goodpasture’ssyndrom。第7頁/共25頁病因（2）心血管疾?。憾獍戟M窄、左心衰竭、原發(fā)性肺動脈高壓、肺動靜脈瘺、心房粘液瘤、纖維性縱膈炎伴肺靜脈阻塞、主動脈瘤潰破入肺實質(zhì)。第8頁/共25頁病因（3）其它：血液?。ㄑ“鍦p少癥、白血病、血友?。?；DIC；急性傳染?。ǚ纬鲅豌^體病、流行性出血熱）；子宮內(nèi)膜異位癥；結(jié)締組織病（結(jié)節(jié)性多動脈炎）；藥物治療者（肝素、尿激酶、鏈激酶等）；外傷（刺傷、挫傷、肋骨骨折、槍彈傷、醫(yī)療操作）。第9頁/共25頁病因（4）特發(fā)性咯血：10%~20%的咯血者，經(jīng)X線、造影、痰等檢查未發(fā)現(xiàn)咯血的原發(fā)疾病?？啥啻伟l(fā)作，經(jīng)長期隨訪也無肯定病灶發(fā)現(xiàn)，可能與非特異性支氣管炎癥有關(guān)。第10頁/共25頁診斷和鑒別診斷咯血，特別是反復或大量咯血，是一種令人恐懼而可能造成死亡的現(xiàn)象，需要迅速確定出血的原因、數(shù)量和準確的部位。第11頁/共25頁診斷和鑒別診斷診斷：病史+臨床表現(xiàn)+實驗室檢查1、伴發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、鉤體病、流行性出血熱、肺癌；2、伴胸痛：大葉性肺炎、肺梗塞、肺癌；3、伴嗆咳：肺癌、支原體肺炎；4、黃疸：鉤體病、大葉性肺炎、肺梗塞；5、伴皮膚粘膜出血：鉤體病、流出、血液病、結(jié)締組織病；第12頁/共25頁診斷和鑒別診斷鑒別診斷的要點：判斷是否為真正的咯血；明確出血原因及部位；注意咯血量及有無大咯血的傾向；如為大咯血，是否需要栓塞及外科治療；病人凝血機制有無異常；有無其他并發(fā)癥的存在；第13頁/共25頁診斷和鑒別診斷鑒別診斷：咯血必須與嘔血及由鼻腔、口腔或鼻咽部出血相鑒別。第14頁/共25頁診斷和鑒別診斷口腔、咽部出血易觀察到局部出血灶，鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶，診斷較易。鼻腔后部出血量較多，可誤診為咯血；用鼻咽鏡檢查可見血液從后鼻孔沿咽壁往下流，即可確診。第15頁/共25頁病例例1男性，42歲；心內(nèi)科；急性下壁心梗；急性壞死性胰腺炎；咯血，鮮紅色；例2男性，65歲；胸外科；咯血，鮮紅色；白天胃管引流液1400ml，咖啡色；鼻腔已填塞；第16頁/共25頁病例例3男性，43歲；呼吸科；有肺結(jié)核及肝硬化病史；（胸片示兩上肺陳舊性病灶）；咯血，鮮紅色；2天前曾經(jīng)有咯血后休克史；例4女性，44歲；呼吸科；咳嗽2周，咯血3天。（最近一天量達100毫升）；2周前進食（吃魚）時嗆咳，并咳出魚刺一枚；行纖支鏡檢查；第17頁/共25頁第18頁/共25頁治療目的和措施1、 防止大咯血造成窒息：（有報道單純因窒息死亡者占42.9%。無論咯血量多少均可發(fā)生窒息，病人情緒高度緊張或年老體弱或肺功能低下者危險性增加，甚至幾口血也會引起窒息。）咳嗽是最有效的辦法，鼓勵病人咳嗽；體位引流；出血量較多時，頭低腳高位；出現(xiàn)肺不張或進行性局限性肺氣腫時，纖支鏡檢查并清除血塊；吸引器，氣管插管準備在床邊。第19頁/共25頁治療目的和措施2.防止失血過多，止血治療：（單純因出血性休克死亡者占35.7%?？┭钪匾闹滤涝蚴浅鲅乃俣龋?8小時內(nèi)咯血600ml以上，病死率為37%；16小時>600ml者，病死率為75%。）肺內(nèi)出血常自發(fā)停止；藥物：

一般止血藥：垂體后葉素/止血芳酸/止血敏/立止血/安絡(luò)血/維生素K3；

血管擴張藥：阿托品/654-2/普魯卡因/心痛定/硝酸甘油/氯丙嗪；魚精蛋白；西米替丁；第20頁/共25頁治療目的和措施

激素療法；輸血：大血管出血時應(yīng)早期輸血，不要害怕會引起重新出血或出血加重；手術(shù)：經(jīng)支氣管或肋間動脈行導管插入術(shù)以明膠海綿栓塞；肺切除或結(jié)扎出血的血管。第21頁/共25頁治療目的和措施3.防止結(jié)核播散和感染擴散：如疑肺結(jié)核是出血的原因，應(yīng)即開始至少兩種有效藥物的治療；如有細菌或真菌感染，則選用抗生素或抗真菌藥物。第22頁/共25頁治療目的和措施4. 解除病人的恐懼和焦慮：對于醫(yī)護人員，特別是對于病人來說，最難辦到。應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜劑和安定藥，絕對必要時可給予氯丙嗪（10—25mg，q6-8h）或氯