歐陽陽理創編

時間：2021.03.05

創作：歐陽理中華醫學會外科學分會血管外科學組第二屆中國靜脈論壇會議期間，由中華外科學分會血管外科學組責成安貞醫院吳慶華教授負責制定我國的“DVT治指南，后與第三屆靜脈論壇輪值主席董國祥共同承擔本指南的制定，由吳慶華和羅小云執筆。本草案的制定歷時兩年余，經多次專家會議討論修改。2006年在三亞的第三屆靜脈論壇工作會議上形成初稿，后經2005月26日和20076日北京醫學會血管外科專業委員會會議以及2007年日第三屆中國靜脈論壇預備會議等反復認真研究修改，9月在北京舉行的第三屆中國靜脈論壇的會議上全體通過。當然仍有不盡完美之處，也存在一定的意見分歧，留待以后不斷修改，完善。我國血管外科著名專家(按姓氏拼音字母順序排列)翠菊、陳忠、陳學明、董宗俊、董國祥、段志泉、符偉國、管珩、郭偉、谷涌泉、顧福歐陽陽理創編

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杭、景在平、蔣米爾、姜維良、李大軍、李俊海、李建新、李曉強、栗力、劉昌偉、劉鵬、劉長建、劉增慶、羅小云、馬杰、潘松齡、錢水賢、時德、沈來根、王嘉桔、汪忠鎬、王玉琦、王深明、吳慶華、吳丹明、辛世杰、苑超、余波、張柏根、張建、張福先、張紀蔚、張強、張靜菊、趙春起等先后參加本指南的制定。深靜脈血栓形成(deepthrombosisDVT)血液在深靜脈內不正常凝結引起的病癥，多發生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞(embolismPE)合稱為靜脈血栓栓塞癥(throboembolismVTE)是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT綜合征，嚴重者可導致死亡和顯著影響生活質量。國內臨床對于DVT診斷和治療缺乏統一認識，療效差異較大。為提高我國對DVT診治和預防水平，我們制訂了DVT治指南。一、

流行病學和危險因素目前國內還缺乏關于DVT病率的準確統計資料。DVT主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態。其危險因素包括原發性因素(表和繼發性因素(。DVT見于大手術或創傷后、長期臥床、肢體制動、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。歐陽陽理創編

歐陽陽理創編表DVT的原發危險因素原發性因素

抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調節蛋白(thrombomodulin)高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體纖溶酶原激活物抑制劑過多凝血酶原20210A基因變異

蛋白c缺乏V子突變(活化蛋白c抵抗)纖溶酶原缺乏異常纖溶酶原血癥蛋白s缺乏Ⅻ因子缺乏表DVT的繼發危險因素繼發性因素損傷／骨折腦卒中高齡中心靜脈插管下肢靜脈功能不全吸煙妊娠／產后Crohn病腎病綜合征

血小板異常手術制動惡性腫瘤化療肥胖心功能衰竭長途旅行口服避孕藥狼瘡抗凝物血液高凝（紅細胞增多癥，Waldenstrom球蛋人工材料白血癥）二、DWIF的臨床表現1癥狀：患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉。偶有發熱、心率加快。2體征：血栓遠端肢體或全肢體腫脹是主要特點，皮膚多正常或輕度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動脈，可出現遠端動脈搏動減弱或消失。血栓發歐陽陽理創編

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生在小腿肌肉靜脈叢時，可出現血栓部位壓痛(Homans征和Neuhof征陽)：Homans：患肢伸直，踝關節背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。(即腓腸肌壓迫試)刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為DVT綜合征(postthrombosissyndromePTS)血栓脫落可引起肺動脈栓塞的表現。三、DVT的診斷()DVT的輔助檢查1阻抗體積描記測定：對有癥狀的近端DVT有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費用較低。但對無癥狀DVT敏感性差，陽性率低。2血漿D二體測定：用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測，敏感性較高(>99)急性DVT－二聚體大于500L重要參考價值。歐陽陽理創編

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由于術后短期內患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對于DVT診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術前DVT高?；颊叩暮Y查。另外，它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產生纖維蛋白的情況，D－二聚體也可大于500gL故預測價值較低，不能據此診斷DVT該檢查對歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。3彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準確性均較高，為無創檢查，適用于對患者的篩選、監測。仔細的非介入性血管超聲可以使敏感性保持在～97，特異性保持在94～。高度可疑者，如陰性應每日復查。結合有無血栓的好發因素，在進行超聲檢查前可以將患者分為高、中、低度DVT能性。如果連續兩次超聲檢查均為陰性，對于低可能性患者可臨床觀察，對于中度和高度可能性患者可給予抗凝治療，對于高發病率組的患者，如果第掃描仍陰性應考慮進行靜脈造影。歐陽陽理創編

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4放射性核素血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，對DVT斷是有價值的無創檢查。5螺旋靜脈造影(computedCTV)是近年出現的新的DVT斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。6靜脈造影：是DVT斷的“金準”()DVT的臨床可能性評估和診斷流程1DVT臨床可能性評估：可參考Wells床評分(表下肢DVT斷的臨床特征評分臨床特征腫瘤癱瘓、或近期下肢石膏固定近期臥床>3天，或大手術后l2內沿深靜脈走行的局部壓痛整個下肢的水腫與健側相比，小腿腫脹大于3骨粗隆下10cm處測量)既往有DVT病凹陷性水腫(有癥狀腿部更嚴重)有淺靜脈的側支循環(非靜脈曲張性)其他診斷(可能性大于或等于

評分lllllllll一2臨床可能性：低度≤0中度；高≥3。雙側下肢均有癥狀。以癥狀嚴重的一側為準。歐陽陽理創編

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2DVT診斷流程：DVT診斷必須有客觀性輔助檢查才能確診，其評估流程請參考圖。四、DVT的治療()早期DVT治療抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標準治療，大量臨床隨機對照試驗已證實抗凝治療可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞發生率和病死率，以及復發。早期抗凝治療可皮下注射低分子肝素或肝素(普通肝素，下同)。根據病情需要，在治療的第可以開始聯合應用維生素K拮抗劑，在INR穩并大于20后，停用肝素。1普通肝素的應用：肝素劑量個體差異較大，因此靜脈給予肝素必須進行監測，以確保療效和安全性。目前常用的監測是激活的部分凝血酶原時間(APTT)肝素的治療效果應盡快達到和維持抗凝前的．。但APTT并不總是可靠地反映血漿肝素水平或肝素抗血栓活性。檢驗室可以根據相當于血漿肝素水平(0307)IU／ml酰胺水解測定的抗因子X性確定本試驗室APTT的治療范圍。有條件醫院可通過直接檢測肝素水平進行調整劑量，對于要求每天需要大劑量肝素而又歐陽陽理創編

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達不到am治療范圍的肝素抵抗患者，肝素的劑量可根據抗因子的測定來調整。間斷靜脈注射肝素比持續靜脈給藥有更高的出血風險。治療DVT肝素的用法(參考)：肝素的起始劑量可以一次性給予U，后根據APTT結果調整肝素劑量。推薦：對于有客觀依據確診為DVT患者。推薦使用皮下注射低分子肝素或靜脈、皮下注射肝素。對于臨床高度懷疑DVT患者。如無禁忌。在等待檢查結果期間。可考慮抗凝治療。根據確診結果決定是否繼續抗凝治療。推薦在治療的第開始聯合應用維生素K拮抗劑和低分子肝素或肝素。在INR到．0。停用肝素。對于急性DVT患者皮下注射肝素可替代靜脈肝素的治療。2低分子肝素的應用：低分子肝素比肝素的藥物動力學和生物效應具有更好的預測性。如果根據體重調整劑量的低分子肝素皮下注射每天一次或兩次，大多數患者不需要實驗室監測。腎功能不全或孕婦慎用。最近研究顯示低分子肝素和普通肝素在靜脈血栓形成復發、肺栓塞、大出血危險統計學差異無顯著性，兩者結果相同。惡性腫瘤患者使用低分子肝素生存期好于肝歐陽陽理創編

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素。不同的低分子肝素之間的安全性和有效性無明顯差異。低分子肝素療效和風險與肝素相當。低分子肝素的主要優勢是使用簡便，大多無需監測。推薦：對于急性DVT者。推薦皮下注射低分子肝素／12h對于嚴重腎功能衰竭的患者。建議使用靜脈肝素。謹慎考慮低分子肝素。3溶栓治療：理論上使用溶栓藥溶解靜脈血栓，迅速減輕血管阻塞可作為DVT者的治療措施之一。早期溶栓治療有效，但是溶栓治療可能增加出血的風險。溶栓藥治療早期DVT減少發生尚不確定。推薦：治療急性期的嚴重髂股靜脈血栓在適當的抗凝治療下。可考慮使用溶栓治療。4導管溶栓：導管溶栓與全身溶栓相比具有一定的優勢，但有報道導管溶栓與局部和全身出血有關系，并且需要在與常規抗凝比較，對效益／風險進行仔細的評估后，方可適用于患者。歐陽陽理創編

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國內有全身和導管溶栓的臨床對照研究認為置管溶栓術與常規的藥物治療相比，顯效率高，治療時間短，并發癥少。有小樣本支持局部應用溶栓藥的病例報道。鑒于國內尚無充分的循證醫學證據，目前對導管溶栓仍需嚴格掌握適應證。推薦：建議導管溶栓的使用應限定于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓患者。5手術取栓：手術靜脈取栓主要用于早期近端DVT手術取栓通常的并發癥是血栓復發。但其遠期療效如PTS通暢率等仍不確定。因此對于嚴重患者，如某些嚴重的髂股靜脈血栓形成，股青腫患者可考慮應用。國內尚無手術與非手術臨床隨機對照試驗。有臨床對照試驗顯示手術有利于減少血栓形成后綜合征的發生率。國外只有極少數的小樣本的隨機臨床對照試驗結果證實手術可減少肺栓塞和早期血栓形成的復發以及瓣膜功能遠期療效好。對于遠期療效，目前絕大多數為觀察性病例分析。歐陽陽理創編

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推薦：對于某些選擇性患者。如較嚴重的髂股靜脈血栓形成。可考慮使用取栓術。6下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器可以預防和減少肺栓塞的發生。放置下腔靜脈濾器的適應證是抗凝治療有禁忌或有并發癥的近段DVT者，充分抗凝治療的情況下反復發作的血栓栓塞，肝素誘發性血小板減少綜合征，反復肺栓塞發作合并肺動脈高壓，行肺動脈手術取栓和內膜剝脫術時同時應用。置入濾器后，應該立即行抗凝治療，在抗凝治療基礎上置入下腔靜脈濾器雖然可減少肺栓塞的發生，但不能提高初患VTE者的早期和晚期生存率。但隨著時間的延長，放置濾器患者有更高的深靜脈血栓復發的趨勢。國外資料顯示在充分抗凝治療后，致死性肺栓塞發生率可以在％下。因此下腔靜脈濾器適用于肺栓塞的高?；颊摺Ｍ扑]：對于大多數DVT者。推薦不常規應用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發癥。或者充分抗凝治療的情況下反復發作血栓栓塞癥的患者。建議放置下腔靜脈濾器。歐陽陽理創編

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7體位治療：早期DVT者在進行抗凝治療的同時推薦進行一段時間嚴格的臥床休息以防止血栓脫落造成肺栓塞。但對慢性DVT者，運動和腿部加壓的患者比臥床休息的患者其疼痛和腫脹的消除速率顯著要快。因此并不嚴格要求患者臥床休息。推薦：早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主。抬高患肢。()DVT的長期治療DVT者需長期抗凝治療以防止出現(15)有癥狀的血栓發展和／或復發性靜脈血栓事件。通常應用長期抗凝治療的患者的最佳療程根據觀察可以分為等級。分級如下：發于一過性危險因素的首次發作的DVT有癌癥并首次發作的DVT次發作的自發性定義為無已知的危險因素下發生的DVT)(4)次發作的具有與血栓栓塞復發危險性增高有關的凝血酶原基因和預后標志(括抗凝血因子Ⅲ，蛋白C或蛋白S缺，凝血酶原基因突變，如因歐陽陽理創編

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子V凝血酶原20210基因突)帶有抗磷脂抗體，高半胱氨酸血癥，或者因子V的水平高于正常90，或經反復檢查的B超證實持續性殘留血栓的患者；復多次發作的兩次或更多次的VTE發作)維生素K抗劑在DVT應用：調整劑量的維生素K抗劑如華法令對防止復發性的VTE非有效。檢測維生素K拮抗劑抗凝效果的標準是凝血酶原時間和INR。1抗凝強度：國外對于維生素K抗劑的抗凝治療強度已由隨機試驗得到證實。低標準強度(INR1～1療的效果差，而且并未減少并發出血的發生率。而高強度的華法令治療(INR并不能提供更好的抗血栓治療效果。高強度治療與臨床高危險(20)嚴重出血有關。國內僅有小樣本的觀察報道，尚缺乏有力的證據。推薦：推薦維生素K拮抗劑在整個治療過程中應使INR持在．03需定期監測。歐陽陽理創編

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2長期治療的療程：隨機試驗和前瞻性隊列研究顯示繼發于一過性危險因素的首次發作的DVT者進行三個月的治療已足以減少VTE復發。在原發性DVT者中進行的延長抗凝治療療程的隨機試驗將療程延至～2年與按傳統進行6月治療的對照組患者作對比，發現延長療程能夠非常有效地降低復發性VTE發生率，但治療期間出血的危險增加，因此對于原發性DVT患者是否進行延長療程的抗凝治療應充分考慮其利弊后再作決定。具有血栓形成傾向的患者VTE發的危險性較高。其中包括蛋白C蛋白，子V凝血酶原20210A變，凝血因子V水平上升，