多發傷護理查房1第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日多發傷定義

多發傷是單一創傷因素造成2個或2個以上解剖部位損傷且至少1個部位的損傷威脅生命,它不是各部位創傷的簡單疊加,而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。2第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日鑒別概念致傷因素受傷部位復合傷兩種一個或多個解剖部位多發傷一種多個解剖部位多處傷一種同一解剖部位的兩處以上3第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日多發傷致傷因素

交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。燒傷：熱力、化學、電、放射線等燒傷。運動傷：扭挫傷。第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日多發傷的特點傷因復雜傷情重，范圍廣休克多，變化快應激反應重感染率高MODS發生率高難處理，易漏診致殘率、死亡率高5第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查X線檢查超聲檢查CT及MRI內鏡檢查各種穿刺術6第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日

診斷標準

1顱腦創傷2頜面創傷3頸部創傷4胸部創傷5腹部創傷6骨盆部創傷7泌尿系創傷8脊柱創傷肢體創傷10軟組織創傷凡具有以下兩項或兩項以上相加即為多發傷7第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日多發傷處理的四項原則

8第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日

一、第一時間必須尋找、解除危及生命的損傷

1）解除窒息、開放氣道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸5）解除過高的顱內壓9第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日二、

危重者優先

傷情涉及幾個領域需緊急處理時，以對生命構成威脅最大的學科優先處理；若危險程度相似，則相關學科分組同臺處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結束時再進行清創固定，閉合性骨折可擇期進行。10第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日

三、改變診療模式

由平時的診斷→治療，變為搶救→診斷→治療

傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關鍵時刻，稱之為“黃金時間”，故要集中精力做搶救。11第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日四、遵循“救命第一,保存器官、肢體第二,維護功能第三”的原則

12第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日多發傷的護理

（一）現場急救護理（二）安全轉運和途中監護（三）院內急救護理（四）各系統的監測及護理（五）實驗室監測13第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日

一現場急救護理

近年來的大量臨床實踐表明,創傷發生后1小時若能得到及時、有效的救治,將明顯提高病人生存率和減少并發癥發生率，反之死亡率將大大提高,因而創傷發生后第一個小時又被稱為“黃金1小時”。14第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日二安全轉運和途中監護轉運技術:身體平衡,注意安全.途中監護:實施生命支持和途中全程監護,嚴密觀察病情變化，保證管道暢通。15第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日三院內急救護理1實施檢診程序，及早明確診斷2.建立靜脈通道3.有效止血

4.給予心電監測5.輔助檢查

6.做好術前準備

16第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日四各系統的監測及護理1.呼吸系統監護2.循環系統監護3.腎功能監護4.中樞神經系統監護17第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日五實驗室監測1尿液監測2

血常規3電解質4血氣分析5血糖6

血乳糖18第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日病史匯報

19第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日

患者賈啟飛，男，30歲，主因于2013年3月19日22:00因車禍致多發外傷，急來我院急診科就診，來時患者處于昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓，立即給予患者行氣管插管術，行頭顱CT檢查示：頭顱積氣、顱底骨折，行腹部CT示：1、腹腔積血或積液，考慮脾破裂，2、左側髂骨骨折，周邊軟組織腫脹，急診以“多發外傷”收入普外科。立即于當日22時30分在全麻下行剖腹探查術，術中見腹腔大量積血，量約2000ml，行血液回輸，探查見空腸、乙狀結腸腸系膜挫裂傷，可見活動性出血。行空腸部分切除術、腸吻合術、系膜修補術，術中請腦外科、口腔科會診協助診治，行頭面部、口腔清創縫合，術中輸紅細胞懸液6u,輸血漿1000ml，自體血回輸1500ml，補充血容量，糾正貧血。

20第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日

患者為求進一步治療術畢于3月20日5:00轉入重癥醫學科，來時帶入氣管插管，立即給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，患者處于麻醉未清醒狀態，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，頭部傷口包扎好，外觀有少量滲出，面部、頸部、下肢多處皮擦傷,右眼眶局部青紫腫脹，腹帶包扎好，帶入腹腔引流管1、腹腔引流管2，接無菌引流袋，引流出血性液，患者右下肢腫脹明顯，急查股骨正側位片示：右股骨干骨折、右膝部外傷，立即行右下肢牽引。21第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日

診斷為：閉合性胸腹損傷創傷性脾破裂失血性休克顱腦損傷右側股骨干骨折多發軟組織挫裂傷既往史：患者體健，否認肝炎、結核病史。否認高血壓、糖尿病、冠心病史，無外傷、手術、輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。婚育史：適齡結婚，育有一子一女，均體健。家族史：否認家族、遺傳病史。22第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日

患者入室后躁動較甚，持續鎮靜劑應用，鎮靜評分在3-5分之間。

3月21日患者外出行CT檢查，提示角膜暴露，眼科醫生會診后給予妥布霉素藥水外用。提示顱底骨折，予以抗炎、止血、脫水降顱壓處理。

3月22日患者腹脹明顯，給予患者下胃管保留，胃腸減壓，引流出墨綠色液，繼續腸外營養支持治療。

23第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日3月23日,患者呈鎮靜狀態，偶有躁動，能喚醒，能簡單交流,腹脹減輕，持續胃腸減壓,引流出淡黃色液，頭部CT提示有顱內積氣，晨起化驗示貧血，繼續予以補充紅細胞懸液、血漿、脫水降顱壓治療。3月25日15:00外出行頭部+全腹部CT,頭顱CT示病情較前加重，遵醫囑轉神經外科繼續治療。24第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日羅伊適應模式簡述25第二十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日羅伊適應模式簡述---ROY羅伊適應模式是將人看成為由生理，心理，社會三方面構成的整體。這個整體不斷的去適應外界動態變化的環境，而這個適應過程是通過四個基本模式去實現的：1生理功能。2自我概念。3角色功能。4相互依賴。

26第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日羅伊適應模式簡述---ROY

生理功能模式是指：人對外界改變做出的生理反應（包括5個生理需要：氧合，營養，排泄，活動和休息，保護及四個復合過程：感覺，水電解質，神經功能，內分泌功能。）

自我概念模式是指：人對外界改變做出的心理反應。

角色功能模式是指：人是否能夠適應各種社會角色（如：母親，妻子，兒女，病人角色）的轉換。

相互依賴模式是指：個體與其重要關系人之間在情感支持。（如：家庭情感支持，護患依賴關系。）27第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日羅伊適應模式簡述---ROY

而羅伊適應模式認為人自身是有一定適應范圍的。如果周圍的改變在這個承受范圍之內，就會產生一個正面的適應（健康）。反之，如果周圍的改變超出了人自身能夠承受的范圍之外，就會產生一個負面的適應（即：不適感，疾病）。

28第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日利用羅伊適應模式為患者進行體檢體檢表29第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日

護理診斷30第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日清理呼吸道無效氣體交換受損體液不足有感染的危險1423第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日有營養失衡的危險舒適的改變---疼痛皮膚完整性受損有深靜脈血栓形成的危險5867潛在并發癥9第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日與氣管插管、痰液不能自行咳出有關痰液稀薄，呼吸平穩一、清理呼吸道無效密切觀察患者呼吸頻率、節律、咳嗽反射情況、血氧飽和度、痰液粘稠度、血氣分析結果。按需吸痰。病情允許時抬高床頭30-45°。適宜的氣道濕化。遵醫囑給予化痰藥物(氨溴索)運用。相關因素護理目標護理措施33第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日評價2013-03-2010AM患者呈鎮靜狀態，雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音，SPO299%。T37.5℃,白細胞15.9×109/L2013-03-219AM患者呈鎮靜狀態，呼之可應，可遵囑動作，氣道內少量白色稀薄痰液,雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，SPO298%。2013-03-239AM患者呈鎮靜狀態，呼之能喚醒，雙肺呼吸音粗，SPO298%。T36.5℃,白細胞7.0×109/L34第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日與肺挫傷有關患者呼吸平穩、血氧飽和度正常二、氣體交換受損機械通氣。及時吸出痰液，保持呼吸道通暢。密切觀察呼吸頻率、節律，SPO2，血氣分析的變化。相關因素護理目標護理措施35第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日評價2013-03-218:30AM

有創呼吸機輔助呼吸,模式為SIMV，F14次/分，VT500ml，PS14cmH2O,Peep5cmH2O，FiO280%動脈血氣示：PH7.42，PO2178.1mmHg,PaCO239.1mmHg，SPO298％.2013-03-259AM有創呼吸機輔助呼吸,模式為SIMV，F14次/分，VT500ml，PS14cmH2O,Peep5cmH2O，FiO260%動脈血氣示：PH7.42，PO2112.1mmHg,PaCO236.1mmHg，SPO298％.36第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日與失血過多有關12小時內體液不足得到糾正三、體液不足迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。遵醫囑予快速補液，輸紅細胞，血漿。快速輸入膠體、等滲鹽水。密切監測中心靜脈壓、血壓變化、尿量的變化。相關因素護理目標護理措施37第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日評價2013-03-228AM

患者皮膚紅潤，BP121/69mmHg，CVP10cmH2O2013-03-248AM

患者皮膚紅潤，BP121/75mmHg，CVP14.5cmH2O38第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日與留置各種管路、外傷有關患者感染得到控制四、有感染的危險1.評估引起感染的危險因素。2.密切監測生命體征變化,嚴密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰，發現問題及時處理，必要時留取標本做細菌培養。3.保證各管路的通暢，詳細觀察和記錄引流液的顏色、性質和量。

4.做好預防感染的各項措施，如強化醫護人員手衛生依從性，消毒隔離制度，做各項操作嚴格遵守無菌操作，嚴格控制探視人員等。5.遵醫囑使用抗生素，并觀察療效。相關因素護理目標護理措施39第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日評價2013-3-208AM患者T：37.5℃，白細胞15.9×109/L,深靜脈置管處無紅腫，患者痰液呈白色。

2013-3-228AM患者T：36.9℃，白細胞7.59×109/L，深靜脈置管處無紅腫，患者痰液呈白色。

2013-3-248AM患者T：36.9℃，白細胞7.22×109/L，深靜脈置管處無紅腫，患者痰液呈白色。40第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日與創傷后機體高代謝狀態、腸功能障礙、不能進食有關能夠保證機體所需熱量、水分、電解質的攝入五、營養失衡的危險1.遵醫囑給予腸道外營養如靜脈滴注復方氨基酸、脂肪乳2.營養狀況的監測:評估病人的營養狀況，包括每天的攝入量和實驗室有關指標的變化。相關因素護理目標護理措施41第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日評價2013-3-2010AM

白蛋白20.2g/L鉀3.40mol/L鈣1.55mol/L

2013-3-228AM

白蛋白31.8g/L鉀3.40mol/L鈣2.14mol/L

2013-3-258AM

白蛋白33.8g/L鉀3.91mol/L鈣2.21mol/L42第四十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日與外傷有關患者疼痛感減輕，鎮靜評分3~4分六、舒適的改變----疼痛遵醫囑給予鎮痛鎮靜劑：咪達唑侖、芬太尼、嗎啡等應用積極治療原發病，降低顱內壓，減輕頭痛保持床單位清潔干燥，舒適進行護理操作時動作應輕柔相關因素護理目標護理措施43第四十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日評價2013-3-208AM予以咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼、嗎啡靜脈泵點，患者安靜

2013-3-218AM

予以咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼、嗎啡靜脈泵點，患者安靜44第四十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日與多發創傷、被動體位及臥床有關受損處皮膚愈合、未發生壓瘡七、皮膚完整性受損皮膚擦傷處每日用碘伏消毒。受