護理程序NursingProcess護理學導論主講人:XXX護理程序的概述概念指的是以增進和恢復護理對象的健康為目標所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動，是現代護理的核心，是一種科學的確認問題和解決問題的方法，是綜合的、動態的，具有決策和反饋功能的過程。護理程序的概述評估、診斷、計劃、實施未達到預定目標達到預定目標重新收集資料程序終止護理對象原來的健康狀況經護理后護理對象的健康狀況輸出輸入轉換評價一護理評估NursingAssessment定義321收集資料整理資料分析資料系統地、動態地收集、組織、核實和記錄資料的過程。一、收集資料01020304為確定正確的護理診斷提供依據為制定有效的護理計劃提供依據為準確評價護理效果提供依據為開展護理科研積累資料目的一、收集資料3421一般資料現在、既往健康狀況心理社會方面的資料護理體檢的檢查結果內容一、收集資料資料來源病人（第一資料來源）家屬或朋友等21其他醫務人員3病歷或檢查報告4文獻資料5一、收集資料客觀資料:護理人員通過觀察、體檢、檢查獲得的資料主觀資料:病人對自己健康問題的體驗和認識21資料的分類一、收集資料觀察視、觸、嗅、聽交談主訴、一般資料、既往史、心理狀態1234體檢客觀資料查閱資料既往史、治療護理經驗資料收集方法二、整理資料核實主觀資料，澄清含糊資料馬斯洛需要層次論資料的核實資料的分類…ONE…TWO三、記錄資料213主觀資料的記錄記錄內容必須反映患者的實際情況記錄格式二護理診斷NursingDiagnosis一、概念是關于個人、家庭、或社區對現存的和潛在的健康問題以及生命過程的反應的臨床判斷。二、護理診斷的組成名稱定義診斷依據相關因素四部分組成三、護理診斷的組成采用北美護理診斷協會(NANDA)提出的常用“改變、受損、缺陷、無效、低效”描述例如：皮膚完整性受損、自理缺陷、低效型呼吸形態等是對護理對象健康問題的概括性描述診斷名稱三、護理診斷的組成診斷定義借此與其它護理診斷相區別:例1：“清理呼吸道無效”：個體處于無法從呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能維持呼吸道通暢的狀態例2：“氣體交換受損”：個體處于肺泡與微血管之間的氧氣與二氧化碳交換降低的狀態是對名稱內涵的具體描述和解釋三、護理診斷的組成12診斷依據是指作出該診斷的臨床判斷標準癥狀、體征、相關病史、危險因素三、護理診斷的組成診斷依據做出某一護理診斷所必須具備的依據必要依據：1是指形成某一特定診斷。通常需要存在的依據。主要依據：2是指在形成診斷時，多數情況下會出現的癥狀、體征及病史。次要依據：3三、護理診斷的組成相關因素是指影響個體健康狀況、導致健康問題的直接因素、促發因素或危險因素1常見有：病理生理、治療、情境、年齡因素。2例：睡眠形態紊亂：1.手術傷口疼痛2.焦慮3.24小時輸液治療3四、護理診斷的類型潛在的：健康的：現存的:對個人、家庭或社區現存的健康狀況或生命過程的反應的描述。例：體溫過高，排便異常，疼痛，恐懼，腹瀉，便秘，軀體移動障礙對一些易感的個人、家庭或社區對健康狀況或生命過程可能出現的反應的描述。例：有皮膚完整性受損的危險，有體液過多的危險，有孤立的危對個體、家庭或社區具有加強更高健康水平潛能的描述。例：母乳喂養有效五、護理診斷的陳述健康問題（Problem）癥狀或體征（Symptomsorsigns）原因（Etiology）分類：三部分陳述：PSE公式，多用于現存的診斷二部分陳述：PE公式，多用于潛在的診斷一部分陳述：P，多用于健康的診斷五、護理診斷的陳述三部分陳述式，PES公式，具有P、E、S3個部分。舉例:P健康問題S體征E原因三部分陳述式多用于現存的護理診斷，在護理診斷使用熟練后可以省去S部分。清理呼吸道無效：呼吸困難，與疼痛、咳嗽無力、怕傷口裂開有關。五、護理診斷的陳述二部分陳述式,PE公式,沒有S。多用于”有……的危險”的護理診斷。舉例:P健康問題E原因有體液過多的危險：與術后液體攝入過多有關。五、護理診斷的陳述一部分陳述式,P公式，只用于健康的護理診斷。舉例：母養喂養有效六、護理診斷與醫療診斷的區別醫療診斷：描述疾病的病理改變護理診斷：描述人類對健康問題的反應項目護理診斷醫療診斷臨床判斷的對象對個體、家庭、社會的健康問題生命過程反應的一種臨床判斷對個體病理生理變化的一種臨床判斷描述的內容個體對健康問題的反應一種疾病決策者護士醫療人員職責范圍在護理職責范圍內進行在醫療范圍內進行數量往往有多個一般情況下只有一個是否變化隨病情的變化而變化一旦確診則不會變化六、護理診斷與醫療診斷的區別護理診斷書寫注意事項01020304所列護理診斷應簡明、準確、規范。一項護理診斷只針對一個護理問題。避免與護理目標、措施、醫療診斷相混淆。診斷應是護理職責范疇內能夠予以解決或部分解決的。感謝觀看與聆聽！Thankyouforwatchingandlistening!護理學導論主講人:XXX護理程序NursingProcess護理學導論主講人:XXX目錄一護理計劃Nursingplan二護理實施NursingImplementation三護理評價NursingEvaluation一護理計劃NursingPlanning概念護理計劃是護理人員在評估、診斷的基礎上，針對護理診斷制定的具體護理措施，指導護理人員的護理行動。護理計劃的步驟排列護理診斷的順序確定預期目標制定護理措施護理計劃成文次優問題：指人們在對發展和生活中變化時所產生的問題。這些問題往往不是很急迫或需要幫助即可解決一、排列護理診斷順序01首優順序：指威脅患者生命，需立即解決問題中優問題:指雖然不直接威脅患者的生命，但給其精神上或軀體上帶來極大的痛苦，嚴重影響其健康的問題0203排列順序依據一、排列護理診斷順序按Maslow的需要層次論先解決低層次問題與治療護理原則無沖突時先解決主觀迫切需要護理診斷的順序并非一成不變優先解決危及生命的問題排列順序原則二、確定護理目標(預期結果)目標是期望護理對象在接受護理活動后達到的健康狀態或行為的改變,是評價護理效果的標準。二、確定護理目標(預期結果)12目標分類短期目標:是指在較短的時間內(幾天、幾小時）能夠達到的目標，一般少于7天長期目標：是指需要相對較長時間（數周、數月）才能達到的目標二、確定護理目標(預期結果)指護理對象或他的一部分01主語02謂語03行為標準04時間狀語05條件狀語06例指護理對象將要完成的行為行為所要達到的程度行為動作的時間限定行為動作完成所具備的條件狀況在護士的協助下，3天內患者能夠進行自我血糖監測。目標的陳述方式二、確定護理目標(預期結果)目標陳述應是護理活動的結果，主語是病人或病人身體的一部分；目標應具有明確的針對性；目標要切實可行，屬于護理工作范疇一個目標針對一個護理診斷；01目標應與醫療工作相協調；020304目標應具體、可評價、可測量。05目標書寫注意事項三、制訂護理措施護理措施的類型是指護士運用護理知識和技能可獨立完成的護理活動。獨立性1是指護士與其他義務人員共同合作完成的護理活動。合作性2護士執行醫囑的護理活動。依賴性3三、制訂護理措施護理措施應有針對性；護理措施應切實可行；護理措施應有科學性；護理措施應具體、有指導性；應與醫務工作協調一致。制定護理措施的注意事項四、護理計劃的書寫將護理診斷、目標、措施等信息按一定規格組合成的文件?多采用表格式各機構格式不一護理計劃：護理計劃格式：二護理實施NursingImplementation實施的方法護理實施是執行護理計劃、實現護理目標的過程。01實施要求護士具有豐富的專業知識，熟練的操作技能，良好的人際溝通能力，才能保證得到高質量的護理。0203實施過程包括實施前的準備→實施→實施后記錄實施的方法1做什么（what）誰去做（who）2怎么做（how）35何時做（when）4在何地（where）實施的方法321分管護士直接為護理對象提供護理與其他醫護人員合作教育護理對象及家屬共同參與護理實施后記錄記錄的方式：PIO要求：12P（problem）代表問題；I（intervention）代表措施；O（outcome）代表結果。及時真實使用專業術語準確重點突出實施（記錄）P營養失調：低于機體需要量I鼓勵病人進食富含蛋白質、熱量、維生素和膳食纖維的食物給病人創造良好的進食環境指導病人進食的重要性O病人能夠積極進食，營養失調得到改善實施過程What?Who?How?When?Where?護理工作與醫療工作協調一致取得病人及家屬的支持熟練運用各項護理技術實施前的準備：執行計劃：護理記錄便于專業人員間交流溝通；作為護理效果、質量檢查評價依據；為科研提供資料；法律文書，為處理糾紛提供證據。措施實施情況/病人效果/病人病情變化與新問題記錄目的記錄內容…ONE…TWO證據護理記錄以問題為導向記錄法：PIO等記錄格式PIO的含義P（problem）代表問題；I（intervention）措施；O（outcome）結果。實施過程中的注意事項全面考慮個人需要；實施應以科學知識和護理科研為基礎應明白執行醫囑，對于有異議的應澄清；措施必須安全；應鼓勵病人積極參與；把病情觀察和收集資料貫穿于實施過程。三護理評