關于圍術期多模式鎮痛第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日多模式鎮痛的概念是在十余年前被引入的其原來是通過使用不同種類鎮痛藥物的累加或協同作用，取得滿意的鎮痛效果。這樣可以使藥物的用量減少，從而降低圍術期任一鎮痛藥物不良反應發生率。在ASA2009上，美國芝加哥Rush大學醫學中心Buvanendran教授就圍術期多模式鎮痛的相關進展，進行了總結性報告，以下是其演講的主要內容。第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日什么是多模式鎮痛多模式鎮痛常用藥物第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日什么是多模式鎮痛多模式鎮痛通過聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物，并利用其累加和協同作用，降低單個藥物的使用劑量，從而降低不良事件發生率。由于手術引發了復雜的內分泌和神經應答，因此圍術期須實行均衡的疼痛管理方案。多模式鎮痛的基礎之一是聯合應用局部麻醉和鎮痛藥物，阻止疼痛從手術部位向脊髓的神經傳導，從而減少脊髓敏化。第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日多模式鎮痛常用藥物多模式鎮痛局部麻醉藥α-2激動劑非甾體類抗炎藥對乙酰氨基酚α-2配體NMDA受體拮抗劑第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日局部麻醉藥局部麻醉藥應用于臨床已有數十年歷史，其安全性已被充分研究。局部麻醉藥可經不同路徑給藥，進行圍術期疼痛管理:

傷口浸潤周圍神經阻滯硬膜外阻滯第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日傷口浸潤切口前將局麻藥浸入皮膚和皮下組織可能是最簡單的鎮痛方式。此操作安全，幾乎沒有副作用，中毒風險也很低。盡管局部傷口浸潤麻醉的益處早有記載，但關于何時給藥的爭論卻一直存在。Moiniche比較了不同術式切口前后浸潤的鎮痛效果，結果顯示，二者效果并無顯著差異。Ong的研究發現，首次鎮痛時先行局部浸潤可節約鎮痛成本和時間，但與切口后浸潤相比并不能減輕疼痛程度。現有數據尚不能闡明局部傷口麻醉浸潤是否能產生長效作用。第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日隨著近來非電氣一次性浸潤泵技術的進步，連續局部麻醉浸潤技術在住院及門診骨科手術病人中的應用越來越廣泛。有研究顯示術后48小時連續浸潤丁哌卡因可減少停用浸潤泵后數天內的疼痛程度和阿片類藥物的用量。與之前研究結果不同的是，在全膝關節成形術后，連續浸潤丁哌卡因并未呈現疼痛管理的效果。研究者們認為，膝關節引流導致的藥物丟失可能超過關節內浸潤藥量的25%，這就是全膝關節成形術后該技術鎮痛效果減低的原因。第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日其他關于局部麻醉浸潤的爭論包括感染和軟骨細胞毒性的可能性。因此，在將這一技術廣泛應用于骨科術后的疼痛管理之前，仍需要進行更大規模的人體試驗，以證明浸潤泵的效果和安全性（軟骨細胞毒性和局部感染）。第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日周圍神經阻滯對許多骨科手術而言，周圍神經阻滯是術后鎮痛的有效措施。基于最近的研究，連續周圍鎮痛技術的鎮痛效果好，阿片類藥物的用量小，并且阿片類藥物相關的副作用（惡心、嘔吐、鎮靜、瘙癢）少。但目前的隨機試驗規模小且異源性強，因此要總結出最佳個體麻醉方案就變得更為困難。第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日目前證據不足以證明連續周圍鎮痛技術對遠期功能恢復轉歸的作用。一項最近的試驗證明，與門診骨科術后患者自控嗎啡給藥相比，連續周圍神經鎮痛更能改善患者的功能恢復和日常活動能力，理療期間的疼痛評分和患者滿意度也有所改善。與骨科術后單獨使用基礎輸注局部麻醉相比，這一技術提供了更為理想的鎮痛效果。第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日硬膜外阻滯除了給予主觀安撫外，醫師還要阻止由創傷導致的疼痛傳入，以及鈍化術后植物神經和軀體神經對疼痛的反射應答。在鈍化術后應激反應方面，硬膜外鎮痛要優于周圍神經阻滯或患者自控鎮痛。第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日研究顯示，脊髓或硬膜外麻醉與鎮痛可降低術后致殘和深靜脈血栓的風險，但對其他術后并發癥或1年死亡率無明顯影響。另外對髖關節骨折高危患者在術前應激狀態下早期使用硬膜外鎮痛的作用，與傳統鎮痛相比，早期使用連續硬膜外鎮痛可降低不良心臟事件發生。而不幸的是，抗凝治療是硬膜外麻醉與鎮痛的禁忌癥。出于這個原因，許多醫療機構在手術中應用局部鎮痛技術作為替代。第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日NMDA受體拮抗劑氯胺酮氯胺酮是一種眾所周知的全麻藥物及鎮痛藥物。隨著NMDA受體與傷害感受性疼痛傳導和中樞敏化間的關系被發現，利用氯胺酮的非競爭性NMDA受體拮抗劑作用，使其成為潛在的抗痛覺過敏藥物。盡管大劑量（〉2mg/kg）氯胺酮可能引發精神病性癥狀（過度鎮靜、認知功能障礙、幻覺、噩夢），而亞麻醉或低劑量（<1mg/kg）氯胺酮已被證明具有顯著鎮定作用，而無上述副作用。此外，尚無證據證明低劑量氯胺酮會產生呼吸、心血管功能、惡心、嘔吐、尿潴留以及便秘和（或）術后無力性延長性腸梗阻等方面的副作用。第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日最近研究表明，單獨肌注、經靜脈或經皮下給予低劑量氯胺酮可減輕疼痛。尚無證據支持經皮下給予低劑量氯胺酮單一藥物可實現術后鎮痛。越來越多的證據表明低劑量氯胺酮作為阿片類藥物、局麻藥物和其他鎮痛藥物的過渡藥物時，可能在術后疼痛管理中起到重要作用。在用局麻藥物進行傷口浸潤時加入氯胺酮可通過外周機制改善鎮痛效果。第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日右美沙芬右美沙芬在1958年經FDA批準作為一種非處方藥出售，用以鎮咳。盡管右美沙芬與氯胺酮相似，是一種開放通道阻滯劑，但他產生的精神病性副作用更少。靜脈注射0.5mg/kg右美沙芬的抗痛覺過敏作用已被證實。有報道稱，腹腔鏡行膽囊切除術前肌注右美沙芬、骨腫瘤患者術前口服并且術后持續服用2天右美沙芬，可將術后皮下鎮痛藥物劑量減低。然而，膝關節術后口服大劑量右美沙芬僅能稍微減低嗎啡的用量（29%），并且不能降低術后疼痛水平。第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日一項關于圍術期使用右美沙芬對術后疼痛影響的研究表明，該藥物可作為一種向阿片類鎮痛藥安全過渡的藥物，但所得結果并不一致，它目前還未能作為術后疼痛管理的推薦藥物。由于該藥物的安全性被證實，故進一步證實其作用的臨床試驗亟待實施。第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日鎂與氯胺酮和右美沙芬相似，鎂離子可阻斷NMDA通道。有研究顯示，圍術期高劑量靜脈注射硫酸鎂，可降低術后嗎啡用量，但未能減低術后疼痛評分。靜脈注射鎂（3-3.5g）可以作為術后鎮痛的過渡藥物，但其精確用量需要進一步確定。最近，一項靜脈鎂注射劑量的研究顯示，在誘導前給予40mg/kg/小時繼續輸注，可降低圍術期鎮痛藥物用量，而不引發任何血流動力學后果。更大劑量可減緩心率。然而，由于人體內鎂離子穿透血腦屏障能力較差，因此尚不清楚其在中樞神經系統內的治療作用，是否與NMDA拮抗相關。第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日α-2腎上腺能激動劑除阿片系統外，α-2腎上腺能激活代表著中樞神經系統的另一內在疼痛控制網絡。α-2腎上腺能受體存在于大鼠和人類的背角膠質中，而α-2腎上腺能藥物主要在此發揮作用而阻滯軀體疼痛。這一受體系統也存在于大腦中，并可發揮鎮靜作用。

α-2腎上腺能激動劑的心血管抑制作用可發生在脊髓和大腦水平。這些鎮定和交感抑制的副作用使α-2腎上腺能激動劑僅能作為鎮痛藥物的佐劑。第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日可樂定該藥物最初被用于控制血壓和心率，但其具有抗感受傷害的作用。可樂定在中樞神經系統與α-2腎上腺能受體結合，它也與大腦中的咪唑受體結合。最近有猜想認為，可樂定與脊髓中的α-2腎上腺能受體作用，刺激乙酰膽堿的釋放，后者作用于毒蕈堿和煙堿亞型受體并減弱術后疼痛。可樂定作為減弱術后疼痛的佐藥，可經不同途徑給藥：經口、經靜脈、透皮貼等。口服可樂定作為術前用藥不能延長接受根治性前列腺切除患者鞘內嗎啡的鎮痛作用。產婦麻醉前口服可樂定可降低術后2天PCA嗎啡，但并不能改善VAS評分。接受開腹子宮全切術患者術前及術后24小時口服可樂定可降低術后疼痛評分，盡管PCA嗎啡并未減量，但患者睡的更好。第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日抗驚厥藥盡管抗驚厥藥物作為慢性疼痛治療的佐藥已被使用多年，直到最近它才被作為術后疼痛管理的佐藥藥物接受檢測。值得關注的是，一種阻滯電壓敏感性鈣離子通道α2δ亞單位的抗驚厥藥物，被證明在術后疼痛管理中有效。第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日加巴噴丁加巴噴丁最初被作為一種GABA類似物合成，而其實際作用機制被證明是某鈣離子通道α2δ亞單位的拮抗劑。半衰期約為5-7小時。它被廣泛用于慢性疼痛管理中的佐藥，但由于其鎮靜的副作用，其用量經常受限。加巴噴丁全身用藥動物試驗中可降低術后痛覺過敏。術前或切口后給予腎切除供者600mg加巴噴丁，可減少術后芬太尼用量并降低疼痛評分，但切口前、后給予加巴噴丁無顯著差異，因此優先給藥的作用并不顯著。腰椎椎板切除術或椎間盤切除術前給予患者800mg加巴噴丁不能降低術后PCA嗎啡用量。第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日術前給予1200mg加巴噴丁可減低術后抗焦慮藥用量、術后疼痛評分和阿片類藥物用量，并可改善ACL術后48小時活動能力。術后運動引起的疼痛與臨床治療密切相關，因為大手術后早期活動可提早康復和出院時間，從而可能改善遠期轉歸。加巴噴丁與COX-2抑制劑合用已被證明可以改善術后運動引發的疼痛和子宮全切術后48小時PCA嗎啡消耗量。1200mg加巴噴丁作為向阿片類藥物的過渡降低疼痛評分和術后24小時阿片類藥物用量。當加巴噴丁用量<1200mg時，可以觀察到類似的疼痛評分降低的結果，但阿片類藥物用量的減少就不那么顯著了。第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日此外，加巴噴丁會增加鎮靜的風險，但會減少阿片類相關副作用（如嘔吐、瘙癢等）的發生。被用作術后疼痛管理的過渡藥物，觀察到了術后疼痛評分的降低，同時也觀察到了鎮靜發生率的輕微升高。因此將加巴噴丁用作術后多模式鎮痛的一部分是肯定收益的。經腹切除子宮后，在圍術期給予加巴噴丁被證實可降低術后1月的疼痛評分，并可因此降低由手術發展來的慢性疼痛綜合征。圍術期使用電壓敏感性鈣離子通道α2δ亞單位拮抗劑，預防遠期疼痛現象的機制仍需進一步研究，之后它才可以作為治療標準被接受。然而，在等待這些遠期臨床研究的同時，術后慢性疼痛的高危患者（如接受截肢術的患者）可能會從圍術期使用加巴噴丁中受益。第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日普加巴林普加巴林也與脊髓中的電壓敏感性鈣離子通道α2δ亞單位結合。與加巴噴丁一樣，它也用于癲癇和神經病理性疼痛的治療。普加巴林比加巴噴丁藥效更大，在較低劑量就有療效，因而其副作用較小。全身應用普加巴林可在術后疼痛的動物模型中降低痛覺過敏。普加巴林的一個臨床優點在于，與大劑量加巴噴丁才可獲得血漿飽和效應相比，其生物獲得性和藥物動力學直線均更高。關于普加巴林的研究有，Freedman的75mg普加巴林可降低豐乳術后阿片類藥物用量的70%，Agarwal的150mg普加巴林減低腹腔鏡膽囊切除術后患者芬太尼用量，Mathisen的300mg普加巴林減低髖關節成形術后患者50%的阿片類藥物用量，Jokela的600mg普加巴林降低腹腔鏡全子宮切除術后阿片類藥物用量等。第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日然而，仍有3項前瞻性隨機試驗表明，圍術期使用普加巴林對鎮痛并無益處。總而言之，當將普加巴林用作多模式鎮痛藥物之一時，對一些術式而言，有臨床研究表明其具有近期及遠期受益，而對其他術式則無受益。第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日非甾體類抗炎藥與對乙酰氨基酚包括PGE2在內的前列腺素可在受傷部位降低痛閾，從而導致中樞敏化和周圍未損傷組織痛閾降低。NSAID作用的主要部位在外周，雖然近期有研究表明環氧合酶（COX）-2的中樞抑制作用在調解傷害感受中也起到了重要作用。NSAID在脊髓和周圍神經中抑制前列腺索的合成，因此減弱術后創傷所致的痛覺過敏。在小手術后，NSAID作為單獨使用的鎮痛藥物十分有用，并可能在大手術后具有節省阿片類藥物用量的作用。出于對阿片類相關副作用的顧慮，NSAID的應用越來越廣泛。所有NSAID的鎮痛作用都有天花板效應，但其副作用卻沒有天花板效應。目前推薦的是將NSAID用于圍術期多模式鎮痛。最近的圍術期急性疼痛管理操作指南特別強調“除非有禁忌癥，否則所有患者均應連續給予NSAID、昔布類藥物或對乙酰氨基酚”。第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日對乙酰氨基酚是一種對氨基苯酚的衍生物，它與阿司匹林類似，具有鎮痛和退熱作用。目前對對乙酰氨基酚作用機制的了解十分有限。最近的證據提示，它可能選擇性地抑制中樞神經系統前列腺素的合成，卻不抑制周圍神經系統內前列腺索的合成。對乙酰氨基酚通過COX-3受體起作用的理論最近被推翻。此外，有證據顯示，血清素激活機制參與了對乙酰氨基酚抗傷害感受的作用。分析研究發現，術后應用對乙酰氨基酚進行疼痛管理，可在最初24小時內減少20%的嗎啡用量（9mg)，但不能減少嗎啡相關副作用發生率。對乙酰氨基酚因其副作用少，故被認為可能在高危患者中被用作NSAID的替代藥物。此外，將對乙酰氨基酚與NSAID或COX-2抑制劑合用可能更為合適，因為這兩種鎮痛藥可能通過累加或協同作用改善鎮痛效果。第二十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日最近的研究調查了將對