前置胎盤教學查房

前置胎盤教學查房第1頁第1階段

示教室講述此次教學查房目標，前置胎盤是產科多見急診，因其為無痛性重復陰道出血，因出血量較多，處理棘手，所以經過XX病人教學查房了解此次教學查房。前置胎盤教學查房第2頁第2階段來到病人床前問詢病人普通情況，感激病人配合，說明目標。前置胎盤教學查房第3頁第2階段

XX住院醫師匯報病史：孕婦30歲，孕1產0，因“停經32+3周，重復陰道流血2月余”入院。平素月經規則，停經28+周本院查B超示：邊緣性前置胎盤臀位”。停經30+周因“陰道流血”于我院住院，予硫酸鎂針靜滴抑制宮縮效果差，予利托君保胎治療、地塞米松促胎肺成熟及美洛西林靜滴預防感染等治療，10余天后病情好轉出院，孕期動態檢測超聲，C反應蛋白，胎心監護，昨日前無誘因下出現陰道流血，色鮮紅，自訴多于月經量，無腹痛，無陰道流液等。既往體健，0-0-0-0。查體：體溫37攝氏度，脈搏84次／分，血壓120／60mmHg,產科檢驗：宮高31cm，腹圍87cm,胎位LOA，先露頭，銜接未入，預計胎兒體重1600g,胎心139次／分，未及宮縮。陰道口可見少許鮮紅色血跡。輔助檢驗：B超：雙頂徑8.3cm，股骨長徑6.1cm,腹圍26.3cm,羊水指數8.6cm,胎盤功效I+級，胎盤左后壁，下緣覆蓋宮內，臀位。HB:82g/l初步診療：前置胎盤G1P0孕32+3周LSA待產初產臀位妊娠合并貧血前置胎盤教學查房第4頁入院后再次出血增多，考慮繼續妊娠可能性小，急診手術術中情況：術后診療：術后處理：當前普通情況：

查體：前置胎盤教學查房第5頁XX醫生補充病史：患者保胎過程中因出現C-反應蛋白上升后予更換抗生素，現C-反應蛋白情況XX醫生補充病史：貧血糾正情況。前置胎盤教學查房第6頁第3階段來到示教室再次就前置胎盤進行回顧總結前置胎盤教學查房第7頁正常位置胎盤應附著在哪？子宮胎兒胎盤宮頸臍帶前置胎盤教學查房第8頁問題一：什么是前置胎盤妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段、下緣到達或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部。稱前置胎盤(placentaprevia)。前置胎盤教學查房第9頁問題二：病因高危人群：屢次流產及刮宮高齡初產婦（>35歲）產褥感染剖宮產史多孕產次孕婦不良生活習慣（吸煙或吸毒婦女）輔助生殖技術受孕子宮形態異常妊娠中期B超提醒胎盤前置狀態等。前置胎盤教學查房第10頁可能與以下原因相關：胎盤異常受精卵滋養層發育遲緩3子宮內膜病變或損傷12內容4前置胎盤教學查房第11頁可能與以下原因相關：受精卵滋養層育遲緩子宮內膜病變或損傷12內容4屢次流產及刮宮、產褥感染等，引發子宮內膜病變或損傷，再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為攝取足夠營養而擴大面積，延伸到子宮下段。前置胎盤教學查房第12頁胎盤異常22內容4正常胎盤副胎盤雙胎胎盤胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內口前置胎盤教學查房第13頁可能與以下原因相關：受精卵滋養層育遲緩受精卵滋養層發育遲緩32內容4受精卵抵達宮腔后，滋養層還未發育到能著床階段，繼續下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。前置胎盤教學查房第14頁：問題三：分類：1.依據胎盤下緣與宮頸內口關系部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤3完全性前置胎盤12內容4前置胎盤教學查房第15頁胎盤與宮頸內口關系，以處理前最終一次檢驗為準胎盤下緣與宮頸內口關系可因宮頸管消失，宮口擴張而改變，如臨產前為完全性前置胎盤，臨產后因宮口擴張而成為部分性前置胎盤前置胎盤教學查房第16頁分類前置胎盤教學查房第17頁分類：2.依據疾病兇險程度非兇險性非兇險性2兇險性12內容4兇險性前置胎盤：前次有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，發生胎盤植入危險約為50%前置胎盤教學查房第18頁臨床表現13胎位異常2貧血、休克1無痛性陰道流血經典癥狀：妊娠晚期或臨產時，無誘因、無痛性重復陰道流血前置胎盤教學查房第19頁1.無痛性陰道流血

妊娠晚期或臨產后子宮下段逐步伸展胎盤不能對應伸展胎盤與其附著處錯位剝離，血竇破裂出血無痛性陰道流血前置胎盤教學查房第20頁陰道流血發生時間、頻率、出血量多少與前置胎盤類型關系

類型陰道流血完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時間早介于二者之間晚頻率頻繁介于二者之間低多少多介于二者之間少前置胎盤教學查房第21頁1.無痛性陰道流血1部分性邊緣性完全性前置胎盤教學查房第22頁體征1.普通情況：貧血、休克

其程度與陰道流血量及流血連續時間呈正比。2.腹部檢驗：

先露部高浮，胎位異常；子宮大小與妊娠周數相符；子宮張力正常；宮底無上升；腹部無壓痛；恥骨聯合上有胎盤雜音；胎兒窘迫

。前置胎盤教學查房第23頁診療癥狀、體征輔助檢驗3病史12內容4前置胎盤教學查房第24頁1.病史妊娠晚期或臨產后突發無痛性陰道流血每次出血量以及出血總量3屢次刮宮或屢次分娩史12內容4前置胎盤教學查房第25頁2.體征

1失血體征：貧血貌，嚴重時出現面色蒼白，四肢發冷，脈搏細弱，血壓下降等休克表現。2腹部檢驗:子宮大小與停經月份相符；可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽性；子宮無壓痛，臨產時可捫及陣發性宮縮，間歇期能放松；出血多時可出現胎心異常，甚至胎心消失；胎盤附著子宮前壁時可在恥骨聯合上方聞及胎盤血流雜音。陰道檢驗：普通只做陰道窺器視診，除外陰道內出血性疾病，不應行頸管內指診。前置胎盤教學查房第26頁4.產后檢驗胎盤和胎膜胎盤邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤前置部分胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm則為邊緣性或部分性前置胎盤檢驗胎兒面邊緣有沒有血管斷裂，有沒有副胎盤前置胎盤教學查房第27頁3.輔助檢驗（1）B型超聲檢驗：最簡單、最安全、最有價值可清楚顯示子宮壁、宮頸、及胎盤關系；超聲診療前置胎盤還要考慮孕齡，妊娠中期B型超聲檢驗發覺胎盤前置者應診療胎盤前置狀態。（2）磁共振檢驗（MRI）

胎盤妊娠28周前，胎盤幾乎占據宮壁面積二分之一。妊娠28周后子宮下段逐步形成，原呈前置狀態胎盤可被動向上遷移而成正常位置胎盤。前置胎盤教學查房第28頁判別診療臍帶帆狀附著、前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂3胎盤早剝12內容4

陰道壁病變、宮頸病變引發出血

4前置胎盤教學查房第29頁對母兒影響植入性胎盤產褥感染3產時、產后出血12內容4

早產及圍生兒死亡率高

4前置胎盤教學查房第30頁預防防止多產、屢次刮宮、降低剖宮產率、預防感染戒煙、戒毒，防止被動吸煙3采取有效避孕辦法12內容4

及時就醫，早期診療，正確處理4前置胎盤教學查房第31頁抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。

依據陰道流血量、有沒有休克、妊娠周數、胎兒是否存活、是否臨產及前置胎盤類型等而采取對應處理治療標準前置胎盤教學查房第32頁1.期待療法指征孕婦：普通情況良好陰道流血不多。胎兒胎兒存活孕周＜34周胎兒體重＜2000克。前置胎盤教學查房第33頁期待療法左側臥位，間斷吸氧，保持孕婦良好情緒；防止刺激：絕對臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢驗、灌腸等任何刺激；適當應用地西泮等鎮靜劑抑制宮縮促胎肺成熟糾正貧血預防感染。前置胎盤教學查房第34頁問題四：終止妊娠時機（1）終止妊娠指征重復多量出血甚至休克，不論胎兒是否成熟，為孕婦安全應終止妊娠；妊娠36周以上；胎兒肺成熟者；妊娠34-36周，出現胎兒窘迫、胎心異常、監測胎肺未成熟者，經促胎肺成熟處理后終止妊娠；胎兒已死亡或出現難以存活畸形。前置胎盤教學查房第35頁終止妊娠方式選擇1剖宮產指征完全性前置胎盤，連續大量陰道流血部分性、邊緣性前置胎盤，出血多，先露高浮，妊娠36周以上，短時間不能結束分娩，有胎心、胎位異常測試測試測試陰道分娩

邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、無頭盆不稱和胎位異常，預計短時間結束分娩者。

可在備血、輸液條件下人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤前置部位而止血。若破膜后先露下降不理想，仍有出血或分娩進展不順利前置胎盤教學查房第36頁緊急轉運如患者陰道流血較多，懷疑兇險性前置胎盤，當地無醫療條件處理，應建立靜脈通道，輸血輸液，止血，抑制宮縮，由有經驗醫師護送，快速轉診到上級醫療機構。前置胎盤教學查房第37頁知識拓展兇險型前置胎盤臨床特點當既往有剖宮產史孕婦在孕中晚期出現無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產式等，應該警覺前置胎盤發生，確診需要影像學資料。當影像學證據表明患者胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時即可明確診療為兇險型前置胎盤。前置胎盤患者發生產前出血早晚及出血量多少往往與前置胎盤類型相關，通常中央型前置胎盤產前出血早、出血量多，不過中央型前置胎盤患者孕晚期若無異常，陰道流血應警覺完全性胎盤植入。前置胎盤教學查房第38頁兇險型前置胎盤圍術期處理兇險型前置胎盤患者常出現嚴重產前、產時及產后出血、患者常繼發休克、DIC，需要輸血、急診子宮動脈或者髂內動脈結扎、急診子宮動脈栓塞及急診子宮切除等辦法，所以其圍術期充分準備及恰當處理尤為關鍵。對于兇險型前置胎盤擇期剖宮產優于急診剖宮產。術前應該充分預計手術難度，即使兇險型前置胎盤特指繼發于剖宮產后覆蓋子宮瘢痕前置胎盤，不過實際工作中若前置胎盤患者既往有子宮手術史如:屢次人工流產及清宮、子宮肌瘤挖除、子宮矯形手術等常伴胎盤植入，應該視為“兇險型前置胎盤”。另