婦產科學妊娠滋養細胞疾病子宮內膜異位癥子宮腺肌病第1頁/共22頁

妊娠滋養細胞疾病(gestationltrophoblasticdisease,GTD)是一組來源于胎盤絨毛滋養細胞的疾病，包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌(簡稱絨癌)和一類少見胎盤部位滋養細胞腫瘤。滋養細胞疾病絕大部分繼發于妊娠，非妊娠性絨癌不屬本章討論范圍。第2頁/共22頁

第一節:葡萄胎

葡萄胎亦稱水泡狀胎塊(hydatidiformmole)，是指·妊娠后胎盤絨毛滋養細胞異常增生，終未絨毛轉變成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄得名。葡萄胎分力完全和部分性兩類。

[流行病學]葡萄胎發生率有明顯地域差異。

[病因]葡萄胎的真正發病原因不明。與營養狀況、社會經濟及年齡有關。

[病理]1·肉眼觀葡萄樣水泡大小不一，直徑自數毫米至3cm，水泡壁薄、透亮，內含粘性液體，絨毛干梗將無數水泡相連成串，水泡間空隙充滿血液及凝血塊。

2·組織學特點主要為①滋養細胞增生;②絨毛間質水腫;③間質內胎源性血管消失。第3頁/共22頁

滋養細胞增生是重要病理特征，不少學者據此分級，以預測葡萄胎的預后。

3.卵巢黃素化囊腫黃素化囊腫(Lutnizingcyst)即卵泡膜胺黃素化紅腫(thecaluteincyst)由于滋養細胞顯著增生，產生大量絨毛膜促性腺激素(HCG)，刺激卵巢卵泡內膜細胞。[臨床表現]完全性葡萄胎患者往往具有以下典型癥狀:l.停經后陰道流血是最常見癥狀，流血時間長又未及時治療者，可導致貧血及繼發感染。

2.子宮異常增大、變軟由于絨毛水腫及官腔積血，約有2/3葡萄胎患者的子宮大于相應月份的正常妊娠子宮，質地極軟，由于擴大的官腔內充滿增生的滋養細胞，常伴HCG顯著升高。

3.卵巢黃素化卵巢囊腫一般不產生癥狀，偶因急性扭轉而致急性腹痛。

4·妊娠嘔吐及妊娠高征征象

5·甲狀腺功能亢進現象

6·滋養細胞肺栓塞第4頁/共22頁[診斷]病理癥狀體征

1·絨毛膜促性腺激素測定即尿HCG酶聯免疫吸附試驗及mHCG放射免疫測定由于正常妊娠時HCG分泌峰值在停經60—70日，可能與葡萄胎發病時間同期，而造成診斷困難，若能連續測定HCG或與B型超聲檢查同時進行，即可作出鑒別。

2·超聲檢查

(l)B型超聲檢查:儀器分辨率低時呈粗點狀或落雪狀圖像，但無妊娠囊可見，也無胎兒結構及胎心搏動征。

(2)超聲多普勒探測胎心:在葡萄胎只能聽到子宮血流雜音。

[鑒別診斷]l·流產B型超聲圖象顯示葡萄胎特點。

2.雙胎妊娠B型超聲顯像可確診。

3·羊水過多B型超聲顯像可確診。第5頁/共22頁[預后]

凡有顯著滋養細胞增生的臨床征象可視力高危因素：①β-HCG>100000IU/L;②子宮明顯大于相應的妊娠月份。黃素囊腫直徑>6cm.此外,年齡>40歲者有1/3以上發生葡萄胎后滋養細胞腫瘤.β-HCG正常回歸曲線(regressuincurve)穩定下降，平均在清宮后8周降至不可測出水平,最廠不超過12-14周.部分性和完全性葡萄胎的最大區別是這兩種病變的惡性傾向，"部分性葡萄胎僅約4%發展為持續性葡萄胎，一般不發生轉移。[處理]l·清除官腔內容物葡萄胎缺診后應及時清除官腔內容物。手術時使用宮縮素靜脈滴注加強宮縮可減少失血及子宮穿孔,，但需在宮口擴大后給藥,以防滋養細胞壓入宮壁血竇，促使發生肺栓塞或轉移。

2·子宮切除術年齡超過40歲者。第6頁/共22頁3.黃素化紅腫的處理因囊肝可自行消退，一般不需處理，即使并發扭轉，在B型超聲或腹腔鏡下穿刺吸液后多可自然復位。

4.預防性治療

5.隨訪[診斷]1病史及臨床表現

2HCG連續測定

3超聲檢查

4組織學診斷[處理]見絨癌處理[預后]病理分型中3型常發展為絨癌，預后較差[隨訪]同絨癌隨訪第7頁/共22頁絨毛膜癌第8頁/共22頁

絨毛膜癌為一種高度惡性腫瘤，早期就可通過血道轉移至全身，破壞組織及器官，引起出血壞死，最常見的轉移部位依次為肺、陰道、腦、及肝。[病理]

絨毛膜癌多數發生在子宮，但也有未發現子宮內原發灶，而只出現轉移灶者。組織學上絨癌與一般癌腫瘤有很大區別，絨癌沒有一般癌中所固有的結締組織性間質細胞也沒有固有的血管。不能找到絨毛結構。絨癌主要經血行播散發生遠處轉移，轉移早而廣泛，最常見轉移部位為肺（80%），依次為陰道（30%），腦（10%），肝（10%）。[臨床表現]1陰道流血

2腹痛

3盆腔腫塊第9頁/共22頁4轉移灶表現

(1)肺轉移

(2)陰道轉移

(3)腦轉移

(4)肝轉移[診斷]1>臨床特點

2>HCG測定

3>影像學診斷

4>組織學診斷[鑒別診斷]第10頁/共22頁第11頁/共22頁[臨床分期]第12頁/共22頁第13頁/共22頁第14頁/共22頁[治療]

治療原則：以化療為主，手術為輔，尤其是侵蝕性葡萄胎，化療幾乎以完全替代了手術。但手術治療在控制出血、感染等病發癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍在重要地位。

1化療

2手術[隨訪]

臨床痊愈出院后應嚴密隨訪，觀察有無復位，第1年內每月隨訪1次，1年后每3個月隨訪1次，持續至3年，再每年1次至5年，此后每2年1次隨訪內容重點見葡萄胎。第15頁/共22頁子宮內膜異位癥和子宮腺肌病

當具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位時稱子宮內膜異位癥。異位子宮內膜雖可生長在遠離子宮的部位，但絕大多數病變出現在盆腔內生殖器官和其鄰近器官的腹膜面，故臨床稱盆腔子宮內膜異位癥。子宮內膜亦可出現和生長在子宮肌層稱子宮肌病。第16頁/共22頁

子宮內膜異位癥

此病一般僅見于生育年齡女，以25-45歲居多，初潮前無發病者，絕經后或切除卵巢異位內膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時阻止此病的發展，故子宮內膜異位癥的發病與卵巢的周期性有關。其中以侵犯卵巢者最常見，約占80%。[發病機制]1子宮內膜種植學說

2淋巴及靜脈播散學說

3體腔上皮化生學說

4免疫學說第17頁/共22頁[病理]

但可因病變發生部位和程度不同而有所差異

1、巨檢（1）卵巢（2）宮骶韌帶（3）宮頸（4）輸卵管（5）腹膜

2、鏡下檢查[臨床表現]1癥狀：（1）痛經和持續下腹痛（2）月經失調（3）不孕（4）性交痛（5）其他特殊癥狀第18頁/共22頁2體征[診斷及鑒別診斷]1B型超檢查

2CA125值測定

3腹腔鏡檢查[預防]1防止經血逆流

2避免手術操作所引起的子宮內膜異位

3藥物避孕[治療]1期待療法

2藥物治療

3手術治療適用于：（1）藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復者。（2）卵巢內膜異位囊腫直徑大于5-6cm，特別是迫切希第19頁/共22頁望生育者，根據手術范圍的不同，可分為保留生育功能，保留卵巢功能和根治性手術3類

4藥物與手術聯合治療

5其他特殊治療子宮腺肌癥當子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層時，稱為子宮腺肌癥。以往曾稱內在性子宮內膜異位癥。[病因]

認為多次妊娠和分娩時子宮壁的創傷慢性子宮內膜炎可能是導致此