婦產(chǎn)科子宮內(nèi)膜異位資源共享第1頁/共28頁子宮后壁和子宮直腸窩粘連，宮骶韌帶、子宮下部后壁漿膜面有紫褐色斑點或小泡第2頁/共28頁紫褐色斑點病理檢查鏡下檢查：在病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、腺樣結(jié)構、間質(zhì)及出血。子宮內(nèi)膜怎么跑到子宮外膜和盆腔里去了？？？第3頁/共28頁子宮內(nèi)膜異位癥第4頁/共28頁概述子宮內(nèi)膜異位癥是常見婦科疾病。在婦科剖腹手術中，約5%～15％患者發(fā)現(xiàn)有此病;在因不孕而行腹腔鏡檢患者中，12～48％有內(nèi)膜異位癥存在。定義：當具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的其他部位時稱子宮內(nèi)膜異位癥。第5頁/共28頁第6頁/共28頁發(fā)病機制

此病屬于良性病變，但有惡性行為（如遠處轉(zhuǎn)移和種植生長能力）。其原因不明，目前有幾種學說：

子宮內(nèi)膜種植學說

淋巴及靜脈播散學說體腔上皮化生學說免疫學說第7頁/共28頁1.子宮內(nèi)膜種植學說

▲經(jīng)血逆流學說月經(jīng)血：含子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細胞。逆流：宮腔輸卵管腹腔盆腔腹膜依據(jù)：見于先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄等患者。▲直接種植學說現(xiàn)象：腹壁切口處發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病史：剖宮取胎術推測：術時子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植所致。

第8頁/共28頁淋巴及靜脈播散學說▲現(xiàn)象：手或大腿的皮膚和肌肉發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜▲光鏡檢查：在盆腔靜脈、淋巴管中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織▲推測：可能是通過淋巴或靜脈播散的結(jié)果。

第9頁/共28頁病理1.異位內(nèi)膜

隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴周圍纖維組織增生和粘連，以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍色實質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊。2.鏡下檢查

在病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、腺樣結(jié)構、間質(zhì)及出血。但異位內(nèi)膜反復出血后，上述典型的組織結(jié)構可能被破壞而難以發(fā)現(xiàn)。

1.卵巢巧克力囊腫★最多見，80%累及一側(cè)卵巢，50%累及雙側(cè)卵巢。★卵巢內(nèi)含褐色粘稠陳舊性血，并與周圍形成致密粘連，直徑5-25cm不等。2.宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段:處于盆腔較低或最低處，與經(jīng)血中的內(nèi)膜碎屑接觸機會最多，故為內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位。

第10頁/共28頁子宮內(nèi)膜異位,子宮漿膜第11頁/共28頁第12頁/共28頁第13頁/共28頁臨床表現(xiàn)(1)痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛(2)月經(jīng)失調(diào)(3)不孕(4)深部性交痛(5)其他特殊癥狀

繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀。時間：經(jīng)期第一日最劇，以后逐漸減輕，至月經(jīng)干凈時消失。程度：與病灶大小不一定成正比。較大的卵巢異位囊腫疼痛較輕，而散在的盆腔腹膜小結(jié)節(jié)病灶反可導致劇烈痛經(jīng)。★少數(shù)晚期患者訴長期下腹痛，至經(jīng)期更劇。

正常婦女不孕率約為15%，內(nèi)膜異位癥患者可高達40%。不孕的原因：組織廣泛粘連和輸卵管蠕動減弱。

1.腹壁瘢痕，經(jīng)期疼痛，包塊逐漸增大。2.卵巢異位囊腫破裂，可引起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。

第14頁/共28頁子宮內(nèi)膜異位該如何治療？？？第15頁/共28頁第16頁/共28頁觀察到的臨床現(xiàn)象此病僅見于生育年齡婦女，以25～45歲婦女居多。初潮前無發(fā)病者，絕經(jīng)后或切除卵巢后癥狀逐漸減輕。妊娠可暫時阻止此病的發(fā)展。第17頁/共28頁【治療】1.期待療法：適用于病變輕微、癥狀輕微患者，隨訪觀察。經(jīng)期疼痛時，可用吲哚美辛、萘普生、布洛芬等對癥治療。

2.藥物治療:采用性激素治療導致患者較長時間閉經(jīng)已成為臨床常用藥物療法。

①.假孕療法

②.假絕經(jīng)療法

③.藥物性卵巢切除3.手術治療：適應癥①藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復者;②卵巢內(nèi)膜異位囊腫直徑>5～6cm。

此病僅見于生育年齡婦女，初潮前無發(fā)病者，絕經(jīng)后或切除卵巢后癥狀逐漸減輕。妊娠可暫時阻止此病的發(fā)展。第18頁/共28頁1.假孕療法：常用甲羥孕酮20～5Omg/d連續(xù)6個月，或醋酸炔諾酮5mg/d，連續(xù)6個月。

機制：高效孕激素抑制垂體并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導致內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)。

2.假絕經(jīng)療法：達那唑（200mg，每日2-3次，從月經(jīng)第一日開始，持續(xù)用藥6個月。)

機制：此藥能阻斷垂體激素的合成和釋放，從而使子宮內(nèi)膜萎縮導致患者短暫閉經(jīng)，故稱假絕經(jīng)療法。3.藥物性卵巢切除：促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)--亮丙瑞林緩釋劑或戈舍瑞林緩釋劑。用藥第二個月后可達到閉經(jīng)，其療效與達那唑相近，均可緩解痛經(jīng)癥狀和提高受孕率。

第19頁/共28頁【診斷及鑒別診斷】凡育齡婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)、進行性加重和不孕史，盆腔檢查時們及盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊，即可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。輔助檢查:腹腔鏡檢查（是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法）和活組織病檢方能最后確診。鑒別:①卵巢惡性腫瘤②盆腔炎性包塊③子宮腺肌病第20頁/共28頁【預防】

1.防止經(jīng)血逆流

先天性生殖道畸形應及時手術治療。經(jīng)期不作盆腔檢查，經(jīng)期禁止性交。

2.手術操作①剖宮取胎術，紗布墊保護切口;縫合子宮壁避免縫針穿透子宮內(nèi)膜層;關閉腹腔后，生理鹽水洗凈腹壁切口。

②輸卵管通暢試驗，月經(jīng)來潮前禁作

③宮頸糜爛治療：月經(jīng)干凈后3-7日內(nèi)進行，以免下次月經(jīng)來潮時子宮內(nèi)膜種植在尚未愈合的手術創(chuàng)面。④人工流產(chǎn)（負壓吸宮術）吸管應緩慢撥出，壓力緩降第21頁/共28頁助理醫(yī)師歷年考題64．子宮內(nèi)膜異位癥最主要的臨床特點是

A.經(jīng)期第1～2日出現(xiàn)腹痛

B.兩側(cè)下腹劇烈疼痛

C．經(jīng)期腹痛伴發(fā)熱

D．經(jīng)期腹痛伴肛門墜脹感

E．繼發(fā)性痛經(jīng)、進行性加重(E)第22頁/共28頁助理醫(yī)師歷年考題77子宮內(nèi)膜異位癥采用性激素療法的主要作用是A鎮(zhèn)靜。止痛，對癥治療B調(diào)節(jié)月經(jīng)周期C減輕痛經(jīng)程度D促進排卵E抑制內(nèi)膜增生(E)第23頁/共28頁30.女性38歲,已婚未育，經(jīng)期腹痛4個月余，呈進行性加重。婦科檢查：宮頸糜爛Ⅰ°，子宮正常大小，后傾，活動欠佳，附件增厚壓痛，子宮骶韌帶捫及觸痛性結(jié)節(jié):最可能的診斷為：

A盆腔結(jié)核

B宮頸癌

C慢性盆腔炎

D子宮內(nèi)膜異位癥

E子宮肌瘤助理醫(yī)師歷年考題(D)第24頁/共28頁31.女性28歲,已婚3年未孕。既往月經(jīng)規(guī)律，4~5/(28~30)天，量中，近2年痛經(jīng)（+），婦科檢查：宮頸糜爛Ⅰ°，子宮后傾，正常大小，活動度差。左側(cè)附件可捫及8cm×8cm×6cm囊性腫塊，輕壓痛。右附件（-）。B超檢查：左側(cè)卵巢囊腫，診斷為左側(cè)卵巢巧克力囊腫。該患者選用的治療方法：

A高效孕激素周期療法

B經(jīng)期用消炎痛對癥治療

C假孕療法

D假絕經(jīng)療法

E行左側(cè)巧克力囊腫切除術

助理醫(yī)師歷年考題（E）第25頁/共28頁28歲不孕婦女,痛經(jīng)3年且逐漸加重,查子宮后壁有2個觸痛性硬韌結(jié)節(jié),右側(cè)附件區(qū)捫及超鴨卵大,活動不良囊性腫物,壓痛不明顯1.本病例右側(cè)附件區(qū)囊性腫物最可能是

A卵巢濾泡囊腫B卵巢黃體囊腫

C卵巢內(nèi)膜異位囊腫D多囊卵巢綜合癥2.為進一步確診,最有價值的輔助檢查方法是A腹部X線攝片B盆