8月安徽省三級醫院評審管理組檢驗手冊

三級醫院評審管理組檢查手冊第1頁依據安徽省三級醫院評審標準（），結合本省綜合醫院實際，為有效組織、統一安排好現場評審，特制訂管理組檢驗手冊。三級醫院評審管理組檢查手冊第2頁第一章堅持醫院公益性（一）醫院設置、功效和任務符合衛生規劃和醫療機構設置規劃定位和要求（4項）（二）醫院內部管理機構科學規范（6項）（三）負擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務（7項）（四）應急管理（5項）（五）臨床醫學教育（5項）（六）科研及其結果推廣（4項）一、管理組評審范圍三級醫院評審管理組檢查手冊第3頁第二章醫院服務（五）基本醫療保障服務管理（3項）（八）就診環境管理（6項）一、管理組評審范圍三級醫院評審管理組檢查手冊第4頁第六章醫院管理（一）依法執業（5項）（二）明確管理職責與決議執行機制，實施管理問責制（5項）（三）依據醫院功效任務，確定醫院發展目標和中長久發展規劃（3項）（四）人力資源管理（5項）（五）信息與圖書管理（6項）一、管理組評審范圍三級醫院評審管理組檢查手冊第5頁第六章醫院管理（六）財務與價格管理（8項）（七）醫德醫風管理（4項）（八）后勤保障管理（10項）（九）醫學裝備管理（8項）（十）院務公開管理（3項）（十一）醫院社會評價（3項）一、管理組評審范圍三級醫院評審管理組檢查手冊第6頁1、管理組檢驗評審人員共五人，分為A、B、C、D、E五個小組，每人負責一組內容檢驗評審。二、檢驗人員及分工安排三級醫院評審管理組檢查手冊第7頁2、詳細分工檢驗安排：A組：院務系統：主要為院辦、醫務、護理、科教等部門；B組：黨務系統：主要為黨辦、人事、紀委、監察、工會、共青團等部門；C組：財務價格系統：主要為財務、經濟管理、審計、醫保等部門；D組：科教、信息、裝備系統：主要為科研、教學、醫學工程、設備管理、信息、圖書等部門；E組：后勤保障系統：主要為總務、基建、維修、保衛、膳食、感染等部門。二、檢驗人員及分工安排三級醫院評審管理組檢查手冊第8頁1、整個檢驗評審時間為三天，其中評審團和各檢驗組匯總小結半天，以小組為單位檢驗兩天半；2、第一天早晨：先集中聽取醫院匯報（1小時），然后管理組按ABCDE組對接，分別開展檢驗；三、檢驗時間安排三級醫院評審管理組檢查手冊第9頁3、管理組包括對院領導和職能部門責任人進行法律法規、醫德規范、廉政行風等測試，采取集中測試（1小時），時間安排在第一天下午4：30分--5：30分，參加人員十人（包含院級領導2-3人），由B組負責組織進行；三、檢驗時間安排三級醫院評審管理組檢查手冊第10頁測試內容范圍《醫療機構管理條例》《執業醫師法》《護士管理條例》《侵權責任法》《傳染病防治法》《處方管理方法》《獻血法》《醫療事故處理條例》《醫療廢棄物管理條例》《突發公共衛生事件應急管理條例》《中國共產黨黨員領導干部廉潔從政若干準則》《安徽省預防職務犯罪工作條例》《全省衛生系統“十條禁令”》《醫務人員醫德規范及實施方法》三、檢驗時間安排三級醫院評審管理組檢查手冊第11頁4、評審關鍵點中包括隨機抽查、問詢、了解各級各類干部或員工需要掌握制度、規程、政策、文件等要求，由各小組評審員自行操作，并做好統計。5、第三天下午2:00~3:30進行管理組小結，3:30分后檢驗團集中，各大組匯報。三、檢驗時間安排三級醫院評審管理組檢查手冊第12頁1．1A組負責檢驗第一章堅持醫院公益性（二）醫院內部管理機構科學規范；（三）負擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務。（四）應急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1；四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第13頁1．1A組負責檢驗第六章醫院管理（一）依法執業（二）明確管理職責與決議執行機制，實施管理問責制（三）依據醫院功效任務，確定醫院發展目標和中長久發展規劃（十）院務公開管理四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第14頁1．2評審方法及要求（1）聽取院辦、醫務、科教、護理等相關部門責任人匯報，進行個別交流，問詢多名各類管理人員對主要管理制度掌握情況。（2）查閱醫院行政管理制度、院會議制度、院領導班子分工制度、相關“三重一大”管理、決議制度、院中長久發展規劃、院務公開制度、醫療技術準入及監督管理制度等、查各種資料、會議統計。四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第15頁1．2評審方法及要求（3）查看臨床住院醫師培訓基地相關審批文件、制度、計劃、方案；臨床路徑、單病種質量管理相關工作，落實落實優先使用國家基本藥品相關要求；查閱對口支援、突發公共衛生事件處理、綠色通道建立及開展、基本醫療保障工作相關制度、組織、預案、計劃、實施情況等資料。四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第16頁1．2評審方法及要求（4）實地查看臨床住院醫師培訓基地建設是否符合要求，現場察看傳染病網絡直報情況、消毒隔離制度執行、醫療廢物處理落實情況；核驗《醫療機構執業許可證》登記范圍與實際開展診療活動是否相一致，隨機抽查多個臨床、醫技科室排班表等資料看衛生技術人員執業準入、執業范圍情況，查看違規執業、超范圍執業情況，網上或原始資料查詢醫療信息公布、年度校驗、醫療廣告等情況。四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第17頁1．2評審方法及要求（5）追蹤檢驗，凡評審關鍵點中包括連續改進和效果評價均須按PDCA管理模型進行各步驟資料檢驗，尤其要重視檢驗原因分析、改進辦法、執行情況。四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第18頁2．1B組負責檢驗第一章堅持醫院公益性（一）醫院設置、功效和任務符合衛生規劃和醫療機構設置規劃定位和要求第六章醫院管理（四）人力資源管理（七）醫德醫風管理（十一）醫院社會評價四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第19頁2．2、評審方法及要求：（1）聽取黨辦、紀委、人事、工會、共青團等部門責任人匯報、問詢相關管理人員對黨委工作制度、干部管理制度、中心組學習制度、醫德行風制度、廉政管理制度、職員代表大會、執委會制度，部門職責等掌握情況。（2）隨機抽查、問詢管理干部和員工對相關主要管理制度、職責、醫療衛生政策、辦法、醫德行風等相關知識掌握，并做好統計。四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第20頁2．2、評審方法及要求：（3）查閱黨委、紀委、人事等各項規章制度制度，查閱各制度執行開展原始資料，會議和議事統計。查看醫院開展公益活動和獲獎情況；（4）查閱床位與人員設置標準，學科設置以及重點專科情況，隨機抽查衛生專業技術人員任職資格、執業注冊，緊急替換程序方案，二個高危操作項目授權制度與程序執行等情況。四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第21頁2．2、評審方法及要求：（5）抽查滿意度工作開展情況，查看對滿意度調查中問題連續整改及落實原始資料；經過門診和住院病人隨機了解醫德行風情況；經過電話對5名已出院病人進行調查了解。（6）查看數據庫、檔案等原始資料、實地核驗、核實統計資料；四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第22頁2．2、評審方法及要求：（7）追蹤檢驗，凡評審關鍵點中包括連續改進和效果評價均須按PDCA管理模型進行各步驟資料檢驗，尤其要重視檢驗原因分析、改進辦法、執行情況。四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第23頁3．1C組負責檢驗第二章醫院服務（五）基本醫療保障服務管理第六章醫院管理（六）財務與價格管理四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第24頁3．2評審方法及要求（1）聽取財務責任人30分鐘以內簡短介紹情況。（2）查看醫院各項財務管理制度，調閱近三年會計賬簿、會計報表、成本核實、預算管理、績效獎金分配方案、執行操作原始資料，財務年度分析匯報。院務公開制度、程序、實施方案和開展情況；現場查看支持信息公開方式、技術能力情況。四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第25頁3．2評審方法及要求（3）查閱近三年醫院5項大額資金支出集體研究決議等會議統計，網上或原始資料查詢“三重一大”管理等情況。（4）深入門診、住院部、出入院管理科等進行現場演示，查看醫療服務價格公告、收費復查、價格投訴處理等情況。四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第26頁3．2評審方法及要求（5）抽查一定數量出院病人費用清單。經過對臨床、患者了解價格執行情況；問詢醫務人員和患者對院務和信息公開知曉情況。（6）追蹤檢驗重大經濟活動決議過程，績效獎金分配方案，資產管理情況，價格投訴處理情況，預算管理情況，尤其要重視檢驗原因分析、改進辦法、執行情況。四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第27頁4．1D組負責檢驗第一章堅持醫院公益性（五）臨床醫學教育（六）科研及其結果推廣第六章醫院管理（五）信息與圖書管理（九）醫學裝備管理四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第28頁4．2評審方法及要求（1）查看負擔醫學院校教學相關批文、制度、組織、教學計劃、教學現場等資料和情況；查閱住院醫師規范化培訓任務相關文件、制度計劃、師資配置、課件、教案、考評資料等。（2）查閱醫院科研管理工作各項制度、經費投入、開展情況，實地查看試驗室、科研項目開展資料，以及財務配套情況；調閱5份病例實地查看GCP相關工作開展落實情況；查醫院科研結果轉化實際案例資料。四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第29頁4．2評審方法及要求（3）聽取醫學工程、設備管理、信息、圖書等部門責任人匯報，問詢相關管理人員對設備管理、維護、信息管理等規章制度、崗位職責等掌握情況。（4）抽查、問詢管理和使用部門工作人員各5名，了解對相關法律法規、操作流程、崗位職責掌握情況，并做好統計。四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第30頁4．2評審方法及要求（5）查閱醫療設備、醫用耗材計劃、采購、物流、管理等各項制度、工作流程、操作規范、廉政要求、檔案資料。（6）現場查看30萬、100萬、300萬以上醫療設備各兩臺完整資料及統計。（7）經過計算機檢驗耗材、圖書管理情況。四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第31頁4．2評審方法及要求（8）隨機抽查2—3各科室搶救、生命支持系統設備配置情況，現場演練應急情況下設備調配預案。（9）追蹤檢驗，凡評審關鍵點中包括連續改進和效果評價均須按PDCA管理模型進行各步驟資料檢驗，尤其要重視檢驗原因分析、改進辦法、執行情況。四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第32頁5．1E組負責檢驗第一章堅持醫院公益性（四）應急管理1.4.4.2、1.4.5第二章醫院服務（八）就診環境管理四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第33頁5．1E組負責檢驗第六章醫院管理（三）依據醫院功效任務，確定醫院發展目標和中長久發展規劃——6.3.3.1（醫院總體發展建設規劃經相關部門同意）和6.3.3.2（醫院建筑符合國家建設標準和消防規范）（八）后勤保障管理四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第34頁5．2、評審方法及要求：（1）聽取總務、基建、維修、保衛、膳食、感染等部門責任人匯報，個別交流、問詢各類管理及醫護人員對總務、基建、維修、保衛、膳食、感染主要管理、保障、維修制度，消防水電汽氧等主要部門突發事件處置和應急預案知曉掌握情況。四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第35頁5．2、評審方法及要求：（2）查閱醫院應急工作組織、職責、流程，各種應急預案及開展有針對性培訓、演練；抽查5名相關人員了解對制度、職責、預案、流程等掌握情況；實地手術室、ICU等重點區域雙回路供電，應急物資、設備貯備、管理情況。（3）實地查看門診、急診、醫技等部門為患者提供整體服務情況，標示系統、掛牌服務、隱私保護、流程設置等符合情況。四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第36頁5．2、評審方法及要求：（4）查閱安全管理組織、應急突發事件處置等組織及各組織職責、水電汽氧、壓力容器、污水污物、消防安全等規章制度、操作規范、值班統計等原始資料、臺賬；醫院對安全管理最少有兩個層面安全檢驗。（5）查閱電梯、壓力容器、配電等特殊崗位人員培訓資料、上崗證，特種設備定時維護保養統計，安全合格證件，年度檢測匯報，四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第37頁5．2、評審方法及要求：（6）現場查看雙回路供電，配電、制氧、鍋爐、消防等設備、設施情況，各崗位工作流程。（7）查閱醫院重大自然災害，火災、水電汽氧、鍋爐等發生事件應急預案制訂情況，查是否每年開展針對性演練，查閱預案制訂是否科學、合理、有針對性和可操作性。四、管理各小組檢驗內容及方法關鍵點三級醫院評審管理組檢查手冊第38頁5．2、評審方法及要求：（8）追蹤檢驗，凡評審關鍵點中包括連續改進和效果評價均須按PDCA管理模型進行各步驟資料檢驗，尤其要追蹤檢驗消防、后勤保障、維修、污水污物、食品衛生行政查房、安全檢驗原始統計、存在問題原因分析、改進辦法、整改落實情況。四