感覺與疼痛的評定(píngdìng)

理論與實踐指導老師杜鵬斌主講(zhǔjiǎng)學生張興智楊芳

1第一頁，共七十一頁。主要講述(jiǎngshù)的內容感覺的概念(gàiniàn)感覺的定義感覺的分類感覺的傳導途徑節段性感覺分配常見的感覺障礙感覺障礙的表現神經系統不同部位損害對感覺的影響2第二頁，共七十一頁。感覺功能的評定(píngdìng)評定的目的評定的設備評定的適應證、禁忌證評定方法評定注意事項評定記錄方法主要講述(jiǎngshù)的內容3第三頁，共七十一頁。感覺(gǎnjué)的定義感覺（sensation)：是人腦對直接作用于感受器的客觀事物的個別屬性的反映，個別屬性有大小、形狀、顏色、堅實(jiānshí)度、壓力、溫度、味道、氣味、聲音等。知覺（perception):是人腦對直接作用于它的客觀事物的各個部分和屬性的整體反映。4第四頁，共七十一頁。感覺(gǎnjué)的分類特殊感覺：包括視、聽、嗅、味等。一般感覺：淺感覺：觸覺、痛覺、溫（度）覺、壓覺，是皮膚和粘膜(zhānmó)的感覺。深感覺：又稱本體感覺，包括關節覺（位置覺、運動覺）、震動覺，是刺激肌腱、肌肉、骨膜和關節的本體感受器（肌梭、腱梭）產生的感覺。復合感覺：實體辨別覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺、圖形覺、重量覺、質地覺等，是大腦綜合分析和判斷的結果，也稱為皮質感覺。5第五頁，共七十一頁。各種(ɡèzhǒnɡ)感受器一般感覺感受器的分類1、機械感受器a皮膚感覺感受器

游離神經末梢（痛、溫、觸、壓、癢等)毛囊末梢(觸和機械運動(jīxièyùndòng))b深感覺感受器

肌梭（位置和運動感)高爾基腱器（肌極度牽張時防止肌損傷)2、溫度感受器a冷感受器

b溫感受器3、傷害感受器

痛--游離神經末梢

6第六頁，共七十一頁。感覺傳導(chuándǎo)途徑7交叉(jiāochā)交叉(jiāochā)（先交叉后上行）（先上行后交叉）（延髓）T5T4（脊髓）第七頁，共七十一頁。8前束第八頁，共七十一頁。9側束第九頁，共七十一頁。10后束第十頁，共七十一頁。11感覺傳導(chuándǎo)途徑第十一頁，共七十一頁。12第十二頁，共七十一頁。13第十三頁，共七十一頁。節段性感覺(gǎnjué)支配14第十四頁，共七十一頁。15第十五頁，共七十一頁。16第十六頁，共七十一頁。感覺(gǎnjué)障礙的分類抑制性和刺激性癥狀抑制性癥狀：感覺缺失：指清醒狀態下對刺激無反應。有痛覺缺失、溫度覺缺失、觸覺缺失和深感覺缺失。在同一部位各種感覺（深、淺感覺）均缺失，稱完全性感覺缺失。在同一部位只有某種感覺缺失，而其它感覺存在，稱為分離性感覺障礙。如痛溫覺缺失而觸覺保留(bǎoliú)，見于脊髓空洞癥等。感覺減退：神經興奮閾值高，對外界較強刺激有反應，但敏感性減弱。雙側對比檢查更有意義。17第十七頁，共七十一頁。刺激性癥狀感覺過敏：輕微刺激引起強烈的感覺。如痛覺過敏，表明感覺系統有刺激性病變。感覺倒錯：對刺激的認識錯誤。如把觸覺刺激誤認為痛覺刺激，冷覺誤為熱覺。感覺異常：沒有明顯的外界刺激而自發產生的不正常的感覺，如麻木感、蟻走感、針刺感、燒灼感等，與神經分布方向有關。多為周圍神經受壓引起。感覺錯位：指刺激一側肢體時，產生對側肢體相應部位刺激感受，本側刺激部位無感覺，常見于右側殼核及頸髓前外側(wàicè)索損害，為該側脊髓丘腦束未交叉到對側所致。感覺障礙(zhàngài)的表現18第十八頁，共七十一頁。感覺(gǎnjué)障礙的表現刺激性癥狀感覺過度：對外界(wàijiè)刺激的感受閾限增高且反應時間延長，對輕微刺激的辨別能力減弱或喪失，只能感受很強的刺激，并需經過很長的潛伏期，才可產生一種不能定位的強烈的不適感。常見于丘腦、腦干或頂葉皮質病變。19第十九頁，共七十一頁。刺激性癥狀疼痛：接受和傳導感覺的結構受到刺激而達到一定的強度，或對痛覺正常傳導起抑制作用的某些(mǒuxiē)結構受損時，都能發生疼痛。多見于周圍神經、脊髓后根、腦脊膜和丘腦等部位受累。局部痛：病變部位的局限性疼痛，見于周圍神經炎區域。放射性痛：神經根或神經干受刺激時，疼痛除發生于局部外，還可沿受累神經支配的感覺區域放射，如坐骨神經痛可放射至足部。感覺(gǎnjué)障礙的表現20第二十頁，共七十一頁。刺激性癥狀疼痛：擴散性痛：疼痛向臨近部位擴展，如三叉神經某一支痛時，疼痛可擴展至另一支。牽涉性痛：因受累內臟的疼痛擴散至脊髓(jǐsuǐ)后角，引起支配該內臟的脊髓(jǐsuǐ)節段所支配的體表皮膚也發生疼痛，也稱感應痛。如心絞痛時的左胸及左上肢內側疼痛。燒灼樣疼痛：燒灼樣的強烈疼痛，見于周圍神經的不完全損傷。感覺(gǎnjué)障礙的表現21第二十一頁，共七十一頁。神經系統不同部位(bùwèi)損害對感覺的影響

22第二十二頁，共七十一頁。神經系統不同部位損害(sǔnhài)對感覺的影響

周圍神經損害末梢型：為周圍神經末梢(shénjīnɡmòshāo)受損所致，出現對稱性四肢遠端的各種感覺障礙，越向遠端越重，呈手套、襪筒型，見于多發性神經炎。神經干型：支配區域的各種感覺呈條、塊狀障礙，常見的有臀上皮神經炎、股外側皮神經炎、腓總神經及橈神經損害。后根型：出現支配的節段范圍皮膚出現帶狀分布的各種感覺減退或消失，并常有放射痛，如腰突癥神經根受壓。23第二十三頁，共七十一頁。脊髓損害：后角型：由于深感覺及部分觸覺的纖維進入脊髓后走向后索，而痛覺及溫度覺的纖維進入后角，因此后角損害表現為病灶同側的節段性痛覺和溫度覺障礙，觸覺大致正常(zhèngcháng)，深感覺正常(zhèngcháng)，即分離性感覺障礙。白質前聯合型：雙側、對稱性、節段性痛溫覺障礙，深感覺和觸覺保留。神經系統不同部位(bùwèi)損害對感覺的影響

24第二十四頁，共七十一頁。脊髓損害：脊髓型：脊髓橫斷損傷時，損傷平面以下各種感覺(gǎnjué)及運動缺失或減退。脊髓半側損害時，受損平面以下同側深感覺(gǎnjué)障礙伴中樞性癱瘓，對側痛、溫度覺障礙，即脊髓半切綜合征。如果脊髓前部損傷，則損傷平面以下運動和溫度覺、痛覺消失，本體感覺(gǎnjué)和精細觸覺保留，稱為前束綜合征。如果是脊髓后部損傷，則損傷平面以下本體感覺(gǎnjué)消失，而溫度覺、痛覺、運動功能和粗觸覺保留，為后束綜合征。神經系統不同部位(bùwèi)損害對感覺的影響

25第二十五頁，共七十一頁。腦干損害延髓外側：損害脊髓丘腦束和三叉神經脊束、脊束核，引起對側半身和同側面部痛、溫度覺缺失(quēshī)，為交叉性感覺障礙。橋腦上部、中腦：對側面部及偏身的深淺感覺障礙。神經系統不同部位損害對感覺(gǎnjué)的影響

26第二十六頁，共七十一頁。神經系統不同部位(bùwèi)損害對感覺的影響丘腦損害：對側深、淺感覺缺失或減退，深感覺障礙重于淺感覺，遠端重于近端，上肢重于下肢，常伴有自發性疼痛或感覺過敏或倒錯。內囊損害：對側偏身深、淺感覺障礙，并伴有偏癱或偏盲，即“三偏征”。大腦皮質損害：局部(júbù)損傷導致對側單肢出現復合性感覺或皮質感覺障礙，淺感覺正常或輕度障礙。27第二十七頁，共七十一頁。28第二十八頁，共七十一頁。感覺功能(gōngnéng)評定目的幫助發現患者有無感覺障礙及感覺障礙的分布(fēnbù)、性質、程度。借此進行病變的定位診斷，并進一步尋找病因。在感覺反饋減少的情況下，測定其對運動和功能的影響。幫助提供保護措施，預防繼發性損害。幫助制定感覺訓練和治療計劃和方案。29第二十九頁，共七十一頁。感覺(gǎnjué)評定的設備大頭釘或牙簽（一端尖、一端鈍）若干個兩支測試管及試管架棉簽（棉花）、紙巾或軟刷（毛筆）4-5件常見物：橡皮、手表、鑰匙、錢幣、鉛筆、湯勺等觸覺測量器或心電圖測徑器頭、紙夾和尺子一套形狀、大小(dàxiǎo)、相同，重量不同的物件幾塊不同質地的布音叉（128/256HZ）30第三十頁，共七十一頁。感覺評定(píngdìng)的適應證和禁忌證1．適應證（1）中樞神經系統病變：如腦血管病變、脊髓損傷或病變等。（2）周圍神經病變：如臂叢神經麻痹、坐骨神經損害等。（3）外傷：如切割傷、撕裂傷、燒傷等。（4）缺血或營養代謝(dàixiè)障礙：糖尿病、雷諾現象（雷諾病）、多發性神經炎等。2．禁忌證意識喪失或精神不能控制者。

第三十一頁，共七十一頁。感覺評定(píngdìng)方法—淺感覺觸覺：讓患者閉目（或遮蓋），檢查者用棉簽（棉花）或軟毛筆對其體表的不同部位依次接觸，詢問患者有無（輕癢的）感覺。刺激的動作要輕，刺激不應過頻，刺激時間間隔不要有規律(guīlǜ)。要在兩側對稱的部位進行比較。檢查四肢時刺激的方向應與長軸平行，檢查胸腹部的方向應與肋骨平行。檢查順序為面部、頸部、上肢、軀干、下肢。32第三十二頁，共七十一頁。感覺評定(píngdìng)方法—淺感覺壓覺：讓患者(huànzhě)閉眼，檢查者用大拇指使勁地去擠壓肌肉或肌腱，請患者(huànzhě)指出感覺。對癱瘓的患者(huànzhě)，壓覺檢查常從有障礙部位到正常的部位。33第三十三頁，共七十一頁。痛覺：讓患者閉目，分別用大頭釘的尖端和鈍端以同等的力量隨機輕刺受檢者的皮膚。要求受檢者立即說出具體的感受（疼痛、疼痛減退/消失、痛覺過敏）及部位。要進行上下和左右(zuǒyòu)的比較。對痛覺減退的患者要從有障礙的部位向正常的部位檢查，而對痛覺過敏的患者要從正常的部位向有障礙的部位檢查，這樣容易確定異常感覺范圍的大小。感覺評定(píngdìng)方法—淺感覺34第三十四頁，共七十一頁。溫度覺：包括冷覺與溫覺。冷覺用裝有5-10°C的冷水試管，溫覺用40-45°C的溫水試管。在閉目的情況下交替接觸患者皮膚(pífū)，囑患者說出冷或熱的感覺。選用的試管直徑要小。管底面積與皮膚(pífū)接觸面不要過大，接觸時間以2-3秒為宜，檢查時兩側部位要對稱，并進行比較。感覺評定(píngdìng)方法—淺感覺35第三十五頁，共七十一頁。關節覺：是指關節所處的位置（角度）和運動方向(fāngxiàng)的感覺，包括位置覺和運動覺。位置覺：患者閉目，檢查者將患者手指、腳趾或一側肢體被動擺在一個位置上，讓患者說出肢體所處的位置，或用另一側肢體模仿出相同的位置。運動覺：患者閉目，檢查者以手指夾住患者手指或足趾兩側，上下移動5度左右，讓患者辨別是否有運動及移動方向（向上、向下），如不明確可加大幅度或測試較大關節，讓患者說出肢體運動的方向，或用對側肢體進行模仿。

患肢做4-5次位置的變化，記錄準確回答的次數，將檢查的次數做為分母，準確地說出或模仿出關節位置的次數做為分子記錄(如上肢關節覺4/5)。感覺(gǎnjué)評定方法—深感覺(gǎnjué)36第三十六頁，共七十一頁。感覺(gǎnjué)評定方法—深感覺(gǎnjué)37第三十七頁，共七十一頁。震動覺：讓患者閉目，用每秒震動128或256次（Hz）的音叉柄置于患者骨骼突出部位上，請患者指出音叉有無(yǒuwú)震動和持續時間，并作兩側、上下對比。檢查時常選擇的骨突部位：胸骨，鎖骨，肩峰，鷹嘴，尺橈骨莖突，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小頭，內外踝等。感覺評定(píngdìng)方法—深感覺38第三十八頁，共七十一頁。復合感覺：大腦皮質(頂葉(dǐnɡyè))對感覺刺激的綜合、分析、統一與判斷的能力，因此又稱為皮層感覺。必須在深、淺感覺均正常時，檢查才有意義。兩點辨別覺：患者閉目，用特制的兩點辨別尺或雙腳規或叩診錘兩尖端，兩點分開至一定距離，同時輕觸患者皮膚（沿所查區域長軸），兩點的壓力要一致。讓患者回答感覺到的是“一點”或“兩點”。若感到兩點時，再縮小距離，直至兩接觸點被感覺為一點為止。測出兩點間最小的距離。正常人全身各部位的數值不同，正常值：口唇為2-3mm；指尖為3-6mm；手掌、足底為15-20mm：手背、足背為30mm；脛骨前緣為40mm；背部為40-50mm。感覺評定方法(fāngfǎ)—復合感覺39第三十九頁，共七十一頁。40第四十頁，共七十一頁。圖形覺：患者閉目，用鉛筆或火柴棒在患者皮膚上寫數字或畫圖形(如圓形、方形、三角形等)，詢問患者能否感覺(gǎnjué)并辨認，也應雙側對照。感覺評定(píngdìng)方法—復合感覺41第四十一頁，共七十一頁。實體覺：患者閉目，將日常生活中熟悉的某物品放于患者手中(如火柴盒、刀子、鉛筆、橡皮、手表等)。讓患者撫摸辨認并說出該物的名稱、大小及形狀等。先測患側。兩手(liǎnɡshǒu)比較。感覺評定方法(fāngfǎ)—復合感覺42第四十二頁，共七十一頁。皮膚定位覺：讓患者閉目，檢查者用手指或棉簽輕觸一處皮膚，請患者用手指出受觸的部位，然后(ránhòu)測量并記錄與刺激部位的距離。正常誤差手部小于3.5mm，軀干部小于1cm。質地識別覺：分別將棉、毛、絲、橡皮等不同質地的物質放入患者手中，讓患者觸摸分辨，說出材料的名稱（如絲綢或光滑/粗糙）。感覺評定(píngdìng)方法—復合感覺43第四十三頁，共七十一頁。重量(zhòngliàng)（識別）覺：將形狀、大小相同，但重量(zhòngliàng)逐漸增加的物品逐一放在受檢者手上，或雙手同時分別放置不同重量(zhòngliàng)的上述檢查物品，要求受檢者將手中重量(zhòngliàng)與前一重量(zhòngliàng)比較或雙手進行比較后說出哪個輕或重。感覺(gǎnjué)評定方法—復合感覺(gǎnjué)44第四十四頁，共七十一頁。感覺(gǎnjué)評定的注意事項向受檢者介紹檢查目的和方法，以取得其充分合作。患者必須意識清晰，認知狀況相對良好。注意調整患者的注意力。房間安靜，溫度適宜。患者保持放松，體位舒適，檢查部位暴露。檢查時受檢者一般(yībān)閉目，或用東西遮上，以避免主觀或暗示作用。在兩個測試之間，請患者睜眼，再告訴新的指令。以隨機、無規律的時間間隔給予感覺刺激。45第四十五頁，共七十一頁。感覺(gǎnjué)評定的注意事項皮膚增厚、瘢痕、老繭部位的感覺將有所下降，檢查中應注意區別(qūbié)。患者在回答問題時，檢查者忌用暗示性提問。防止受檢者過度疲勞，以免其感覺閾增高。先檢查正常的一側，使患者知道什么是“正常”。采取左右、近遠端對比的原則。若發現感覺障礙（減退/消失或過敏等），從感覺減退/消失部位向正常部位逐步移行檢查；對痛覺過敏區，要從正常部位向過敏部位逐漸移行；必要時可多次重復檢查。發現異常區域后，在該區域內細查。46第四十六頁，共七十一頁。感覺(gǎnjué)評定的注意事項檢查者必須熟練掌握脊髓節段性神經支配及周圍神經感覺支配區域，按其分布的范圍有的放矢地進行檢查，以獲得準確的結果。應根據各種疾病或創傷的感覺障礙特點選擇重點的感覺檢查方法、部位。先檢查淺感覺再查深感覺，最后查皮質感覺（復合感覺）。有感覺障礙時需要記錄障礙的類型（性質）、部位、范圍和界線，其界線可用筆在皮膚上畫出，最后將結果準確地描繪在感覺評定(píngdìng)記錄圖上。感覺的首次評定與再次評定應由同一檢查者完成。47第四十七頁，共七十一頁。感覺評定(píngdìng)記錄方法將檢查的結果按感覺障礙的種類、障礙的程度和范圍分別記錄在身體感覺分布圖上。感覺障礙的程度可按感覺減低、感覺消失、感覺過敏、感覺異常四類分別用虛線、實線、點線、曲線表示，還可根據感覺種類的不同使用不向顏色(yánsè)的筆，如觸覺用黑筆，痛覺用藍筆，溫度覺用紅筆，本體覺用黃筆等。48第四十八頁，共七十一頁。第四十九頁，共七十一頁。50第五十頁，共七十一頁。51第五十一頁，共七十一頁。52第五十二頁，共七十一頁。Fugl-meyer感覺功能(gōngnéng)評定內容記分2內容記分2輕觸覺

本體感覺

上肢

肩

手掌

肘

大腿

腕

足跟

拇指

髖

膝

踝

足趾

53第五十三頁，共七十一頁。評分標準：1．

輕觸覺0分：無感覺、感覺麻木1分：感覺過度/異常2分：感覺正常最高分：8分2．

本體感覺0分：無感覺1分：與健側比，75%的回答正確。2分：全部(quánbù)回答正確，與健側相比沒有或只有少許差異。最高分：16分。Fugl-meyer感覺(gǎnjué)功能評定54第五十四頁，共七十一頁。疼痛(téngtòng)的評定疼痛的定義疼痛的分類疼痛的評定(píngdìng)目的方法疼痛評定注意事項第五十五頁，共七十一頁。1979年，國際疼痛協會定義：疼痛是由于真正潛在組織損傷而引起的或用損傷來描述的一種不愉快的感覺和情緒。痛感是軀體感覺、情緒、認知以及其他因素相關的一種主觀感受。疼痛是一種不愉快的感覺和對實際或潛在的組織損傷刺激(cìjī)所引起的情緒反應。疼痛評定指在疼痛治療前及過程中利用一定的方法測定和評價受檢者的疼痛強度及性質的方法。疼痛(téngtòng)的定義第五十六頁，共七十一頁。疼痛在廣義上分成三種：傷害性疼痛炎癥性疼痛神經病理性痛自發性疼痛針刺、灼燒、撕裂、刀割樣疼痛；刺激(cìjī)誘發性疼痛痛覺超敏和痛覺過敏疼痛(téngtòng)的分類第五十七頁，共七十一頁。

?疼痛在時程上分成四種急性疼痛（<30天）慢性疼痛（>6月）亞急性疼痛（30天-6月）再發性急性疼痛（間隔較長時間再度發作）?疼痛按臨床癥狀(zhèngzhuàng)分類中樞性疼痛（丘腦綜合征）外周性疼痛（①內臟痛②軀體痛）心因性疼痛（癔病性疼痛、精神性疼痛）疼痛(téngtòng)的分類第五十八頁，共七十一頁。疼痛(téngtòng)評定的目的準確地判定疼痛特征，尋找疼痛與解剖結構之間的聯系。確定疼痛對運動功能和日常生活活動能力的影響。為選擇最恰當的治療方法（包括藥物）和部位提供依據。用定量的方法判斷治療效果(xiàoguǒ)，疼痛的程度和性質變化特點。59第五十九頁，共七十一頁。疼痛(téngtòng)的評定一般檢查了解病史：誘因、部位、性質、程度、時間、變化、緩解因素(yīnsù)、與體位的關系、既往史等。觀察：接受和未接受檢查時的表情、發音、行走步態、坐姿、行為表現等。查體：神經、肌肉、關節功能檢查。其他檢查：心理評定、影像學、生化、肌電60第六十頁，共七十一頁。目測(mùcè)視覺模擬評分法（VAS）用紙筆的方式或評分尺的供檢查者使用。在紙上或尺上劃10cm長的直線，按cm/mm分度，直線左端表示無痛，右端表示極痛，中間表示中度疼痛。讓患者目測后在直線上用手指、筆畫或移動評分上游標，在尺的直線上定出某一點，表示疼痛程度。便于前后對比。注意：顯示清楚，教會患者，保存記錄疼痛(téngtòng)評定法0105中度(zhōnɡdù)疼痛61（數字疼痛評分法，NPRS）第六十一頁，共七十一頁。目測視覺模擬評分法（VAS）注意事項：1.不適用于對感知直線和準確標定能力差或對描述詞理解力差的老年人；2.最好以小時為單位間歇進行評定；3.周期性動態評分不宜過度(guòdù)頻繁使用，避免患者焦慮不合作；4.患者自控喪失和焦慮可加重疼痛感覺，影響評分結果。疼痛(téngtòng)評定法62第六十二頁，共七十一頁。63疼痛(téngtòng)評定法壓力測痛法給予一定外力作用于人體皮膚，聽取受檢者反應的方法稱為壓力測痛法。根據給予受試部位皮膚的壓力強度及反應劇烈程度，以判斷疼痛的性質與程度。測痛時，先以手按，找準痛點，將壓力測痛計的探頭平穩對準痛點，逐漸加力下壓，直至引起疼痛。記下指針所指刻度（N或kg/cm2），定為痛閾。繼續加壓，記下受試者不能耐受時的壓力刻度，定為耐痛閾。同時記錄所測痛區的體表定位，以便對比。壓力測痛主要(zhǔyào)適用于肌肉系統疼痛的評定。第六十三頁，共七十一頁。疼痛(téngtòng)評定法壓力測痛法適應證：需要對疼痛的程度及性質變化(biànhuà)（如治療前后的對比）進行評定的患者或骨骼肌疼痛者。禁忌證：皮膚感覺障礙或神智不清者。64第六十四頁，共七十一頁。人體表面積評分法此評測法又被稱為45區人體評分法（BARS-45）。在臨床上用于急慢性腰背痛、頸痛及四肢的疼痛，作為臨床診斷、制定治療(zhìliáo)計劃及其療效比較的方法。評分標準：涂蓋一區（即便是局部）為1分，未涂處為0分，總評分反映(fǎnyìng)疼痛區域。不同顏色或不同符號表示疼痛強度，如無色、黃色、紅色和黑色（或：－、○、□、△）分別表示無痛、輕度、中度和重度疼痛。最后計算疼痛占體表總面積的百分比。疼痛(téngtòng)評定法第六十五頁，共七十一頁。疼痛問卷法應用特定的問卷方式判斷疼痛程度及性質的方法。常用的是麥吉爾疼痛問卷。適應(shìyìng)證與禁忌