東莞市長安鎮烏沙醫院培訓課件

臨床誤診誤治

主講：邱生友

前言隨著醫院科學技術的發展和醫療設備的更新，醫生更多地依賴了設備檢查，而不是更多地靠自己動腦筋分析。使得誤診率不但沒下降，反而在上升。這是一個在醫學界比較普遍的現象，事實上設備最先進也不能代替人腦。長安烏沙醫院咨詢熱線址：“誤診”這詞，在醫生與患者之間產生一股強烈的沖擊波，使得本就面臨信任危機的醫患關系雪上加霜。導致誤診出現的原因，可能是就醫者和醫務人員兩方面的因素造成。但如何減少發生誤診誤治率，也是醫務人員與醫院管理者關注、深思、探討的問題。長安烏沙醫院咨詢熱線址：

誤診的定義誤診是指病人在應診時，所具有的全部客觀資料已經能夠確診為某一疾病，或者由于當時的客觀資料不全，暫時無法確診該病，而接診者未積極收集和全面分析各項資料就投以無效治療，造成病情延誤甚至惡化的情況。長安烏沙醫院咨詢熱線址：定義誤診發生的過程必須包括四個方面內容

一、病人已經就診；二、就診時具備了確診的條件；三、醫生沒有主動收集用以診斷的所需資料；四、已經投以無效的治療并使病情延誤惡化。長安烏沙醫院咨詢熱線址：

題要一、中國醫療界誤診、誤治率是多少？二、濫治率是多少？三、疾病誤診原因？四、減少誤診的對策。五、誤診誤治與法律的關系。長安烏沙醫院咨詢熱線址：

一、誤診率

不管是中國還是外囯，大約的病人是誤診，但是，有70%是對的，這個醫學水平已經很高了。英國和美國的誤診率比我們還高，一般的報道說英國是50%，美國是40%左右，就是他們更依賴設備。

2008年有位權威人士說過；我國醫生門診誤診率在……30%50%長安烏沙醫院咨詢熱線址：

分析

(一)診斷時間過短

不管到哪家醫院看病，掛了號，到醫生那里聽診，有的3分鐘都不到，最長10分鐘，了不得了。病人敘一會，醫生跟你分析一會，能看半小時、一個小時嗎？比如說頭痛，一個頭痛后面有幾百個病，在這么短的門診時間里，醫生能把幾百個病縮小到一半已經很不錯了，水平高點的大夫，再縮小一半，還有上百個可能，這就可想而知了。

長安烏沙醫院咨詢熱線址：(二)醫生缺分析力

在美國，平均毎人次門診時間為7分鐘，而在中國，門診醫生平均只肯聽病人述說1分鐘，超過了這時間，醫生就會打斷病人開處方。輔助檢查結果，也僅僅看一下最后診斷意見，不會仔細閱讀報告內容，對心電圖、B超、CT圖像一部份門診醫生不具備分析能力。長安烏沙醫院咨詢熱線址：(三)就診與時間關系

一般來說，就診越晚，病癥表現越完整和明顯，診斷相對容易，但治療效果卻很差；就診越早，可能是治療的較好時機，但對早期病例，醫生診斷上卻會碰到更大的困難。比如：急性心肌梗死是最初1—2小時內，病人雖有明顯癥狀，但心電圖表現可能不典型，血清酶也無異常表現；過1—2天，一切診斷依據卻已展現，卻已喪失了溶栓治療的最好時機。再如：過敏性紫癜早時表現腹痛、血便、關節疼痛等情況，在皮膚紫斑尚未出現時，很難確診。長安烏沙醫院咨詢熱線址：（四）醫生很少吸取教訓

雖然所有的醫院和醫生都在強調就醫的安全，但事實上從中得到的教訓很少。如果病人的某種病在A醫院某醫生處漏診了，二個月后到B或C醫院某醫生處被檢查確診了，A醫院某醫生很可能對自己的漏診一無所知。

因此醫生談不上反思自己漏診的原因，也根本談不上吸取經驗教訓。(五)病種多根據當前世界衛生組織分析統計；目前世界上，命名的疾病有萬種，其中手術可治愈6%,60%的病可治愈（自限性）；

%無術無藥可治。634自限性疾病；就是疾病在發生發展到一定程度后能自動停止，并逐漸恢復痊愈，并不需要特殊治療，只需對癥治療或不治療，靠自身免疫就可痊愈的疾病。如病毒感染，自身免疫性疾病。常見的有玫瑰斑疹、水痘、亞急性甲狀腺炎、傷風感冒等等。（有人說“雞叫天亮，雞不叫天也亮”）自限性疾病同時根據其自限性的前提條件等差異，又常可分類為良性自限性疾病和相對自限性疾病，如急性乙肝是一種相對自限性疾病。(六)罕見病目前全球共有余種罕見病，約占人類疾病的10%，世界衛生組織將患病人數占總人口0.65‰至1‰的疾病或病變定義為罕見病。

6000早衰癥

早衰癥

吃不飽

象皮病

象皮病

狼人癥

狼人癥白化病愛麗絲夢游仙境癥跌倒病

異食癖

行尸走肉癥

視微癥

魚鱗病

二、誤診、濫治率多位兒科專家二十余年研究后說：兒科臨床總體誤診率在80%以上，誤治率、濫治率高達90%，100%的呼吸系統感染是誤診、誤治、濫治。100%的闌尾炎是誤診誤治所致，80%以上的病毒性心肌炎、病毒性腦炎是誤診、誤治所致，100%的中毒性腦病是誤診誤治所致。

三、誤診原因1、醫生經驗不足，缺乏對疾病的認識。2、問診與檢查沒有取得共識。3、醫生沒有選擇最有利的檢查項目。4、過分依賴或重視醫技檢查結果。5、疾病本身缺乏特異性癥狀。6、醫生的診斷思維方法有問題。7、疾病屬國內罕見病、新病。

8、并發癥掩蓋原發病。

9、以罕見的癥狀反映疾病。10、病人主訴不確切，代訴病史不確切。11、病理診斷錯誤。12、病理切片不到位。13、多種疾病并存，漏掉主病。14、缺乏特異性診斷設備。15、對專家權威盲從。16、病人故意隱瞞病情。17、醫生的草率、自信、古板。18、工作責任性差、粗疏作風、主觀臆斷、不懂裝懂。19、護士操作不當或缺責任感。舉例

例一姓馮，男、13歲，因咯血胸痛2天，送醫院。照胸片卻沒發現問題，于是全院會診，還是沒發現問題，當時按照肺部感染、結核治療。住院9天病人死了，尸檢的時候大家震驚了：原來他肺部插了一根針（縫衣針，問題所在：看片的醫生過于關注癌變啊、結核啊、支擴啊、肺炎啊等等。于是這根致命的小針被無視了。小針穿破肺動脈大出血而死。

假如對此病人；1、多問問病史，也許就能發現該細節。2、再次復查胸片或側位片，就能發現細長的針，若早期手術取出該針，那么他就不會死！

閱片時大家都認為是照片臺上誤入。）例二

姓劉、男、43歲、因腹痛一年半就診。當地醫院作了B超、（肝膽、脾、腎、輸尿管、膀胱）胃鏡、腸鏡、造影（腎、胃腸、）。胸片、CT、腹腔鏡探查過。沒發現問題！但腹痛沒緩解！只有到省教學醫院就診，省醫院這位教授可在短短的12分針作出了診斷，解決了問題。也就是說認真仔細看了一眼，及詢問了個人生活習慣，就叫他到職業病醫院去治療，然而住院治療9天痊愈出院了。是什么病？怎么一眼就能看出來？（

）假如醫生們；如果醫生多問問病史或仔細檢查下也能發現問題所在。如果醫學知識面廣點就不會有腹腔鏡探查的結果。如果醫生多注重基礎知識學習就不會讓病人腹痛一年半。鉛中毒，鉛線例三

姓滿、女、46歲，因心慌、腹脹、浮腫、閉經2個月就診。前三個月她在白塔寺中醫診所，百萬中醫門診部共就診11次，都診斷為更年期綜合征。后三個月到同仁堂宣武藥店中醫門診部就診，診斷結論：更年期綜合征，有腹水。治療2個月。笫八個月到廣安門中醫院檢查后告知；懷孕了，馬上就到預產期。滿女士要求三個單位供養孩子（超生）。醫生說；“滿女士就診時的脈象為‘滑脈’因血滯行經不暢等情況也可以導致這一脈象”。

然而閉經病人沒有詢問婚姻史、避孕史。男性，51歲。右側頭痛，疼痛呈間斷性，無規律，能忍受，在當地醫院就診，診斷為血管神經性頭痛，給予止痛等治療，頭痛未好轉。且右側鼻腔有間斷性出血。后來到市級醫院就診，作頭顱CT掃描，結果陰性，繼續按血管神經性頭痛治療，無好轉，并且病情繼續加重。日后感到左耳內悶塞感，聽力下降，并有少量分泌物溢出。出現右側面肌運動不靈，眼瞼閉合不全，診斷為周圍性面神經麻痹，給服血管擴張藥，肌肉注射青霉素，并作針炙治療。10天后，患者出現口腔內間斷性出血，吞咽困難，講話時呈口含物聲，再次到市級醫院會診，第二次作CT頭顱掃描，仍報告顱內無占位性病變。因張口困難，請口腔科會診，發現右下頜淋巴腫大，咽側壁巨大腫物將扁桃體推向中線，表面破潰，拍X線片示右咽部腫物侵犯翼腭窩及顱內，最后病理診斷為咽側及鼻咽部肉瘤。此時病人已出現惡液質，無法接受治療。患者有一年頭痛病史，先后在當地和外地多家醫院診治，在4個月內曾兩次作頭顱CT掃描，結果均陰性。此例CT掃描未發現任何病變，并非CT本身的性能問題，而是由于醫生選擇適應證和掃描部位有誤。因此，對儀器盲目迷信，不問適應證和病變部位地亂用，因結果陰性而放棄診斷思維，導致嚴重的診治延誤。例四：例五

男、65歲，昏迷4小時入院，既往無高血壓及糖尿病病史，體查：T35、2℃，P100次/分，BP13、30/9、33KPa，R

呼吸深大16次/分,處于深昏迷狀態,大小便失禁,口唇發紺,左手及雙下肢無異常,深淺反射均消失,膝腱反射消失,

為了便于搶救，臨時在左側肘正中靜脈進行穿刺，靜點10﹪葡萄糖500毫升，

采血送檢化驗，生化結果：血糖55mol/L,據此診斷為糖尿病酮癥酸中毒,給胰島素20單位連續靜點5小時，無好轉，仍處于昏迷狀態，于是考慮是否有腦血管意外

急作腰穿，腦脊液顏色紅色、濁。再按腦出血治療。

問題：

采血部位不當又在左側肘正中靜脈采血，

例六女姓、76歲、因腹痛待查住院，右上腹痛二天，伴發熱、惡心嘔吐2次、查體：體溫38℃、血壓140/96mmg、神清、失語、左側偏癱，右上腹壓痛、反跳痛明顯，B超提示：膽囊結石、腹腔少量液。診斷膽囊結石并穿孔，手術治療，術后一般情況良好，住院第五天晚7點鐘突然煩躁不安，兩眼球上翻、抽搐、測血壓200/130mmg。擬診斷：高血壓腦病，降壓等治療，療效欠佳。再次檢查發現膀胱及度充盈，尿管脫落。導尿后上述癥狀好轉。問題所在：護理未仔細檢查與觀察，膀胱高度充盈導致反射性血壓升高。

重點（一）

思維方法不當有的習慣于理性思維；有的習慣于經驗思維；有的喜歡用順向思維；有的卻偏愛于逆向思維。單一思維方法占臨床誤診的三分之一以上，歸根結締是主觀與客觀相分離所致。

重點（二）

詢問病史，查體不全面對疾病認識不足而忽略對重要病史的詢問，及典型體征的檢查，有的則憑經驗自以為抓住了疾病的“主要矛盾”而忽略了其它方面。有的是醫生本身責任性不強，未能仔細問病史及查體等。

如果做到了認真二字，不管是哪種原因導致的誤診都可以避免發生。重點（三）過度依賴輔助檢查誤診多

其實有時輔助檢查結果會‘蒙蔽’醫生眼睛,檢查報告單,都會有一句“此結果僅供臨床醫生參考”，也就是說診斷結果必須由醫生根據檢查結果結合病人實際病情而定，輔助檢查只作參考。有經驗的醫生也能認識到，輔助檢查的資料和臨床診斷有時是可以不一致的。檢查的設備越來越多，臨床出現了一個非常危險的趨勢，很多醫生認為設備檢查是萬能的。

四、對策

減少誤診的對策（一）、對疾病的正確認識是消除誤診的根本環節。（二）、嚴謹的科學態度，高度責任心是減少誤診的關鍵。（三）、辨證的思維方法是減少誤診的重要環節。（四）、知識更新，充分利用科技成果對減少誤診幫助極大。（五）、良好的醫德醫風建設，是使誤診率下降的重要措施。五、誤診誤治與法律的關系

醫療糾紛的種類臨床診療活動中存在的誤診、誤治并不導致醫療糾紛，而發生了醫療糾紛也不必然地需要醫療機構承擔法律責任，要醫療機構承擔責任的，也并不都屬于《醫療事故處理條例》中定義的醫療事故。由于病癥表現的復雜性，疾病本身的進程，病人體質的特異性，醫療技術水平和條件的限制，誤診、誤治是難以避免。根據醫療糾紛有下列六類；（一）、醫療事件。（二）、醫療差錯。（三）、醫療意外。