第四篇消化系統(tǒng)疾病

第十四章

肝硬化（Hepaticcirrhosis）講授目的和要求1.掌握本病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療原則2.熟悉本病的輔助檢查、鑒別診斷3.了解本病的發(fā)病機(jī)制、病理及預(yù)后講授主要內(nèi)容定義

病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療

正常肝臟的解剖位置和形態(tài)早期肝硬化晚期肝硬化定義是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。臨床特點：起病隱匿，病程緩慢，晚期以肝功能減退和門脈高壓為主要表現(xiàn)。晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。常見病，我國肝硬化占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3％～14.2%，世界范圍年發(fā)病率約100/萬。肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門脈壓增高多種并發(fā)癥

（臨床表現(xiàn)）

慢性肝病一(多)種病因定義病因

我國以病毒性肝炎為主國外以慢性酒精中毒多見肝硬化病理標(biāo)本◆病毒性肝炎

乙型丙型丁型重疊感染

◆慢性酒精中毒

攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物的抵抗力病因

60%-80%度酒指單位體積酒含有**%體積的乙醇。乙醇的密度是0.79g/mL.

乙醇克數(shù)＝飲酒量（毫升）×乙醇含量％（也就是酒的度數(shù)）×0.8（乙醇比重）

病因非酒精性脂肪性肝炎（NASH)

20%左右可發(fā)展為肝硬化

70%左右不明原因肝硬化的可能病因◆膽汁淤滯

◆肝靜脈回流受阻

慢性心衰、縮窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化病因◆遺傳代謝性疾病◆自身免疫性肝炎血色?。ㄨF質(zhì)沉著）肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）

◆工業(yè)毒物或藥物中毒性或藥物性肝炎KF環(huán)病因◆血吸蟲病性肝纖維化隱源性肝硬化5%-10%◆病因肝纖維化肝硬化肝癌正常肝臟發(fā)病機(jī)制網(wǎng)狀支架塌陷：廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷。再生結(jié)節(jié)形成：殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)。纖維間隔形成：各種細(xì)胞因子促進(jìn)纖維化產(chǎn)生。假小葉形成：增生纖維結(jié)締組織，使匯管區(qū)-匯管區(qū)或自匯管區(qū)-中央靜脈之間纖維間隔相互連接，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割。肝硬化的病理演變過程發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制各種因素

肝細(xì)胞變性壞死、纖維支架塌陷。

再生結(jié)節(jié)形成

纖維間隔形成假小葉形成肝細(xì)胞變性壞死肝細(xì)胞再生和纖維結(jié)締組織增生肝纖維化肝硬化再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝動脈門脈高壓形成假小葉形成分支關(guān)系失常交通吻合支形成發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制

肝臟血循環(huán)紊亂是形成門靜脈高壓的病理基礎(chǔ)，且加重肝細(xì)胞缺血缺氧，促進(jìn)肝硬化的進(jìn)一步發(fā)展。發(fā)病機(jī)制肝纖維化——肝硬化的重要階段。細(xì)胞外基質(zhì)（ECM)的過度沉積-肝纖維化的基礎(chǔ)。肝星狀細(xì)胞-肝纖維化的主要細(xì)胞。肝竇毛細(xì)血管化——起著重要作用。早期肝硬化可逆，假小葉形成是不可逆。肝纖維化肝硬化肝癌正常肝組織2006.A69．在肝硬化的發(fā)病機(jī)制中，形成肝纖維化的主要細(xì)胞是

A.肝星狀細(xì)胞B.肝細(xì)胞

C.Kupffer細(xì)胞D.上皮細(xì)胞

E．內(nèi)皮細(xì)胞習(xí)題病理大體形態(tài)肝臟變形，早期腫大，晚期明顯縮小質(zhì)地變硬、重量減輕外觀呈棕黃色或灰褐色表面有彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)切面可見肝正常結(jié)構(gòu)消失，被圓形或近圓形的島嶼狀結(jié)節(jié)代替，結(jié)節(jié)周圍有灰白色的結(jié)締組織間隔包繞病理病理組織學(xué)正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全被假小葉所取代。假小葉由再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)（或）及殘存肝小葉構(gòu)成，肝細(xì)胞常有變性、壞死。匯管區(qū)因結(jié)締組織增生而顯著增寬，其中可見程度不等的炎癥細(xì)胞浸潤，并有小膽管樣結(jié)構(gòu)(假膽管)。大結(jié)節(jié)性肝硬化D:>3mm見于肝炎后小結(jié)節(jié)性肝硬化D:<3mm病理

根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)分類病理

再生結(jié)節(jié)不明顯性結(jié)締組織增生明顯見于血吸蟲病大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)分類肝硬化的器官病理改變脾臟腫大門脈高壓性胃病睪丸、卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)萎縮和退行性變病理

肝功能減退和門靜脈高壓是肝硬化發(fā)展的兩大后果。門靜脈高壓：１．門－體側(cè)枝循環(huán)開放２．脾大３．腹水形成腹水形成的機(jī)制（見后）病理生理

門靜脈高壓

（portalhypertension)起始動因病理生理

1.肝纖維化和再生結(jié)節(jié)壓迫肝竇及肝靜脈

門靜脈阻力升高門靜脈壓↑2.血管活性因子失調(diào)高動力循環(huán)狀態(tài)內(nèi)臟充血門靜脈血流量增加重要因素病理生理門靜脈高壓（portalhypertension)

根據(jù)門靜脈血流

阻力上升的部位分類

竇前性（血吸蟲性）竇性（最常見）竇后性（如肝靜脈阻塞綜合征）1、門-體側(cè)支循環(huán)開放：當(dāng)門靜脈壓力>200H20時，消化道和脾回心血液經(jīng)肝臟受阻，導(dǎo)致門靜脈和腔靜脈之間建立門-體側(cè)枝循環(huán)。A，食道和胃底靜脈曲張B，腹壁靜脈曲張C，痔靜脈擴(kuò)張嘔血便血海蛇頭征病理生理食道和胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈擴(kuò)張門脈系統(tǒng)交通支病理生理側(cè)支循環(huán)開放是參與肝性腦病的重要因素。病理生理2、脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、PLt、紅細(xì)胞計數(shù)。3、腹水形成：（見下文）病理生理腹水形成的機(jī)制：門靜脈壓力升高血漿膠體滲透壓下降有效血容量不足其他因素腹水形成病理生理代償期：癥狀輕、缺乏特異性。失代償期:出現(xiàn)腹水或并發(fā)癥。

肝功能減退癥狀

門靜脈高壓癥狀兩期分界不清臨床表現(xiàn)肝、脾輕度腫大肝功能基本正常乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛臨床表現(xiàn)-代償期癥狀：體征：實驗室檢查：全身癥狀肝功能減退的臨床表現(xiàn)消化道癥狀（腹脹、腹瀉、腹痛）體重下降

乏力（早期癥狀）肝病面容黃疸

食欲不振（常見癥狀）臨床表現(xiàn)-失代償期出血傾向肝功能減退的臨床表現(xiàn)鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道紫癜臨床表現(xiàn)-失代償期內(nèi)分泌紊亂

(易患糖尿病、低血糖）肝功能減退的臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著臨床表現(xiàn)-失代償期圖示肝掌和蜘蛛痣臨床表現(xiàn)-失代償期

門脈高壓癥腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)臨床表現(xiàn)-失代償期門脈高壓三特征:側(cè)枝靜脈曲張腹水脾臟腫大

食管靜脈曲張胃底靜脈曲張肝觸診臨床表現(xiàn)（體征）肝觸診早期：表面尚平滑晚期：表面顆粒狀，可觸及結(jié)節(jié)，常無壓痛其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張等臨床表現(xiàn)（體征）

肝掌

蜘蛛痣

肝硬化腹壁靜脈曲張??圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張臨床表現(xiàn)小結(jié)節(jié)型起病隱匿，進(jìn)展緩慢大結(jié)節(jié)型進(jìn)展快，肝功能損害嚴(yán)重，門脈高壓相對輕血吸蟲病性肝纖維化以門脈高壓為主，肝功能基本正常病因和病理類型不同，各型表現(xiàn)不一樣：并發(fā)癥1、食管胃底靜脈曲張破裂出血：（最常見）注意肝硬化消化道出血原因

球部潰瘍糜爛性胃炎2、感染：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)無任何臨近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌性感染，是肝硬化常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥；致病菌多為革蘭陰性桿菌。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征。不典型者，肝功能迅速惡化，低血壓或休克，誘發(fā)肝性腦病。腹水檢查：白細(xì)胞>500×106/L,腹水細(xì)菌培養(yǎng)并發(fā)癥3、肝性腦病：最嚴(yán)重并發(fā)癥，最常見死亡原因4、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒5、原發(fā)性肝癌：并發(fā)癥

肝大肝區(qū)隱痛血性腹水發(fā)熱6、肝腎綜合征(HRS)：發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的腎衰竭，腎臟本身無器質(zhì)性損害，又稱功能性腎衰。主要見于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭。臨床表現(xiàn)：自發(fā)性少尿或無尿，氮質(zhì)血癥和血肌酐升高，稀釋性低鈉血癥，低尿鈉。分為1型和2型。

1型為急進(jìn)型，2周內(nèi)Cr升高超過2倍(226umol/l）。常有誘因。

2型穩(wěn)定或緩慢進(jìn)展（Cr升高至133-226umol/l)，常伴有難治性腹水，自發(fā)性。

并發(fā)癥6、肝腎綜合征(HRS)：發(fā)病機(jī)制：全身血流動力學(xué)改變。2007年美國肝病學(xué)會推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn):

肝硬化合并腹水；血肌酐升高大于133umol/l；應(yīng)用白蛋白停用利尿劑至少2天血肌酐不能降至133umol/l以下；無休克；近期未用腎毒性藥物；不存在腎實質(zhì)性疾病、鏡下血尿、超聲發(fā)現(xiàn)腎臟異常。并發(fā)癥7、肝肺綜合征（HPS):

發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，主要與肺內(nèi)血管擴(kuò)張相關(guān)而過去無心肺疾病基礎(chǔ)。臨床特征：嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和低氧血癥/肺泡-動脈氧梯度增加的三聯(lián)征。診斷依據(jù)：立位呼吸室內(nèi)空氣時動脈氧分壓<70mmHg或肺泡-動脈氧梯度>20mmHg，特殊影像學(xué)檢查提示肺內(nèi)血管擴(kuò)張。并發(fā)癥8、門靜脈血栓形成

劇烈腹痛、腹脹、血便、休克、脾迅速增大、腹水迅速增加。并發(fā)癥原發(fā)性肝癌2010.A61下列關(guān)于肝腎綜合癥臨床特點的敘述中，錯誤的是：A自發(fā)性少尿或無尿B血肌酐升高C血鈉升高D尿鈉降低習(xí)題1、肝硬化肝功能代償期的臨床表現(xiàn)最早出現(xiàn)的是：

A、惡心、厭油B、乏力和食欲不振C、腹脹、腹痛D、上腹不適或惡心E、腹瀉

2、下列哪項臨床表現(xiàn)對診斷門脈高壓有特征性價值：

A、脾腫大B、肝縮小C、肝質(zhì)地硬化D、腹水E、側(cè)支循環(huán)的建立和開放習(xí)題習(xí)題3、肝腎綜合征與下列何種因素最有關(guān)：

A、腎皮質(zhì)血流減少B、腎皮質(zhì)壞死C、腎乳頭壞死D、腎間質(zhì)炎癥改變E、膽紅素對炎癥的毒性作用

4、肝硬化腹水時哪一類最常見：

A、低鉀低氯血癥B、低鈉血癥C、高鉀血癥D、低鈉合并堿中毒E、低鈣血癥習(xí)題5、肝硬化引起脾大的主要原因：

A、門脈壓力增高B、肝靜脈壓力增高C、肝動脈壓力增高D、毒性產(chǎn)物的刺激E、腹水的壓迫使脾血液回流障礙

6、肝腎綜合征時，下列各種變化哪項是錯誤的：A、自發(fā)性少尿或無尿B、氮質(zhì)血癥C、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉D、腎小球濾過率正常E、腎臟缺乏重要的病理改變

小結(jié)

肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化，再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征的慢性肝病。肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門脈壓增高多種并發(fā)癥

（臨床表現(xiàn)）

慢性肝病一(多)種病因定義病因

我國以病毒性肝炎為主國外以慢性酒精中毒多見非酒精性脂肪性肝炎（NASH)膽汁淤積肝靜脈回流受阻遺傳代謝性疾病工業(yè)毒物或藥物自身免疫性肝炎血吸蟲病隱源性肝硬化發(fā)病機(jī)制各種因素

肝細(xì)胞變性壞死、纖維支架塌陷。

再生結(jié)節(jié)形成

纖維間隔形成假小葉形成發(fā)病機(jī)制肝臟血循環(huán)紊亂是形成門靜脈高壓的病理基礎(chǔ)。肝纖維化——肝硬化的重要階段。細(xì)胞外基質(zhì)（ECM)的過度沉積-肝纖維化的基礎(chǔ)。肝星狀細(xì)胞-肝纖維化的主要細(xì)胞。肝竇毛細(xì)血管化——起著重要作用。早期肝硬化可逆，假小葉形成是不可逆。肝功能減退和門靜脈高壓是肝硬化發(fā)展的兩大后果。門靜脈高壓：１．門－體側(cè)枝循環(huán)開放２．脾大３．腹水形成腹水形成的機(jī)制（見后）病理生理

門-體側(cè)支循環(huán)開放：當(dāng)門靜脈壓力>200H20時，消化道和脾回心血液經(jīng)肝臟受阻