神經科患者腸內營養演示文稿當前1頁，總共35頁。（優選）神經科患者腸內營養當前2頁，總共35頁。

124神經系統疾病營養支持適應癥共識腦卒中

癡呆3

其他神經系統疾病伴持續吞咽困難昏迷

神經系統疾病營養支持適應癥和操作規范共識解讀2011版當前3頁，總共35頁。?中國腸外腸內營養協會(CSPEN)的調查數據表明：即使在中心城市的大型醫院，神經科約有37.8%的營養不良風險病人,不能得到營養支持的神經科占26.5%

科室普通外科胸外科呼吸消化腎科神經科營養不良

（％）

12.4

15.1

20.5

27.2

30.0

11.3

營養不良風險（％）

29.2

42.0

37.9

46.8

43.0

37.8營養支持（-3天）

13.2

9.8

5.2

10.8

1.2

4.0營養支持（>5天）

26.4

20.1

7.7

21.9

4.6

7.3營養支持比例

（％）

39.6

(+10.4)

29.9

(-12.1)

12.9

(-25)

32.7

(-14.1)

5.8

(-37.2)

11.3

(-26.5)平均18.738.68.016.024(-14.6)中國神經科營養不良及治療現狀2008年《中國臨床營養雜志》，營養風險及營養支持協作組當前4頁，總共35頁。5AANS/CNS聯合推薦營養治療作為神經重癥治療方案一部分當前5頁，總共35頁。營養不良嚴重影響患者預后，

應及時給與營養支持并發癥增加呼吸機撤機困難病情惡化ICU住院時間長死亡率增加營養不良嚴重影響患者預后《神經外科重癥管理專家共識》指出：神經外科重癥患者的營養狀況與臨床預后密切相關1.中華醫學會神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識.中華醫學雜志.2013,93(23):1765-1779.2.HuynhDetal.CurrOpinGastroenterol.2013,29(2):208-15.3.中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見,2006.4.KreymannKGetal.ClinNutr.2006Apr;25(2):210-23.5.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.當前6頁，總共35頁。合理營養支持對患者意義重大危重癥患者的營養支持是治療的重要組成部分和成功保障促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發癥率縮短住院期減少相關花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.當前7頁，總共35頁。腸內營養選擇原則能量供給目標營養評估營養途徑開始時機營養配方選擇營養支持速度加強檢測避免不良反應患者營養支持應遵循的原則中華醫學會神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識.中華醫學雜志.2013,93(23):1765-1779.當前8頁，總共35頁。NRS2002是指南推薦的營養風險評估方法營養評估中國醫學會.臨床診療指南:腸外腸內營養學分冊.人民衛生出版社,2006.NRS2002：營養風險篩查（NutritionalRiskScreening）當前9頁，總共35頁。NRS營養狀態評分表營養狀態受損評分營養狀態疾病嚴重程度評分相應疾病患者的營養需求無（0分）正常營養狀態無（0）正常營養需要量輕度（1分）3個月內體重丟失＞5%，或食物攝入比正常需要量低25%~50%

輕度（1分）髖關節骨折、慢性疾?。ǜ斡不?、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般腫瘤患者）發生急性并發癥及血液透析患者，不需臥床，蛋白質需要量略增加，但可通過口服和補充滿足中度（2分）一般情況差，或2個月內體重丟失＞5%，或食物攝入比正常需要量低50~75%

中度（2分）腹部大手術*、腦卒中*、重度肺炎、血液系統惡性腫瘤患者，需要臥床，蛋白質需要量增加，但多數通過人工喂養得到滿足

重度（3分）BMI＜18.5且一般情況差，或1個月內體重丟失＞5%（或3個月內體重丟失＞15%），或前1周食物攝入比正常需要量低75%~100%

重度（3分）顱腦損傷*、骨髓移植、APACHE＞10、重癥監護病房靠機械通氣支持患者，蛋白質需要量增加，不能通過人工喂養滿足（但通過人工喂養，蛋白質分解和氮丟失明顯減少）。注：*表示經過循證醫學驗證，年齡≥70歲者加1分。營養狀態受損評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分相加=總分。總分≥3分，提示患者存在營養風險，應立即開始營養支持；總分<3分，應每周用此法復查其營養風險。APACHE：急性生理學和慢性健康狀況評估。營養風險篩查2002初步評定標準：以下任一答案為“是”的進入表1。所有答案為“否”的每周復評1次。(1)體質量指數(BMI)<20．5？(2)過去的3個月有體質量下降嗎?(3)過去的1周有攝食減少嗎?(4)患有嚴重疾病嗎(如在重癥監護病房接受治療)?計劃較大手術時應制定預防性營養計劃，以免營養風險出現中華醫學會腸外腸內營養學分會.神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識(2011版).中華神經科雜志.2011,44(11):787-791.當前10頁，總共35頁。

神經系統疾病營養支持適應癥和操作規范共識解讀2011版當前11頁，總共35頁。營養支持的途徑腸內營養(EN)通過喂養管經胃腸道途徑營養支持腸外營養(PN)通過外周或中心靜脈途徑中華醫學會神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識.中華醫學雜志.2013,93(23):1765-1779.營養途徑當前12頁，總共35頁。需要營養支持的危重病人應首選腸內營養美國危重癥患者營養支持及評估指南指南推薦:腸內營養是營養支持的優選途徑1.中華醫學會神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識.中華醫學雜志.2013,93(23):1765-1779.2.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.3.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210–223.營養途徑經胃腸道的營養補充符合生理需求，是優選的途徑（B-2）3天內不能經口進食的所有患者均應接受腸內營養歐洲腸外腸內營養學會ICU患者腸內營養指南當前13頁，總共35頁。

Gramlich

L,

Kichian

K,

Pinilla

J,

et

al.

Does

enteral

nutrition

compared

to

parenteral

nutrition

result

in

betteroutcomes

in

critically

ill

adult

patients?A

systematic

review

of

the

literature.

Nutrition,

2004,

20(10):

843-848.

營養支持途徑的選擇

PN或

EN

治療

？(2004)Gramlich系統綜述

納入13個RCT,856例危重癥患者

結果1：EN減少危重患者感染

結果2：EN降低醫療費用

腸內營養（EN）3大優勢！

營養全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高

刺激腸道蠕動及胃腸激素分泌，改善腸道血液

灌注，保護黏膜屏障，減少腸源性感染降低住院費用細菌移位If

the

gut

works,use

it！當前14頁，總共35頁。腸內營養應該何時開始呢？當前15頁，總共35頁。歐洲腸內腸外營養學會推薦重癥患者中血流動力學穩定者應該在24小時內進行腸內營養國內外指南均推薦早期腸內營養1.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210–223.2.中華醫學會神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識.中華醫學雜志.2013,93(23):1765-1779.*通常的早期腸內營養(EN)是指“進入ICU24h或48h內”，并且血流動力學穩定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養。當前16頁，總共35頁。早期腸內營養可降低患者死亡率PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.一篇關于腦外傷患者營養支持的綜述對比早期腸內營養與延遲腸內營養的導致死亡率的風險比亞組早期腸內營養延遲腸內營養風險比風險比早期腸內營養降低死亡風險延遲腸內營養降低死亡風險當前17頁，總共35頁。早期腸內營養顯著降低患者不良結局比例PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.研究或亞組早期腸內營養延遲腸內營養風險比風險比權重早期腸內營養降低不良結局風險延遲腸內營養降低不良結局風險一篇關于腦外傷患者營養支持的綜述對比了早期腸內營養與延遲腸內營養的導致不良結局的風險比*不良結局包括死亡、感染、殘疾及延長住院及恢復時間當前18頁，總共35頁。早期腸內營養可顯著降低感染風險LewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6.感染類型風險改變95%CI傷口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔內膿腫13%0.31-2.42當前19頁，總共35頁。早期腸內營養可能更利于ICU患者術后康復LewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6.延遲腸內營養風險基線=1Sagar早期腸內營養比延遲腸內營養風險降低幅度(0.01-7.58)ReissmanBeierOrtizHeslin薈萃后(0.01-8.16)(0.10-2.53)HartsellWatters(0.09-2.67)(0.17-3.30)(0.01-7.86)(0.03-2.12)(0.26-1.08)當前20頁，總共35頁。早期腸內營養支持對機體的影響維護腸粘膜的屏障功能1促進胃腸粘膜生長與運動促進腸道激素和免疫球蛋白的釋放減少腸道細菌和毒素的移位，減少腸源性感染的發生增強卒中后患者的免疫功能1增加營養、促進病人預后和恢復1.趙慶偉，等.早期腸內營養支持在重癥腦卒中患者中的應用。中國醫藥導報.2009,6(25):7-8.2.張燕青，牛爭平.急性卒中營養支持治療研究進展.中西醫結合心腦血管病雜志.2009,7(4):460-2.循證醫學證實，早期營養支持具有改善卒中患者預后及減輕殘疾的趨勢2當前21頁，總共35頁。腸外營養與腸源性感染長期PN腸黏膜與肌層萎縮腸蠕動減慢門靜脈血流減少胃腸道激素和消化液分泌減少腸功能減弱，腸屏障功能障礙腸道菌群失衡細菌、內毒素移位當前22頁，總共35頁。腸

內

營

養

開

始

時

間急性卒中患者：發病后7d內盡早開始腸內喂養A級推薦顱腦外傷患者：發病后3d內盡早開始腸內喂養B級推薦中華醫學會腸外腸內營養學分會.神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識(2011版).當前23頁，總共35頁。如何選擇適合患者的營養配方？當前24頁，總共35頁。不同配方腸內營養制劑

---特點及其適用病人

配方主要營養物組成

特點

適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者預消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創傷病人、大手術后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳

單一營養成分適合補充某一營養成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白

植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白

植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人當前25頁，總共35頁。

神經科營養不良病人的特征

存在營養不良風險的神經系統疾病一般疾?。耗X卒中、癡呆、運動神經元疾病等危重疾?。阂庾R障礙、神經障礙、顱內壓增高、癲癇持續狀態神經性球麻痹、呼吸泵衰竭等

老年人居多，多有高血壓、脂質代謝問題

急性期易并發高血糖

慢性消耗期若不給予足夠營養，易導致低蛋白血癥

中華神經科雜志2011年11月第44卷11期當前26頁，總共35頁。疾病類型胃腸道功能正?；颊呦蛭展δ苷系K患者便秘患者限制液體入量患者糖尿病或血糖增高患者高脂血癥或血脂增高患者低蛋白血癥患者糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者病情復雜患者推薦意見首選整蛋白標準配方（D級推薦），有條件時選用含有膳食纖維的整蛋白標準配方（A級推薦）選用短肽型或氨基酸型配方（D級推薦）選用含不溶性膳食纖維配方（D級推薦）選用高能量密度配方（D級推薦）有條件時選用糖尿病適用型配方（A級推薦）選用優化脂肪配方（D級推薦）選用高蛋白配方（B級推薦）選用糖尿病適用型配方或高蛋白配方（緩慢泵注）（B級推薦）根據主要臨床問題進行營養配方選擇（D級推薦）腸內營養配方選擇中華醫學會腸外腸內營養學分會.神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識(2011版).當前27頁，總共35頁。腸內營養營養制劑的能量供給對于存在應激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高單不飽和脂肪酸含量的腸內營養配方制劑21.中華醫學會神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識.中華醫學雜志.2013,93(23):1765-1779.2.EliaM,etal.DiabetesCare.2005;28(9):2267—2279.能量供給目標：重癥患者應激期可采用20~25Kal·kg-1·d-1作為能量供應目標1當前28頁，總共35頁。瑞先當前29頁，總共35頁。碳水化合物脂肪種類比例種類比例采用緩釋淀粉替代全部或部分麥芽糊精提高果糖含量增加膳食纖維低血糖指數降低碳水化合物占供能比例高單不飽和脂肪酸高多不飽和脂肪酸提高優質脂肪占供能比例(～50%)神經系統疾病合并糖尿病患者或并發應激性血糖增高患者適用糖尿病適用型配方(Ⅰ級證據)營養配方的選擇應兼顧高血糖等并發癥1.中華醫學會腸外腸內營養學分會.神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識(2011版).中華神經科雜志.2011,44(11):787-791.2.中華醫學會糖尿病學分會,中國醫師協會營養醫師專業委員會.中國糖尿病醫學營養治療指南(2010)糖尿病適用型腸內營養制劑的特點當前30頁，總共35頁。嚴格控制血糖對重癥患者意義重大中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006).縮短治療時間降低病死率降低并發癥嚴格控制血糖降低病死率-多器官功能衰竭引起的死亡降低并發癥-感染膿毒血癥等等縮短治療時間機械通氣時間及住院時間降低住院總費用為患者帶來經濟獲益降低住院總費用當前31頁，總共35頁。營養管飼途徑的選擇與管