章流行病學與循證醫學詳解演示文稿當前1頁，總共53頁。（優選）章流行病學與循證醫學當前2頁，總共53頁。第一節從流行病學到循證醫學當前3頁，總共53頁。古典流行病學的發展JohnSnow(1813–1858)當前4頁，總共53頁。早期流行病學的局限性1、局限于病因探討的觀察性研究2、認為公共衛生干預措施和臨床干預措施的研究方法不同

群體個體

流行病學臨床醫學當前5頁，總共53頁。臨床流行病學的崛起當前6頁，總共53頁。當前7頁，總共53頁。

哈佛大學醫學院院長SydneyBurwell教授曾對學生說過這樣一段話： 在十年內，你們現在學習的知識有一半會證明是錯誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯的。當前8頁，總共53頁。LordKelvin，1815，英國皇家科學院院長:“任何重于空氣的人造物體絕對不可能會飛行。”CharlesH.Duel，1889，美國國家專利局局長:“所有可能發明的東西都已被發明了。”IBM公司前總裁：全世界個人電腦的最大需求是５臺。GroverCleveland，1905，美國總統:“任何有理性、負責任的婦女決不會參加選舉。”當前9頁，總共53頁。醫療防治知識中的謬誤

放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年

β-胡蘿卜素用于預防心臟病維他命E用于預防肺癌……當前10頁，總共53頁。法國《胸腔》雜志上的文章所指出：胡蘿卜、紅薯、甜瓜以及菠菜、甘藍等食物可以保護你的肺，尤其對于吸煙或經常吸二手煙的人來說，這些食物能夠減緩肺部功能退化，起到讓肺更年輕的作用。美國一項研究證實：每天吃兩根胡蘿卜，可使血液中的膽固醇含量降低10％-20%；每天吃三根，則對預防心臟病和腫瘤有一定功效當前11頁，總共53頁。影響治療后疾病轉歸的因素治療開始疾病結局疾病自然轉歸的結果治療的非特異安慰作用回歸中位作用治療的特異作用時間年齡、性別等影響轉歸的因素的作用當前12頁，總共53頁。布拉福德.希爾爵士(BradfordA.Hill,1897-1991)

英國著名醫學統計學家、流行病學家

世界第一個隨機對照臨床試驗的設計者當前13頁，總共53頁。美國國家癌癥研究所期刊的研究報告說，那些定期服用β-胡蘿卜素補充劑的病人心臟病和癌癥死亡率并沒有明顯減少。研究中選擇了19939名服用β-胡蘿卜素補充劑的婦女和19937名婦女服用安慰劑。隨訪四年后，癌癥心臟病發作死于心血管疾病37842143695012當前14頁，總共53頁。芬蘭的一項研究發現，服用β-胡蘿卜素補充劑的吸煙者罹患肺癌的危險反而比那些沒有服用β-胡蘿卜素補充劑的吸煙者高出18%。美國一項類似研究也發現，那些服用β-胡蘿卜素補充劑的吸煙男性罹患肺癌的危險比沒有服用的吸煙男性高出28%。最近研究結論認為，在健康婦女當中，在一定時間里服用β-胡蘿卜素補充劑對癌癥和心臟病并沒有什么好處，但是，也并不會造成什么傷害。當前15頁，總共53頁。現代流行病學的蓬勃發展（一）三大支柱吸煙和肺癌關系的病例對照研究20世紀的前瞻性研究1948年鏈霉素治療肺結核的隨機對照臨床試驗研究

現代流行病學病例對照隊列研究RCT當前16頁，總共53頁。（二）現代流行病學的成熟（三）觀察性因果關系研究的局限性

《科學》刊登1篇對流行病學方法的質疑

正確地使用觀察性研究，并慎重地解釋

觀察到的結果當前17頁，總共53頁。幾個極少被人關注的重要問題醫學實踐知識的主要范圍誰第一次把這些知識放到教科書里的？依據什么標準選擇記載了這些知識？這些記載到書本里的知識未來還有可能會改變嗎？如果改變了，怎么才能快速地接受到新知識？

當前18頁，總共53頁。1989年一項震驚整個醫學界的研究

在產科使用的226種方法，經臨床試驗證明:

20%有益的，即療效大于副作用

30%有害或療效可疑

50%缺乏高質量的研究證據 伊恩.查默斯(IainChalmers)當前19頁，總共53頁。無效干預措施典型實例

從上世紀50年代起，醫學教科書均推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥。

60年代到90年代的9個隨機對照試驗8745人的研究結果證明，該治療無效甚至可能是有害的。當前20頁，總共53頁。

延誤有效干預措施使用的典型實例

時間RCT數病人數無效的概率教科書70年代62540<1﹪

無推薦/試用80年代中126125<1‰

無推薦/試用80年代末1521059<1/10000偶有推薦90年代1948154<1/100000仍有無推薦表18-1鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20~30年當前21頁，總共53頁。這些研究的重要啟示實踐經驗和理性推理是不完全可靠的醫學干預，不管新舊，都應接受嚴格的臨床評估有意識、積極和系統地采取措施，淘汰醫學實踐中無效的干預措施，并防止新的無效措施引入醫學實踐所有醫學實踐的決策都應基于嚴格的研究證據之上當前22頁，總共53頁。阿奇.考科倫(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學家阿奇.考科倫醫生看到了這些研究證據對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫學界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統總結、傳播和利用臨床研究證據的重視。當前23頁，總共53頁。

美國醫學會雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學循證醫學工作組一篇題名為“循證醫學:醫學實踐教學新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循證醫學第一次在醫學文獻中亮相。 “一種新的醫學實踐模式正在興起……”

1992年循證醫學的誕生當前24頁，總共53頁。第二節循證醫學的發展和演變當前25頁，總共53頁。早期循證醫學的概念循證醫學的早期倡導者多是醫學院臨床流行病學的教授，他們的專業特征決定了他們對早期循證醫學方向的把握，其用意在于呼吁提高對臨床醫生檢索、閱讀、理解和應用臨床（流行病學）研究文獻的意識和能力。當前26頁，總共53頁。難道過去醫學實踐不是遵循證據而行的嗎？那么過去醫學實踐遵循的是什么？臨床經驗不是證據嗎？循證醫學中臨床經驗的作用是什么？如何將臨床研究的平均結果用于個體病人的診治？證據是決定病人診治原則的唯一因素嗎？基礎研究證據在循證醫學中的地位是什么？對循證醫學的討論和批評當前27頁，總共53頁。EBM是有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據制定關于個體病人的診治方案。實施循證醫學意味著要參酌最好的研究證據、臨床經驗和病人的意見。EBM實踐就是通過系統研究，將個人的經驗與能獲得最佳外部證據融為一體。EBM強調，任何醫療決策的確定都要基于臨床科研所取得的最佳證據，即臨床醫生確定治療方案、專家確定治療指南、政府制定衛生政策都應根據現有的最佳證據來進行。重新定義循證醫學當前28頁，總共53頁。(一)過去的醫學實踐也是基于證據的，但這個證據不是循證醫學所特指的“現有最好的證據”。(二)經驗也是證據，但他們是不可靠的、低質量的證據。(三)循證醫學是一種有組織、有計劃的集體行為。(四)在應用證據時，要考慮病人的特殊性，并根據自己的臨床經驗，綜合考慮各種因素，作出最合適的選擇。(五)當高質量的研究證據不存在時，前人或個人的實踐經驗是最好的證據。當前29頁，總共53頁。經驗醫學(傳統醫學)與循證醫學差異傳統醫學循證醫學證據來源實驗室研究臨床試驗收集證據不系統、不全面系統、全面評價證據不重視重視判效指標中間指標終點指標診治依據基礎研究最佳臨床研究證據醫療模式疾病/醫生為中心患者為中心當前30頁，總共53頁。循證醫學分類針對個體病人的循證臨床實踐；針對群體的循證宏觀決策——循證醫療衛生決策：是遵循現有最好的證據制訂的關于一組病人、一個醫院、一個社區或一個國家的醫療衛生服務管理模式、公共衛生措施和醫療衛生政策的學問。當前31頁，總共53頁。可實施循證醫學的領域醫療衛生立法醫療衛生政策的制訂公共衛生策略的制訂醫療衛生技術準入醫療衛生組織和管理醫療保險計劃的制訂循證衛生決策新藥審批臨床指南規范化的臨床服務臨床醫生自發的嘗試病人的選擇醫療法律訴訟當前32頁，總共53頁。循證衛生決策圖18-3循證醫學內涵和外延的演變

當前33頁，總共53頁。廣義的循證醫學廣義地講，循證醫學是遵循現有最好證據進行醫學實踐的學問，它包括針對個體病人的循證臨床實踐和針對群體的循證宏觀醫療衛生決策。當前34頁，總共53頁。循證醫學需要的大環境促進決策需要的證據的產生收集、整理和傳播證據遵循證據實施醫學實踐的文化推行和監督循證實踐的機制當前35頁，總共53頁。尋找和評估證據是任何實施循證醫學方式的必要環節。循證醫學的實施將不斷淘汰現行無效的干預措施，防止新的無效措施進入醫學實踐，從而節省資源、提高醫療衛生服務的質量和效率。當前36頁，總共53頁。證據的含義圖18-4關于干預效果研究的證據分級

當前37頁，總共53頁。明確區分和對待不同來源的證據證據的相關性證據的質量（qualityofevidence）當前38頁，總共53頁。進行原始研究,產生原始證據用系統綜述的方法總結原始研究對原始研究和系統綜述概括和評述將研究證據按臨床問題歸納和儲存根據證據、資源和價值取向,制定指南圖18-8證據的產生、總結、加工、整合和利用

當前39頁，總共53頁。證據演進的5S模式與證據金字塔圖18-9證據提供模式演進的5-S系統

(

HaynesB，2007)當前40頁，總共53頁。常見的證據庫MedlineCochraneLibraryEBMReviewsClinicalEvidenceGuidelinesClearingHouse獲取證據的策略當前41頁，總共53頁。ClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperience圖18-5

醫學決策三要素現有最好的證據現有可用的資源資源分配的價值取向42循證決策三要素證據不等于決策！當前42頁，總共53頁。實施循證實踐的步驟

1.提出需解決的實際問題2.查索現有最好的證據

3.評估研究方法學方面的質量

4.評估結果的大小與可信度

5.評估研究結果的外推性

6.綜合證據、資源和價值取向,做出決策Nowcommonlyknownascriticalappraisalskills.當前43頁，總共53頁。男性，73歲，高血壓10多年。近1年出現活動后胸悶氣短，2個月前開始出現陣發性夜間呼吸困難，并伴有心前區疼痛。入院后查體BP150/70mmHg，雙下肺濕性羅音。超聲心動圖示左室肥厚，射血分數50%，ECG示前壁心肌缺血，竇性心律伴頻繁室性早搏。胸片示肺部淤血。腎功:血肌苷180mmol/L。臨床診斷:原發性高血壓2級，非常高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功Ⅲ級;慢性腎功能不全，氮質血癥期。入院后經過抗心衰治療，夜間呼吸困難消失，患者仍有間斷心絞痛發作。當前44頁，總共53頁。主管醫生面臨的問題：目前使用的ACEI制劑，有無可能加重病人腎功能損害，進一步升高肌苷和血清鉀水平?病人應該進行冠狀動脈造影，但造影劑是否會加重腎功損害?當前45頁，總共53頁。提出臨床問題理想的臨床治療性問題可以包括4個要素：何種疾病或患病人群：高血壓合并心功不全；干預措施：血管緊張素轉換酶抑制劑；對比因素：一般是與安慰劑或其他治療對照；與患者相關聯的結果事件：安全性、降壓效果和死亡率。當前46頁，總共53頁。ACEI類藥物是否會加重腎功能損害？造影劑可使腎功不全患者的血清肌苷水平進一步升高嗎?如何預防造影劑對腎功不全患者的進一步損害?……當前47頁，總共53頁。尋找證據確定檢索數據庫；檢索的資料是否系統全面、是否最新最佳？確定尋找證據的等級；確定關鍵詞原則：證據的檢索應該從效力最強的研究設計開始，如果未查到，再依次降級尋找。當前48頁，總共53頁。檢索的資料是否系統全面、是否最新最佳？信息來源：咨詢專家、教科書、專著、雜志檢索方法：手工檢索、計算機檢索檢索策略： 正確選用檢索詞，兼顧查全率和查準率；采用多種渠道查尋，避免遺漏重要信息，與圖書管理員共同檢索當前49頁，總共53頁。由Cochrane圖書館制作的系統評價是當今最佳的治療性證據。將同類RCTs經過嚴格篩選后進行Meta分析，提供很強的治療證據。治療性干預的研究設計中證據強度依次為：大樣本、多中心、雙盲隨機對照試驗；小樣本隨機對照試驗或交叉試驗；半隨機對照試驗；前瞻性臨床對照試驗；歷史性對照試驗；觀察性研究；專家委員會報告、觀點或權威人士的臨床經驗。當前50頁，總共53頁。評價