前列腺炎講稿第1頁/共103頁歷史回顧1850-1920 發現時代 建立概念和認識病因（19世紀初） 前列腺液檢查（1906） 治療策略1921-1955 啟蒙時代 認識微生物學病因（1920s） 肯定前列腺液白細胞的重要性（1920s） 前列腺按摩是主要治療方法（1940s前） 應用抗生素（1940s后）（弗萊明、錢恩、弗羅里

）第2頁/共103頁1956-1967 質疑時代 發現無菌性前列腺炎（1950s） 質疑前列腺液白細胞和細菌培養意義

1968-1995停滯時代 研究相對停滯歷史回顧第3頁/共103頁流行病學●前列腺炎是泌尿外科臨床上最常見的炎癥性疾病之一。●50%的成年男性在一生中的某個時期會受到前列腺炎的影響。●發病率（20～79歲）美洲：2.2%～16.0%歐洲：14.2%亞洲：2.7%～8.7%第4頁/共103頁炎癥（inflammation）具有血管系統的活體組織對損傷因子所發生的防御反應為炎癥。表現為紅、腫、熱、痛和功能障礙。基本病理變化：局部組織的變質、滲出和增生第5頁/共103頁前列腺炎可以影響各個年齡段的成年男性。50歲以下發病率最高。可能與季節、飲食、性生活頻率、生殖道炎癥、前列腺增生、職業、社會經濟狀況、精神心理狀況等。第6頁/共103頁急性（細菌性）前列腺炎：★是一種定位于前列腺的急性感染性疾病。★有明顯的：下尿路感染癥狀畏寒、發熱、肌痛等全身癥狀，尿液、前列腺液中白細胞數量升高甚至出現膿細胞。概念第7頁/共103頁感染性疾病：當致病微生物引起炎癥或器官功能障礙的癥狀時，就稱為感染性疾病第8頁/共103頁概念區別急性非細菌性前列腺炎：

★前列腺液排泄不暢★前列腺充血水腫★全身高熱癥狀和膀胱刺激癥狀不明顯★前列腺液排出為原則第9頁/共103頁第10頁/共103頁·慢性前列腺炎：★前列腺在病原體或（和）某些非感染因素作用下。★表現：骨盆域疼痛或不適、排尿異常（尿頻、尿急、尿痛、排尿困難）第11頁/共103頁第12頁/共103頁顯微解剖組織切片前列腺第13頁/共103頁第14頁/共103頁經典檢查方式傳統“四杯法”初始尿液（VB1）中段尿液（VB2）前列腺按摩液（EPS）前列腺按摩液后尿液（VB3）第15頁/共103頁VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿10ml;(尿量達200ml時)；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。200ml后前列腺按摩液尿排空第16頁/共103頁前列腺按摩常用方式第17頁/共103頁肛門指診及前列腺按摩第18頁/共103頁前列腺按摩器第19頁/共103頁傳統分類急性細菌性前列腺炎（ABP）慢性細菌性前列腺炎（CBP）慢性非細菌性前列腺炎（CNP）前列腺痛（PD）第20頁/共103頁1995年美國國立衛生研究院（NIH）分類Ⅰ型：相當ABPⅡ型：相當CBP，約占慢性前列腺炎5%～8%，病程>3個月。Ⅲ型：慢性骨盆疼痛綜合征（CPPS），相當CNP和PD，約占慢性前列腺炎>90%。有無炎癥又分為ⅢA型和ⅢB型，各占50%。Ⅳ型：無癥狀性前列腺炎（AIP）第21頁/共103頁NIH前列腺炎分類系統

類型名稱特征Ⅰ急性細菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎癥Ⅱ慢性細菌性前列腺炎（CBP）復發性尿路感染前列腺慢性感染性炎癥Ⅲ慢性非細菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）盆區疼痛、不適、各種排尿和性功能異常、無明顯感染跡象ⅢA炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中可見多量的WBCⅢB非炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ無癥狀炎性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3呈炎性表現，但無臨床癥狀CPPS,chronicpelvicpainsyndrome;AIP,asymptomaticinflammatoryprostatitis第22頁/共103頁一、急性細菌性前列腺炎（ABP、Ⅰ型）概念：是細菌、病毒及其他病原體引起前列腺腺體和腺管的急性炎癥。好發于青壯年，兒童及老年人少見第23頁/共103頁主要致病因素：病原體感染。病原體：主要：大腸埃希菌其次：金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌屬等絕大多數為單一病原菌感染。誘因：機體抵抗力低下，毒力較強的細菌或其他病原體感染前列腺并迅速大量生長繁殖而引起，多為血行感染和經尿道逆行感染。病因與發病機制第24頁/共103頁其感染途徑有以下三種：①經尿道直接感染感染的尿液返流前列腺炎感染上行第25頁/共103頁②血行感染皮膚、扁桃腺、齲齒、腸道或呼吸道急性感染菌血前列腺炎③淋巴感染鄰近器官的炎癥如直腸、結腸淋巴管前列腺炎第26頁/共103頁診斷1.病史：發病較急2.癥狀：(1)全身癥狀發熱、寒戰及肌肉關節疼痛等。嚴重：毒血癥癥狀。第27頁/共103頁(2)局部癥狀★尿道刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛★尿路梗阻癥狀：排尿不暢、尿流變細或中斷，嚴重時可出現尿潴留★反射癥狀：會陰部不適，可放射至腰、下腹及大腿根部小腹隱痛或恥骨區、腹股溝牽扯痛。第28頁/共103頁3.體檢：直腸指檢是必須的，但禁忌進行前列腺按摩。

前列腺腫大，觸痛明顯。膿腫形成時：局部有波動感。第29頁/共103頁4.實驗室檢查血象檢查：WBC增高，嗜中性粒細胞增高尿檢：可見RBC、WBC尿培養：明確致病菌、藥敏。在應用抗生素治療前，應進行中段尿培養或血培養。第30頁/共103頁治療1.對癥處理補液、利尿、退熱、止痛急性尿潴留：短時間：恥骨上膀胱穿刺抽吸尿液長時間：膀胱穿刺造瘺，定時開放引流★盡量避免器械導尿或經尿道留置尿管，以防止并發癥如尿道炎或附睪炎形成。第31頁/共103頁2.抗生素治療抗生素治療：必要而緊迫。一旦得到臨床診斷或血、尿培養結果后，應立即應用抗生素。開始時可經靜脈應用抗生素，待患者的發熱等癥狀改善后，改用口服藥物（如氟喹諾酮），療程至少4周。癥狀較輕的患者也應口服抗生素2~4周。中段尿細菌培養和藥物敏感試驗。癥狀消失后，持續一段時間。

第32頁/共103頁（1）靜脈給藥：體溫高，血象高青霉素：基本耐藥氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素氟喹諾酮類：左旋氧氟沙星：0.4g

三代頭孢菌素：頭胞三嗪：2givgttbid

頭孢曲松：2givgttbid

直至體溫恢復正常，改為肌肉注射。肌肉注射一周后改為口服：左旋氧氟沙星0.2g等，2～4周。第33頁/共103頁3、局部治療膿腫形成：外科引流會陰切開引流經尿道前列腺電切引流第34頁/共103頁二、慢性細菌性前列腺炎（VBP、Ⅱ型）慢性細菌性前列腺炎：是因為細菌感染，造成前列腺反復出現的炎性反應。臨床特點：反復發作，經久不愈尿道口有白色分泌物溢出（滴白、白濁與尿道旁腺的區別）尿頻、尿急、尿道灼熱感腰骶部、會陰、睪丸隱痛墜脹感。第35頁/共103頁病因：一部分：由急性前列腺炎轉變而來大部分：無急性感染史前列腺結石:常伴有慢性炎癥，但微結石在X線檢查時不易被發現，可能是重要的感染來源第36頁/共103頁細菌性因素主要致病菌：葡萄球菌屬其次：大腸埃希菌、棒狀桿菌屬、腸球菌屬等。

（據2007版中國泌尿外科疾病診斷治療指南）第37頁/共103頁非細菌性因素

CT、UU病毒（屬病毒性前列腺炎）寄生蟲（屬寄生蟲性前列腺炎）真菌（屬真菌性前列腺炎）第38頁/共103頁114例慢性前列腺炎的尸體前列腺標本病原學研究方法：細菌學培養、多聚酶鏈反應（PCR）細菌病原體陽性：71%

沙眼衣原體：6例人類巨細胞病毒：2例解脲脲原體：1例人體乳頭狀病毒（HPV）：1例G+G-56%15%結果：第39頁/共103頁診斷1.癥狀臨床表現的多樣性容易反復發作主觀癥狀和客觀檢查經常不一致：癥狀嚴重，但檢查無明顯改變檢查異常，但無癥狀第40頁/共103頁(1)排尿異常：尿道綜合征：尿頻、尿急、尿痛特點—功能性、梗阻性、多因素排尿不適、尿道燒灼感，排尿淋漓不盡“尿白”：多見排尿終末或大便用力時有時：出現血尿。晨起時尿道外口“糊口”第41頁/共103頁(2)疼痛：部位：腰骶部、肛門、腹股溝及恥骨上區、睪丸及精索等處，偶向腹部放射。性質：輕微，或不適感，多呈間歇性特點：可轉移機理：后尿道高壓尿返流尿酸、肌酐進入前列腺體第42頁/共103頁痛慢性功能失常神經損傷組織損傷炎癥緊張性↑中樞神經毒性刺激中樞敏感↑神經原興奮性↑接受野擴大放射痛局限性盆痛第43頁/共103頁（3）原發或繼發性功能障礙：性欲低下、早泄、陽痿、射精疼痛等，（4）部分可致不育，但多能生育。第44頁/共103頁第45頁/共103頁第46頁/共103頁（5）神經精神癥狀：如頭暈、失眠、多夢、焦慮、精神抑郁等。（6）繼發癥狀：炎癥可播散到其它部位而引起感染，細菌毒素可引起變態反應，如結膜炎、虹膜炎、關節炎第47頁/共103頁2.體征

前列腺指檢：腺體大小：可正常或稍大表面：可不規則質地：稍硬而不均勻，局部有硬性結節或條索狀腫塊，腫塊表面光滑，有壓痛。尿道口可發紅，可有乳白色分泌物。第48頁/共103頁肛門指診及前列腺按摩第49頁/共103頁3.實驗室檢查

前列腺液EPS（expressedprostaticsecretion)：鏡檢：白細胞﹥10個膿細胞或顆粒細胞﹥0個卵磷脂小體減少

PH值﹥6.5

第50頁/共103頁評價

近二十年，該檢查的診斷標準（>10個WBC/HP）沒有變化。若初段尿和中段尿無WBC：診斷特異性較強簡便快捷不夠精確，正常上限不明確。第51頁/共103頁

EPS細菌培養：有較固定的菌種生長。

鋅含量下降前列腺按摩前后試驗：尿細菌培養：按摩前（—）按摩后（+）。一次檢查結果陰性不能輕易排除本病第52頁/共103頁細菌學定位培養（四杯實驗）

這個實驗可較準確地區分CBP和NBP，曾被譽為診斷慢性細菌性前列腺炎的“金標準”。第53頁/共103頁VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿10ml;(尿量達200ml時)；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。200ml后前列腺按摩液尿排空第54頁/共103頁四杯法診斷前列腺炎結果分析

（據2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南）類型標本VB1VB2ESPVB3Ⅱ型WBC細菌培養--+/-+/-++++ⅢA型WBC細菌培養----+-+-ⅢB型WBC細菌培養--------第55頁/共103頁兩杯法診斷前列腺炎結果分析

（據2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南）

類型標本按摩前尿液按摩后尿液Ⅱ型WBC細菌培養+/-+/-++ⅢA型WBC細菌培養--+-ⅢB型WBC細菌培養----第56頁/共103頁評價

優點：

僅在EPS和VB3中發現白細胞或/和細菌培養呈陽性，可高度提示慢性細菌性前列腺炎具有較準確的定位診斷作用可較好地區分CBP（Ⅱ）和CPPS（Ⅲ）以及ⅢA和ⅢB。

第57頁/共103頁

缺點：

操作過于繁瑣，易污染，多用于科研。

Collins（1999）注意到幾乎所有醫生都不用這一金標準診斷前列腺炎，原因：不一定能對以后的治療策略提供足夠的依據假陽性和假陰性結果高費時昂貴。第58頁/共103頁精液分析

排除尿路感染（UTI）和膀胱炎癥：精液中白細胞計數>106/ml

或細菌培養103菌落/ml

提示男性生殖道感染。第59頁/共103頁

前列腺液難以獲取（按摩失敗）或不宜采取時（肛門膿腫），不失為有效方法。缺乏定位診斷作用，主要作用在于：了解前列腺炎對精液質量的影響。對于非炎性CPPS，了解其他男性生殖附屬腺的情況，如精囊炎。但帶有一定的誤導性，因精液本身是多種腺體排出的混合液。

評價第60頁/共103頁4.經直腸前列腺超聲（TRUSP)TRUS

是診斷前列腺疾病有效的超聲手段。

方便、迅速等優點。對比分辨率優于CT和MRI。

可在TRUS引導下行前列腺穿刺或活檢。第61頁/共103頁CPS的TRUS聲像所見

彌漫或孤立的前列腺結石（不均一、散在的強回聲區）尿道周圍低回聲區腺體內部低回聲區前列腺包膜不光整、腺體周圍血管叢紊亂單/雙側精囊異常第62頁/共103頁西醫治療臨床上很難根治采用綜合治療療程多為2~3個月以上。1、一般治療思想上：解除不安和顧慮健康規律的飲食和生活適當鍛煉熱水坐浴第63頁/共103頁2、藥物治療抗生素a-受體阻滯劑植物制劑（舍利通）非甾體抗炎鎮痛藥（消炎痛、塞來昔布）第64頁/共103頁(1)抗生素的治療原則：根據細菌培養結果和藥物穿透前列腺的能力選擇抗生素。脂溶性、離解常數高、與血清蛋白結合低的堿性藥物：喹諾酮類、大環內脂類、磺胺類

第65頁/共103頁用藥時間（4-6周）停藥后易復發。單一用藥或聯合用藥。為防止細菌對某種抗生素產生耐藥，可每隔10~15d更換使用一種抗生素。

不推薦前列腺內注射抗生素？第66頁/共103頁治療CBP抗生素應用規范舉例藥物療程劑量評價甲氧卞胺嘧啶；磺胺甲基異惡唑/甲氧卞胺嘧啶3個月200mg,Bid;800mg/160mg,Bid治愈率達50%，由于炎性的EPS呈弱堿性，妨礙了堿性的磺胺類藥物彌散，影響了療效進一步提高。氟喹諾酮類4~6周例如：環丙沙星500mg,Bid;

氧氟沙星200mg,Bid治愈率可達70%，感染性前列腺結石及菌落被多糖包被為治療失敗的主要原因。（摘譯自EurUrol1999;35:5-6.M.Ludwig,W.Weidneretal.)第67頁/共103頁（2）

a-受體阻滯劑松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路癥狀和疼痛。多沙唑嗪、特拉唑嗪至少12周第68頁/共103頁（3）非甾體抗炎鎮痛藥消炎痛、塞來昔布等緩解疼痛和不適。（4）M受體阻滯劑可用于伴有尿頻、尿急、夜尿但無前列梗阻的病人。酒石酸托特羅定片(商品名:舍尼亭)第69頁/共103頁（5）抗抑郁及抗焦慮明顯改善患者情緒障礙改善身體疼痛和不適5-羥色胺再攝取抑制劑、三環類抗抑郁藥等。第70頁/共103頁(6)局部治療①前列腺按摩：每周按摩1～2次，4～8次為一療程。可持續2～3個療程。手法：應“輕、緩”，以免造成前列腺組織新的損傷。按摩后應立即排尿，可使積留于后尿道的炎性分泌物隨尿液排出。禁忌：慢性前列腺炎急性發作前列腺萎縮、硬化者疑為前列腺結核、腫瘤的患者按摩后出現發熱或癥狀加重，則應暫停按摩并加用抗生素治療。第71頁/共103頁②熱水坐浴：水溫：42～43℃

每日1～2次，每次15～20min。可改善局部血循環，促使炎癥吸收，對會陰部疼痛等局部癥狀的改善有明顯效果。

第72頁/共103頁③前列腺熱療：經尿道或經直腸的前列腺微波或射頻治療治療后口服抗生素。半月之后可重復治療。評價：有爭議有一定的療效。

第73頁/共103頁④對癥治療：膀胱、尿道剌激癥狀及尿末滴白者：黃酮哌脂片一次0.2，每日三次；特拉唑嗪2mg，每晚1次；普魯本辛一次15ｍｇ，一日三次。疼痛者：消炎痛一次25ｍｇ，一日三次。神經衰弱者：谷維素一次10～30ｍｇ，一日三次。第74頁/共103頁⑤復合蛋白鋅：復合蛋白鋅一次1.2g，飯前15min嚼水吞服，每日3次，連用4周。

近年來有一些報導。有效的提高血鋅濃度，起到局部抗菌作用，另外鋅還是前列腺抗菌因子(ＰAF)的主要成份，參與前列腺的抗菌防御機制。治療是否有用存在爭議。第75頁/共103頁三、慢性骨盆疼痛綜合征（CPPS、Ⅲ型）相當CNP和PD最常見類型，約占90%好發于青壯年：20-45歲分為：炎癥性（ⅢA）非炎癥性（ⅢB）第76頁/共103頁炎癥性（ⅢA）和非炎癥性（ⅢB）區分EPS/精液/VB3中WBCⅢA型ⅢB型無第77頁/共103頁（一）病因確切的病因還沒有徹底弄清，不能用單一理論解釋。可能：①前列腺長期充血：

頻繁性交、手淫、性興奮飲酒、食用刺激性食物長距離騎車、騎馬、久坐長期分居、痔瘡第78頁/共103頁②可能是一種未查清的病原微生物★解脲支原體或沙眼衣原體，但作為病因，尚顯不足。③尿液返流，這可能對各類前列腺炎的發生均有意義。④前列腺內有結石第79頁/共103頁膀胱尿道造影顯示前列腺內尿返流第80頁/共103頁排尿后膀胱尿內碳粒返流入前列腺內第81頁/共103頁前列腺管內巨噬細胞含碳粒第82頁/共103頁第83頁/共103頁⑤盆底肌肉習慣性痙攣導致盆底肌肉痛⑥精神因素也有一定的作用⑦前列腺內尿液返流引起化學性膀胱炎，也可引起癥狀。

a：出租司機。

b：憋尿。第84頁/共103頁盆底肌肉痙攣，可能為前列腺痛的因素。第85頁/共103頁UDS異常（尿道閉合壓升高等）排尿異常脊髓疼痛大腦皮層盆底痙攣P尿液返流CPS-神經-肌肉環路的建立第86頁/共103頁（二）診斷1.癥狀

(1)疼痛：少腹、會陰、肛門、腹股溝、睪丸、腰骶部。

(2)排尿刺激癥狀：尿頻、尿痛、尿后滴瀝

(3)前列腺溢液：乳白色分泌物

(4)性功能障礙：陽痿、早泄、遺精

(5)神經哀弱：頭暈耳鳴、失眠多夢第87頁/共103頁與Ⅱ型的區別Ⅱ型是反復發作的下尿路感染Ⅲ型主要表現為骨盆區的疼痛第88頁/共103頁NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI-(1)疼痛或不適

1

在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不適----------------------------------是否a.肛門與陰囊間□.1□.0b.睪丸□.1□.0c.陰莖頭□.1□.0d.腰骶部，膀胱區□.1□.0

2.

上一周是否經歷過--------------------------------是否a.排尿時疼痛或燒灼感□.1□.0b.射精時或其后感疼痛或不適□.1□.0

3

上一周，上述部位疼痛不適的頻度□.0從不□.1偶爾□.2有時□.3經常□.4多數時候□.5總是4.

您覺得用哪個數字來描述您的疼痛或不適最合適？□0□1□2□3□4□5無痛□6□7□8□9□10

最痛第89頁/共103頁NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI(2)排尿異常5.

上一周里排尿不凈的感覺頻度□.0從不□.1少于１／５的次數□.2少于１／２的次數□.3大約半數□.4半數以上□.5幾乎總有6.上一周中，排尿后不到２小時又有排尿的感覺的頻度□.0從沒有□.1５次中不到１次□.2不足半數□.3大約半數□.4多于半數□.5幾乎總是癥狀影響7.上述癥狀是否影響你日常生活□.0無影響□.1僅有一點□.2有一些□.3很多8.你是否總在考慮著你的癥狀□.0沒有□.1僅有一點□.2有些時侯□.3不時地在想第90頁/共103頁NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI(3)生活質量

9.

如不治療就這樣過以后的生活，你怎么想?□.0非常滿意□.1滿意□.2基本滿意□.3滿意與不滿意差不多各半□.4基本上不滿意□.5不滿意□.6非常不滿意NIH-CPSI得分疼痛:項目1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合計=；排尿癥狀：項目5,6合計=：生活質量的影響：項目7,8和9合計=；癥狀嚴重程度（疼痛+排尿癥狀）：輕0~9中度10~18重度18-31總體評價：輕度1~14中度15~29重度30~43

第91頁/共103頁2.體征前列腺指診：前列腺腫脹、質軟，有的可有壓痛。3.實驗室檢查尿液檢查無變化前列腺液細菌培養呈陰性有時可發現解脲支原體或衣原體前列腺液檢查：可有可無白細胞第92頁/共103頁治療1、抗生素治療ⅢA型推薦口服氟喹諾酮（2-4周）癥狀減輕繼續使用推薦總療程4-6周合并CT和UU的可同時使用四環素或大環內酯類ⅢB型不推薦使用抗生素第93頁/共103頁2、a受體阻滯劑>1