神經(jīng)阻滯的臨床問題探討演示文稿當前1頁，總共51頁。（優(yōu)選）神經(jīng)阻滯的臨床問題探討當前2頁，總共51頁。神經(jīng)阻滯及相關(guān)概念Part1當前3頁，總共51頁。神經(jīng)阻滯Nerveblock

在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯。當前4頁，總共51頁。神經(jīng)阻滯作用機制阻滯感覺神經(jīng)阻斷疼痛的傳導(dǎo)和抑制感覺神經(jīng)刺激誘發(fā)的癥狀；阻滯交感神經(jīng)

使血管擴張、水腫減輕、緩解疼痛和緩解由于病癥所合并的交感神經(jīng)緊張狀態(tài)；阻滯運動神經(jīng)使肌肉松弛或暫時制動，使疼痛部位得到“休息”。

當前5頁，總共51頁。

用局麻藥等藥物或非藥物的方法阻滯腦神經(jīng)、脊神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)或交感神經(jīng)節(jié)，通過阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，達到解除疼痛阻斷疼痛的惡性循環(huán)，促進受損部位神經(jīng)的修復(fù)等機制，治療疼痛性疾病，稱神經(jīng)阻滯療法。1、神經(jīng)阻滯治療（神經(jīng)阻滯療法）當前6頁，總共51頁。用藥物更合理，更安全：神經(jīng)阻滯按神經(jīng)的走行和支配規(guī)律進行藥物注射；B.適用范圍更廣：

不僅可鎮(zhèn)痛、治療，還可診斷、判斷預(yù)后和預(yù)防疾病。C.操作難度更大、要求更精確：

適用于各種痛癥、一些非痛性疾病。特點：當前7頁，總共51頁。

直接在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使所支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，用于手術(shù)，稱神經(jīng)阻滯麻醉。2、神經(jīng)阻滯麻醉：當前8頁，總共51頁。A.解剖掌握相關(guān)解剖知識，掌握相鄰重要結(jié)構(gòu)。B.技術(shù)掌握神經(jīng)阻滯相關(guān)技術(shù)C.藥物局麻藥D.機制阻滯神經(jīng)沖動傳導(dǎo)神經(jīng)阻滯麻醉/治療相同點當前9頁，總共51頁。目的

治療疼痛性疾病；為手術(shù)提供麻醉。基本藥物

局麻藥+激素；局麻藥（偶爾+嗎啡類或縮血管藥物）其他藥物：維生素、嗎啡類、縮血管藥物等時效

暫時的（可逆的）、長時間或永久的；暫時的（可逆的）神經(jīng)阻滯治療/麻醉不同點：當前10頁，總共51頁。是將藥物注射到疼痛的部位（注射時局部有酸脹沉重感，有時伴放射感)，達到消炎、止痛的目的，并有緩解局部肌肉緊張的作用。

3、封閉療法當前11頁，總共51頁。A.藥物濃度不同

封閉治療藥物濃度較高神經(jīng)阻滯藥物濃度較低B.注射部位不同

封閉治療疼痛點神經(jīng)阻滯按神經(jīng)的走行和支配規(guī)律C.技術(shù)操作難易和療效高低不同

封閉治療哪疼打哪，精確度要求不高神經(jīng)阻滯準確地注射到目標神經(jīng)周圍封閉療法/神經(jīng)阻滯治療不同點：當前12頁，總共51頁。D.對診斷的要求不同

封閉治療診斷不明確也可以進行神經(jīng)阻滯必須明確診斷E.處理疾病不同疼痛疼痛性疾病、非疼痛性疾病F.影像支持X線、彩超、CT、MRI等當前13頁，總共51頁。神經(jīng)射頻熱凝毀損/脈沖治療

時效與可逆，重復(fù)做？射頻溫度的控制電刺激：脊髓、經(jīng)皮、經(jīng)顱超激光等各種波光藥物神經(jīng)阻滯與物理神經(jīng)阻滯

藥物神經(jīng)阻滯物理神經(jīng)阻滯：冷凍神經(jīng)阻滯、超激光等4、神經(jīng)治療相關(guān)概念當前14頁，總共51頁。阻滯什么神經(jīng)？位置？藥物？激素相關(guān)問題？Part2當前15頁，總共51頁。脊神經(jīng)：脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)、脊神經(jīng)及后支等顱神經(jīng)：三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等外周神經(jīng)交感神經(jīng)（節(jié)）內(nèi)臟神經(jīng)區(qū)域阻滯（靜脈內(nèi)阻滯）皮膚末梢神經(jīng)……1、阻滯什么神經(jīng)？當前16頁，總共51頁。A.疾病診斷

炎性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、血管性疼痛、癌痛B.疼痛參與的神經(jīng)

軀體神經(jīng)、交感神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)等等C.病灶的部位

阻滯的神經(jīng)要支配病灶，阻滯點距離病灶遠與近？D.疼痛的位置、范圍選擇依據(jù)當前17頁，總共51頁。A.肢體交感神經(jīng)功能障礙的肢體難忍性疼痛灼性神經(jīng)痛、截肢后的幻肢痛、殘端痛和CRPS等。B.伴有肢體血液循環(huán)功能障礙的疼痛如雷諾病，紅斑性肢痛和上肢血管損傷性痙攣等。C.作為交感神經(jīng)節(jié)前纖維切斷術(shù)術(shù)前療效預(yù)測

例：頸、腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)當前18頁，總共51頁。腹腔臟器癌性疼痛胰腺炎等腹腔臟器非癌性疼痛例：腹腔神經(jīng)叢、內(nèi)臟神經(jīng)阻滯或毀損當前19頁，總共51頁。蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外椎間孔脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)外周神經(jīng)：叢、干皮內(nèi)2、在什么位置阻滯當前20頁，總共51頁。局麻藥激素維生素B12阿片類氯胺酮阿霉素、無水乙醇、酚甘油？其他：中藥、臭氧？3、用什么藥物實施阻滯當前21頁，總共51頁。利多卡因0.4-0.5%,1%？羅哌卡因0.0625-0.25%，0.5%？局部麻醉藥當前22頁，總共51頁。甲基強的松龍20-80mg潑尼松龍25-125mg地塞米松5-15mg：

24小時

倍他米松6mg：3-4周

得寶松7mg：

3-4周

曲安奈德：5mg-50mg：

7天（不適于硬膜外？）

激素種類當前23頁，總共51頁。神經(jīng)阻滯中激素使用原則合理應(yīng)用按需用藥短期適量防止濫用當前24頁，總共51頁。地塞米松每次5mg，每周1-2次，總量25mg-50mg。潑尼松龍每次12.5-25mg，每周1次，3-4次為1個療程。曲安奈德每次20-40mg，每1-2周1次，總量100mg。得寶松首次用藥后隔2周再給藥，以后每隔3周再給藥1次，每次用藥1支，2-3次為一個療程。如果多處注射，短期內(nèi)總量不應(yīng)超過6支。專家建議當前25頁，總共51頁。A.對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者B.嚴重精神病史者及癲癇患者C.活動性消化性潰瘍及新近胃腸吻合術(shù)后患者D.骨折患者及創(chuàng)傷修復(fù)期者E.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎者F.嚴重高血壓、糖尿病及骨質(zhì)疏松患者G.未能控制的感染（如水痘、肺結(jié)核、真菌）H.妊娠初期及產(chǎn)褥期婦女激素禁忌癥當前26頁，總共51頁。文章1：ARandomized,Double-BlindClinicalTrialInterlaminarEpiduralLocalAnestheticwithorwithoutSteroidinChronicLumbosacralPainBothwereeffective,EpiduralLocalAnestheticwithSteroidisbetter.結(jié)論：局麻藥+激素與單用局麻藥都有效，但二者合用效果更好。PainPhysician2015;18:237-248EffectivenessofParasagittalInterlaminarEpiduralLocalAnestheticwithorwithoutSteroidinChronicLumbosacralPain:ARandomized,Double-BlindClinicalTrial爭議：局麻藥+激素是否更有效？當前27頁，總共51頁。文章2275patientswereanalysed,including55whowerediabetic，receivingepiduralsteroidinjection：3mloflidocaine0.5%and40mgoftriamcinolone.NodifferenceinpainreductionafterESIsbetweendiabeticandnondiabeticpatients.PainreductionmaygenerallydecreasewithincreaseoftheHbA1clevelandbecomesstableandnegativeforpatientswithhighHbA1cvalues.

JAnaesthesiolClinPharmacol.

2016，32(1):84-8.doi:10.4103/0970-9185.173334No

difference

in

pain

reduction

after

epidural

steroid

injections

in

diabetic

versus

nondiabetic

patients:Aretrospectivecohortstudy.

結(jié)論：局麻藥+激素與單用局麻藥療效相當。當前28頁，總共51頁。高血壓患者能不能用激素？糖尿病患者能不能用激素？肺部有少許炎癥、感染者能不能用激素？神經(jīng)阻滯治療如何補鈣？激素的其它問題當前29頁，總共51頁。怎樣評定神經(jīng)阻滯的效果？Part3當前30頁，總共51頁。即刻評定疼痛緩解、感覺減退、麻木、運動與肌力？后續(xù)評定疼痛強度、范圍、性質(zhì)、頻率，每次疼痛持續(xù)時間、靜息/活動時疼痛？麻木與感覺減退、運動與肌力？

例：以前麻木的地方現(xiàn)在疼痛，怎樣解釋？評定神經(jīng)阻滯治療效果當前31頁，總共51頁。神經(jīng)阻滯發(fā)展方向—可視化、精準化……Part4當前32頁，總共51頁。X線彩超CTMRI神經(jīng)刺激器神經(jīng)阻滯發(fā)展方向—可視化、精準化當前33頁，總共51頁。影像提高安全性：發(fā)現(xiàn)更高穿破硬膜率！PainPhysician2015;18:259-266DotheGapsintheLigamentumFlavumintheCervicalSpineTranslateintoDuralPunctures?AnAnalysisof4,396FluoroscopicInterlaminarEpiduralInjections。LevelsofEntryNumberofProceduresWithoutDuralPunctureNumberofProceduresWithDuralPuncture

TotalPercentofDuralPuncturesC5-C613102413341.8%C6-C718191618350.87%C7-T11,2062112271.7%Total43356143961.4%Thelevelofepiduralentryandincidenceofduralpuncture當前34頁，總共51頁。Theoverallincidenceofintravascularinjectionwas10.4%(28/269).Whitacreneedle：5.4%(8/146)Quinckeneedle：16.2%(20/123)DSA下發(fā)現(xiàn)腰椎間孔阻滯時意外血管注射：5.4%與16.2%

PainPhysician2015;18:325-331：WhitacreNeedleReducestheIncidenceofIntravascularUptakeinLumbarTransforaminalEpiduralSteroidInjections注入血管/吸收入血DSA下發(fā)現(xiàn)相當高的血管注射率！當前35頁，總共51頁。

Therewereatotalof188

intravascular

eventsfrom1290ESIsperformed.RTFwasabletodetect148eventswithDSAdetectinganadditional40eventsmissedbyRTF.X線發(fā)現(xiàn)1290例硬膜外阻滯中188例血管注射DSA又發(fā)現(xiàn)另外40例血管注射PainPhysician.

2015Jan-Feb;18(1):29-36Digitalsubtractionangiographyversusreal-timefluoroscopyfor

detection

of

intravascular

penetrationpriortoepiduralsteroidinjections:meta-analysisofprospectivestudies.Epiduralsteroidinjections當前36頁，總共51頁。Livefluoroscopyrevealedinadvertentvascularuptakein38ofthe344blocks[11%].DSuncoveredanadditional27ofthe344blocks[7.8%]withevidenceofvascularuptakethatwerenotdetectedwithconventionallivefluoroscopy.TOTAL：65（18.8%）.DSenhancestheabilitytodetectinadvertentvascularflowduringmedialbranchblocks.X線發(fā)現(xiàn)334例內(nèi)側(cè)支阻滯中38例血管注射DSA又發(fā)現(xiàn)另外27例血管注射PainMed.2016Jan6.pii:pnv073：Detection

of

Intravascular

InjectionDuringLumbarMedialBranchBlocks:AComparisonofAspiration,LiveFluoroscopy,andDigitalSubtractionTechnology.Medialbranchblocks當前37頁，總共51頁。

Radiationexposureisalsoapotentialproblemwithdamagetoeyes,skin,andgonads,andetal.X線對眼、皮膚、性腺等損傷？X線暴露的其它問題當前38頁，總共51頁。超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯箭頭：肌間溝臂叢神經(jīng)當前39頁，總共51頁。掃描技術(shù)前斜角肌VA氣管前斜角肌中斜角肌當前40頁，總共51頁。超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯坐骨結(jié)節(jié)大粗隆臀大肌股方肌當前41頁，總共51頁。腘窩坐骨神經(jīng)阻滯CNTNCNTN穿刺目標點：脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)間局麻藥在脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)間擴散當前42頁，總共51頁。椎旁掃描椎體，可精確定位椎體水平超聲掃描可看到的結(jié)構(gòu)骨性結(jié)構(gòu)–脊突、椎板、關(guān)節(jié)突、橫突、椎體后緣韌帶-黃韌帶和后縱韌帶肌肉–椎旁肌(豎脊肌、腰方肌)和腰大肌硬膜，硬膜