關于高血壓社區健康管理服務規范第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日

新《高血壓社區健康管理服務規范》概況

第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日修訂依據與參考文件1.《國家基本公共衛生服務規范

——高血壓患者健康管理服務規范》2.《中國高血壓防治指南》（2009年基礎版）3.北京市《高血壓管理分冊》（2007年版）既符合國家標準又突出首都特點第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日新《規范》基本框架高血壓社區健康管理服務規范效果指標——血壓、血糖控制率高血壓隨訪表年度評估表篩查流程隨訪流程管理指標——管理率、規范管理率患者篩查人群管理高危人群管理患者隨訪管理轉診指征血壓分級標準發病危險因素危險度分層基礎知識服務對象服務內容服務流程考核指標附件轄區內35歲以上原發性高血壓患者、高血壓高危患者第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日新《規范》特點1.簡單明了，易操作2.取消了一、二、三級管理，保留（一般）管理、規范管理3.增加了高血壓“高危人群”管理4.篩查流程、隨訪流程要求具體5.年度評估表格化，易操作、更規范按照流程圖、隨訪表要求管理高危、正常高值人群至少每半年測量1次血壓。第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日高血壓篩查流程圖

第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日高血壓患者隨訪流程圖第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日高血壓易患人群具有以下≥1項的危險因素⑴血壓高值（收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg）⑵體重：BMI≥24kg/m2和/或腹型肥胖：腰圍男≥85cm，女≥80cm⑶高血壓家族史（一、二級親屬）⑷長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒在4次以上）⑸年齡≥55歲⑹長期高鹽膳食

(中國高血壓防治指南——2009年基層版)第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日常見慢性病社區管理要求第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日(一)總體服務要求1.通過本地區社區衛生診斷和門診服務等多種途徑篩查和發現慢病患者；2.健康管理團隊共同負責社區慢病管理。應與門診服務相結合，對依從性不好的患者，應主動與患者聯系，以保證管理的連續性；3.隨訪形式包括門診就診、電話追蹤和家庭訪視等；4.堅持個體化干預原則，并積極應用中醫藥方法對慢病患者進行綜合管理；5.加強宣傳，告知服務內容，使更多患者和居民愿意接受服務；6.每次提供服務后及時將相關信息記入患者健康檔案。第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日（二）首次就診

——排除危急情況1.病史采集——全科診療記錄（SOAP）

2.首次評估（年初/度評估表）第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日（三）隨訪要求

1.病情平穩（血壓、血糖達標）

2.病情變化⑴第一次調整治療方案，2周內必須隨訪1次；⑵仍未達標或發現并發癥建議轉診，2周內主動隨訪。記錄于隨訪記錄表應詳細記錄于全科診療記錄第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日（四）隨訪內容——

癥狀體征不同疾病各自特點輔助檢查生活方式指導服藥依從性藥物不良反應用藥情況轉診第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日輔助檢查目的——早期發現并發癥，早期治療。原則——至少每年全面體檢一次，根據檢查結果增加復查次數，必要時轉診。內容——觀測病情是否進展的重要指標血糖*血脂腎功肝功尿檢尿微量白蛋白心電圖眼底

……

*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血紅蛋白第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日輔助檢查調脂治療——1.檢測血脂：初次調脂藥物治療，調脂藥物治療后6~8周復查一次，以后4~6個月復查一次。

2.檢測肝功、肌酶：調脂藥物治療前基線，

6~8周復查一次，以后需要時。第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日（五）隨訪記錄形式

電子版記錄紙質記錄——隨訪表

i.高血壓（高危個體）、糖尿病（高危個體）、高血壓合并糖尿病

1.年度隨診超過4次：再填寫一張表；

2.輔助檢查：超過2次，檢查結果可記錄于隨訪表的背面也可記錄于全科診療中，并注明檢查時間。

ii.冠心病腦卒中按照培訓要求。第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日隨訪表優點：①簡單、方便、不易漏項②有利于各項指標的連續觀測及橫向對比不足：①病情變化時不能提供變化的原因分析②不能提供醫生調整方案的思考

在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能是不能互相取代的。有病情變化或臨時事件發生時應詳細記錄于全科診療記錄中。第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日年度評估表1.用于已管理的患者

⑴本年度個體管理評估⑵下年度管理計劃2.用于初次管理的患者（注明首次評估、根據患者提供的信息對依從性等進行判斷，暫不進行管理效果評價）慢病年度評估表.doc第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日特別提示★填寫隨訪表和年度評估表前應仔細閱讀填表說明，按照說明規范填寫各項內容。★同時患有高血壓和糖尿病時可選用“高血壓、糖尿病患者隨訪服務記錄表”進行隨訪管理。！第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日特別提示★由正規醫療機構提供的患者輔助檢查結果均應予以認可，以避免重復檢查，增加費用。★“慢病患者管理年度評估表”是在日常隨訪表基礎進行的年度綜合性評估，應相互呼應。此表適用于四種慢病患者。★隨訪表使用中發現的問題，修改意見請與北京市社區衛生協會何會長聯系。！第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日

常見慢性病社區管理考核指標第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日個體管理效果年度評估指標1.患者依從性；

2.主要指標（血壓、血糖）控制情況，其它各項輔助檢查指標情況；

3.一個管理年度中發生心腦血管事件或其它靶器官損害情況；

4.可改變的危險因素控制達到預定指標情況。第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日群體管理效果年度評估指標1.某病患者健康管理率2.某病患者規范管理率3.管理人群血壓（血糖）控制率4.冠心病（腦卒中）事件率5.其它國家基本公共衛生服務規范第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日群體管理效果年度評估指標1.患者健康管理率年內已管理某病人數=×100％年內轄區內某病患病總人數第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日規范管理每年要提供至少4次“面對面”隨訪并記錄每年至少一次較全面檢查年度評估分子年內已管理慢性病人數中危、高危管理：形式——“面對面”地址——不定內容——按照隨訪要求管理每年要提供至少1次“面對面”隨訪記錄血壓值、血糖值低危、中危第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日轄區患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×18歲以上慢性病的患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（全國）近期高血壓、糖尿病患病率指標，如北京高血壓患病率25%，糖尿病患病率6.7%）。分母第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日常見慢性病管理考核指標

2.某病患者規范管理率

規范管理數*

=×100％年內管理某病患者人數*按照要求進行某病患者管理的人數第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日常見慢性病管理考核指標

3.管理人群血壓（血糖）控制率

*最近一次隨訪血壓（血糖）達標人數=×100％已管理的高血壓/糖尿病人數

*距評估最近的一次檢查值第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日常見慢性病管理考核指標

分子分母管理率登記管理1.規范管理的慢性病患者2.部分一般管理的“彷徨”、“潛在”患友）理論數據：

轄區常住成年人口總數×成年人某病患病率（高血壓25%、糖尿病6.8%）規范管理率規范管理的慢性病患者登記管理的慢性病患者（規范管理的、部分一般管理的“彷徨”、“潛在”患友）控制率*管理的慢性病患者中達標數第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日常見慢性病管理考核指標4.冠心病/腦卒中事件率

年內發生冠心病/腦卒中事件人數=

×100％

管理的冠心病/腦卒中人數冠心病事件——是指由于心肌缺血發生“急性冠脈綜合征”、“經皮冠狀動脈介入治療（PCI）”、“冠狀動脈旁路移植術（CABG）”和“冠心病猝死”。腦卒中事件——由于腦組織局部缺血或出血而產生突然的腦神經功能障礙，包括TIA、腦梗死、腦血栓、腦出血、蛛網膜下腔出血。第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日

常見慢性病社區團隊管理第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日

常

見

慢

性

病

管

理

團

隊全科醫生防保人員社區護士亡羊補牢！“源頭”重心下移關口提前！第32頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日健康管理團隊與慢病管理