化膿性腦膜炎李向峰第1頁/共50頁定義化膿性致病菌所引起的一種急性軟腦膜炎性疾病臨床以急性發熱、驚厥、意識障礙、顱內壓增高和腦膜刺激征以及腦脊液改變為特征。病死率仍在5%-15%，約1/3幸存者遺留各種神經系統后遺癥，<6月患兒的預后尤為嚴重。第2頁/共50頁病因病原菌機體免疫解剖缺陷第3頁/共50頁病原菌新生兒期、<2月、營養不良及免疫缺陷者大腸埃希菌、綠膿桿菌、單核李斯特、金葡菌、B組溶血性鏈球菌（GBS）2月至兒童期腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌第4頁/共50頁機體免疫狀態年齡幼小先天性免疫球蛋白、補體和備解素系統缺陷脾功能異常長期使用腎上腺皮質激素營養不良、惡性腫瘤、白血病第5頁/共50頁解剖缺陷（先天性畸形）腦脊膜膨出皮樣囊腫皮膚竇道第6頁/共50頁第7頁/共50頁第8頁/共50頁流行病學任何年齡均可發病，90%以上病例在生后1m-5y感染途徑通過血流；鄰近組織器官感染；與顱腔存在直接通道，細菌直接進入蛛網膜下腔。季節腦膜炎雙球菌—冬春季，散發或局部流行；B型流感嗜血桿菌—冬季（2個月-2歲，50%<1歲）；肺炎鏈球菌1，3，6，7，14，17，18，19，21及23血清型—冬季（<1歲）。第9頁/共50頁嬰幼兒期的機體免疫功能普遍較薄弱，缺乏特異性抗體，易感的機會較多。屏障機制差（血腦屏障）在敗血癥的基礎上產生腦膜炎的機會就多先天發育畸形在兒童期即表現出來。第10頁/共50頁感染灶→菌血癥→血腦屏障（細菌）↓鄰近病灶側腦室脈絡叢及腦膜（鼻竇炎、中耳炎、乳突↓

炎、皮樣囊腫、眼眶蜂窩

C.S.F、蛛網膜下腔組織炎、顱或脊柱脊髓炎、↓

穿透性腦外傷、腦脊膜膨出）細菌迅速繁殖發病機理第11頁/共50頁病理充血、水腫、炎性滲出全腦表面及顱底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面血管炎（靜脈竇炎、腦血管栓塞、腦梗塞）腦室管膜炎腦實質炎性改變、腦水腫、顱內壓↑腦積水、腦膿腫、硬膜外或硬膜下積液各種神經功能障礙第12頁/共50頁腦脊液循環第13頁/共50頁

腦－腦膜－顱骨的結構關系第14頁/共50頁纖維素滲出→腦膜粘連→腦室孔阻塞↓炎性粘連→蛛網膜顆粒腦積水萎縮↓

C.S.F回吸收障礙第15頁/共50頁臨床表現病史：

病前數日上呼吸道或消化道感染史起病急；發熱、嘔吐急性腦功能障礙表現：表情淡漠、煩躁不安、嗜睡、驚厥等顱內壓增高：頭痛、嘔吐，嬰兒前囟飽滿、頭圍增大→→重時→→腦疝→呼衰腦膜刺激癥：頸強最多見+Kernig,Brugzinski征第16頁/共50頁發病急性多系腦膜炎雙球菌所致呈進行性休克、瘀點瘀斑、意識障礙、DIC亞急性多系流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌所致于發病前數日常有上感或胃腸道癥狀第17頁/共50頁注意！！<3月及新生兒化腦表現多不典型

體溫可高可低

高顱壓征不明顯

驚厥不典型

腦膜刺激征不明顯第18頁/共50頁并發癥（一）硬腦膜下積液：15%-45%發生率＋無癥狀達85-90%；1歲以內及流感嗜血桿菌腦膜炎較多見。特點:

治療中體溫不退，或熱退數日后復升

病程中出現進行性前囟飽滿，顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識障礙等

頭顱透光試驗（+），腦CT（+）

硬膜下穿刺：積液>2ml,蛋白定量>0.4g/L積液者：液體量增多，少數可呈膿性。第19頁/共50頁頭顱透照試驗正常透照第20頁/共50頁硬膜下積液第21頁/共50頁硬膜下穿刺術第22頁/共50頁并發癥(二)抗利尿激素異常分泌綜合征炎癥累及下丘腦和垂體后葉致抗利尿激素分泌不當血清鈉<130mmol/L。低鈉血癥、血漿低滲透壓－腦水腫煩躁不安、嗜睡、昏迷、驚厥第23頁/共50頁并發癥(三)腦室管膜炎G-桿菌感染，診治不及時者治療中發熱不退，驚厥頻繁，意識障礙，NS(+)/CSF異常，腦CT示腦室稍擴大。側腦室穿刺。病死率致殘率高。第24頁/共50頁腦室管膜炎第25頁/共50頁(四)腦積水流出通道阻塞非交通性腦積水炎癥破壞蛛網膜顆粒交通性腦積水(五)其他失明、失聰、EP、MR等并發癥第26頁/共50頁第27頁/共50頁第28頁/共50頁第29頁/共50頁診斷依據：病史、癥狀、體征確診主要通過腦脊液的檢查早期診斷，早期治療；任何發熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應考慮此病。注意幼嬰、新生兒、不規則治療后患兒的不典型表現第30頁/共50頁發熱伴NS癥狀嬰兒凝視、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等有感染中毒癥狀或體溫持續較高伴嘔吐、前囟飽滿考慮應做腰穿的幾種臨床情況：第31頁/共50頁典型CSF改變為：壓力↑，外觀混濁似米湯樣WBC↑↑（≥1000/mm3），N↑生化：Pro↑↑；Glu↓↓(＜血糖50％)涂片G染色找細菌：陽性細菌培養：確診的最可靠依據免疫學檢查:檢出致病菌的特異性抗原第32頁/共50頁腰穿的注意事項：1-化腦時腦脊液壓力高，有明顯顱內壓增高癥狀時應先降低顱內壓后再作腰椎穿刺，放腦脊液時滴速要慢，穿刺后取頭低位并密切觀察是否有腦疝的征象2-嚴重心肺功能受累、休克、腰穿部位皮膚感染為禁忌第33頁/共50頁以下情況慎做腰穿驚厥頻繁發作時；顱壓高有腦疝傾向者；高血壓；局部皮膚感染；骶部皮毛竇存在時，應先行脊髓核磁檢查。第34頁/共50頁外周血象：WBC↑↑（↓），N為主血培養皮膚瘀點、瘀斑涂片（腦膜炎球菌）影像學檢查：頭顱CT、頭顱MRI其他實驗室檢查第35頁/共50頁軟腦膜強化/腦室輕擴大（MRI增強）彌漫的硬腦膜強化（MRI增強）第36頁/共50頁第37頁/共50頁隱球菌墨汁染色第38頁/共50頁治療抗生素用藥原則：

①對細菌敏感的殺菌劑；

②穿透性好（血腦屏障）；

③盡早靜脈使用抗生素；

④早期聯合用藥，再根據藥敏改藥；

⑤大劑量、足療程。第39頁/共50頁病原菌不明：氨芐青300mg/kg/天+氯霉素100mg/kg/天，或+青霉素40萬u-80萬u/kg/天×10-14天頭孢曲松鈉（Ceftriaxone）100mg/kg/天頭孢噻肟鈉（Cefotaxime）200mg/kg/天+萬古霉素vancomycin40mg/kg/d+氯霉素100mg/kg/d第40頁/共50頁>3個月患兒廣譜頭孢菌素(頭孢噻肟和頭孢曲松)是最合適的經驗性選擇。抗菌譜包括腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌有良好的血腦脊液屏障滲透性。第41頁/共50頁<3個月的嬰兒可加用氨芐西林，以對抗單核細胞增多性李斯特菌。革蘭陰性桿菌選擇頭孢噻肟或頭孢曲松。第42頁/共50頁病原明確針對病原菌選用敏感抗生素進行治療肺炎鏈球菌青霉素20-40萬u/Kg/d腦膜炎球菌青霉素+三代頭孢流感嗜血桿菌氨芐青霉素(200mg/Kg/d)+三代頭孢第43頁/共50頁療程因病原菌不同而異。肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌:療程2～3周，或熱退至正常后繼續用藥l0～14d。腦膜炎雙球菌：5~7d單核細胞增多性李斯特菌和B族鏈球菌腦膜炎應予l4～21d抗生素。對革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌至少需要抗生素治療3周。第44頁/共50頁北京兒童醫院方案㈠補液量800~1000ml/m2㈡①不明原因化腦：水青80~100萬u/kg.d，Q8h-Q6h，iv不超過1000萬單位。配液每次大于100ml。羅氏芬100mg/kg.d，Q12h，iv最大量小于2g。

②酌情適用藥物萬古：40mg/kg.d,Q8hiv(慢點，用藥前查腦干測聽)馬斯平：50mg/kg.d，Q8hiv第45頁/共50頁北京兒童醫院方案㈢脫水藥20%甘露醇2.5-5ml/kg*次，Q8h-Q12h如顱高壓嚴重加用等量甘油果糖Q12h㈣地塞米松明確診斷化腦，在抗生素應用同時加用地塞米松0.3-0.6mg/kg*d第46頁/共50頁并發癥治療1.硬膜下積液：穿刺，每次積液≯15ml/側。可注入抗菌素，必要時外科處理。

2.腦室管膜炎：全身抗生素+側腦室控制性引流。

3.腦性低鈉血癥：限制液體入量，補鈉。