化學療法及藥物不良反應第1頁/共39頁治療對象免費化療對象：1.初治活動性肺結核患者。2.復治涂陽肺結核患者（對復治涂陽患者提供一次標準短程化療方案治療）。第2頁/共39頁治療方式肺結核患者以不住院化療為主。對少數危急、重癥肺結核患者，伴有嚴重合并癥或并發癥的肺結核患者，以及抗結核藥物過敏或有嚴重不良反應的患者，可采取住院治療。患者出院后應轉至結防機構繼續實施嚴格的治療管理，直至療程結束。第3頁/共39頁化療方案（一）初治活動性肺結核化療方案新涂陽和新涂陰肺結核患者可選用以下方案治療。1.2H3R3Z3E3/4H3R3強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個月，用藥60次。全療程共計90次。第4頁/共39頁2.2HRZE/4HR強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2個月。用藥60次。繼續期：異煙肼、利福平每日1次，共4個月。用藥120次。全療程共計180次。第5頁/共39頁

如新涂陽肺結核患者治療到2個月末痰菌檢查仍為陽性，則應延長1個月的強化期治療，繼續期化療方案不變，第3個月末增加一次查痰；如第5個月末痰菌陰性則方案為3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治療到第5個月末或療程結束時痰涂片仍陽性者，為初治失敗。如新涂陰肺結核患者治療過程中任何一次痰菌檢查陽性，均為初治失敗。第6頁/共39頁（二）復治涂陽肺結核化療方案1.2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6個月，用藥90次。全療程共計120次。2.2HRZES/6HRE強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素每日1次，共2個月，用藥60次。繼續期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6個月，用藥180次。全療程共計240次第7頁/共39頁①因故不能用鏈霉素的患者，延長1個月的強化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；②如復治涂陽肺結核患者治療到第２個月末痰菌仍陽性，使用鏈霉素方案治療的患者則應延長一個月的復治強化期方案治療，繼續期治療方案不變，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE；未使用鏈霉素方案的患者則應再延長一個月的強化期，繼續期治療方案不變，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均應在第3個月末增加一次查痰。第5個月末或療程結束時痰菌陽性為復治失敗；③復治涂陽肺結核患者復治失敗，不再為其提供免費治療；第8頁/共39頁我國及我省

免費抗結核藥品的種類第9頁/共39頁板式組合藥即病人每次頓服的多種抗結核藥物的片和膠囊劑，按規定方案和一定劑量壓制在同一鋁塑板上。固定劑量復合劑（FDC）是將數種不同藥物按一定的劑量配方制成的一種復方制劑第10頁/共39頁我國推薦一線抗結核藥品劑量（新版《指南》）第11頁/共39頁FDC介紹-定義固定劑量復合劑（fixed-dosecombination，FDC）是將數種不同藥物按一定的劑量配方制成的一種復方制劑。使用FDC可以簡化處方、減少每天服藥的片數，從而避免藥物漏服、單一用藥、劑量不足等不規范治療的情況。第12頁/共39頁FDC介紹-優點預防耐藥的發生簡化處方，減少處方出錯的幾率服藥片數減少，提高患者的依從性，降低服藥出錯的幾率提高醫務人員的依從性，按照標準化療方案執行簡化藥品的供應管理工作品種少有效期相同第13頁/共39頁FDC介紹-注意事項

不良反應的處理3－6％(10-20%)的患者可能出現不良反應，在TB/HIV雙重感染的患者中更高在縣級的結核病防治機構配備少量的散裝藥是必要的不良反應的處理原則同使用板式藥不能用FDC替代DOT使用FDC后便于實施DOT，但決不能替代DOTFDC的質量質量保證是使用FDC的關鍵，不合格的FDC不僅會導致治療失敗，更重要的是導致耐藥的發生保證各種藥品的生物利用度（特別是利福平）保證各活性成分與單一制劑中的成分具有生物等效性保證包裝、運輸、庫存管理等各個階段符合相關要求第14頁/共39頁

我國結核病疫情存在感染率高、患病率高、死亡率高，同時耐藥率高的特點。耐藥結核病產生的原因主要是人為因素造成的，對肺結核患者不規則用藥、治療管理不規范是導致肺結核患者耐藥的兩個重要因素。為減少藥物濫用、方便服藥、提高患者治療依從性、降低結核病的耐藥發生率，從1999年開始，世界衛生組織和國際防癆肺部疾病委員會推薦使用固定劑量復合劑作為治療結核病的藥品。FDC介紹-背景第15頁/共39頁FDC介紹-背景目前，我國國家食品藥品監督管理局共批準了17個藥品生產廠家生產FDC，包括HRZE、HRE、HR三個品種，有四個藥品生產廠家可生產符合WHO推薦的規格。我國從上世紀九十年代初開始使用FDC，近年來，部分省市根據結核病防治項目的要求，以及本地的實際情況，嘗試性的開始了大規模FDC的使用。第16頁/共39頁FDC介紹-背景按照《<中國結核病防治規劃（2001－2010年）>2006－2010年實施計劃》，我國將總結試點經驗，逐步推廣固定劑量復合制劑的使用，在新修訂的《中國結核病防治規劃實施工作指南》中，已將治療方案修訂為可選擇每日治療方案和隔日治療方案兩種。第17頁/共39頁FDC介紹-推廣計劃全省以縣為單位抗結核固定劑量復合制劑使用率達到100%；2011年，在貴陽市和黔西南州及所轄18個縣（市、區）使用固定劑量復合制劑；2012年，增加畢節市和黔東南州及其所轄24個縣（市、區）；2013年，增加遵義市、銅仁市及其所轄24個縣（市、區）；2014年，全省9個市（州）及其所轄88個縣（市、區）全部使用固定劑量復合制劑。第18頁/共39頁藥物不良反應總論

第19頁/共39頁定義

藥物不良反應（AdverseDrugReaction，ADR）：質量合格藥品在預防、診斷、治療或調節生理功能的正常用法用量情況下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應。不同于：藥物濫用（吸毒）、超量誤用、偽劣藥品、差錯事故（未按規定方法用藥）。

第20頁/共39頁介紹幾種藥物不良反應——副作用

副作用（SideEffect）：在治療時出現的與治療目的無關的不適反應。這些作用本來也是其藥理作用的一部分。也就是當一種藥具有多種作用時，除治療作用之外的其他作用，可認為是副作用。副作用一般都較輕微，多為一過性可逆的機能變化。

第21頁/共39頁介紹幾種藥物不良反應——毒性作用毒性作用（ToxicEffect）：藥物引起機體發生較嚴重的生理、生化機能異常或結構的病理變化的反應。毒性反應可發生在人體各組織、器官。毒性反應嚴重程度與藥物劑量有關，劑量越大，毒性反應越強。藥品毒性反應造成的機能障礙和器質性病變在停藥后恢復較慢，有的終身不愈。例如氨基糖苷類抗生素對第8對顱神經的損害所致的聽力減退或永久性耳聾。第22頁/共39頁介紹幾種藥物不良反應——后遺效應后遺效應（AfterEffect）：停藥后血藥濃度已降至有效濃度以下，仍遺留的生物學效應。后遺效應可能比較短暫，如服用巴比妥類催眠藥后次晨的宿醉（hangover)現象；也可能比較持久，如長期應用腎上腺皮質激素，一旦停藥后腎上腺皮質功能低下，數月內難以恢復。第23頁/共39頁介紹幾種藥物不良反應——繼發反應繼發反應：不是藥品本身的效應而是間接結果。例如：—大量或長期使用廣譜抗生素造成正常菌群失調而發生的二重感染（偽膜性腸炎、真菌感染）。—利尿藥噻嗪類引起的低血鉀可以使患者對強心藥地高辛不耐受。—青霉素類引致的赫氏反應（Herxheimersreaction）。第24頁/共39頁介紹幾種藥物不良反應——首劑效應首劑效應（firstdoseeffect）又稱首劑綜合征（syndromeoffirstdose）或首劑現象（firstdosephenomenon），系指一些病人在初服某種藥物時，由于肌體對藥物作用尚未適應而引起不可耐受的強烈反應。第25頁/共39頁介紹幾種藥物不良反應——藥物依賴性藥物依賴性是因反復用一種藥品引起的人體生理或心理對藥品的依賴狀態，表現為強迫性需要連續或定期用藥的反應或行為。因反復用某藥品后機體達到了一種適應的狀態，停藥后原有癥狀出現并出現戒斷癥狀——不安、痛苦，甚至危及生命，麻醉藥品用于鎮痛時可發生。第26頁/共39頁介紹幾種藥物不良反應—特異質反應特異質反應：又稱特異性反應。是指個體對某些藥物特有的異常敏感性。有些人用某些藥后能出現一些與藥物本身藥理作用無關、也和一般人群不同的反應，這些反應的出現往往與其遺傳因素有關。如：肝細胞缺乏乙酰化酶，服用異煙肼出現多發性神經炎。第27頁/共39頁介紹幾種藥物不良反應—三致作用致畸，致癌，致突變第28頁/共39頁介紹幾種藥物不良反應—變態反應變態反應（AllergicReaction）：又稱過敏反應、超敏反應。藥物作為半抗原或全抗原刺激機體而發生的非正常的免疫反應。本質上是一類病理性免疫反應，這種反應的發生與藥物劑量無關或關系甚少，治療量或極少量均可發生。

第29頁/共39頁FDC的使用及不良反應觀察、處理第30頁/共39頁常見不良反應觀察與處理（1）肝損害（2）胃腸道反應（3）神經系統損害（4）變態反應（5）血液系統損害（6）骨關節損害第31頁/共39頁常見不良反應觀察與處理（1）肝損害

FDC中可引起肝損害的主要藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、其次是乙胺丁醇。70%～80%藥物性肝損害發生在用藥后2個月內，表現為乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、上腹不適、脹痛、肝腫大、壓痛、尿色加深，如伴有黃疸可有皮膚、鞏膜黃染。轉氨酶＜3×正常值上限（ULN），無明顯癥狀，無黃疸，可暫不停用抗結核藥品，密切觀察下保肝治療觀察。轉氨酶≥3ULN，有癥狀或血膽紅素≥3ULN，應停止有關抗結核藥，保肝治療密切觀察。第32頁/共39頁常見不良反應觀察與處理（2）胃腸道反應

FDC中利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇均可引起胃腸道反應。常表現為惡心、嘔吐，胸口燒灼感，腹脹、腹痛和腹瀉，個別患者可引起胃炎、胃潰瘍及出血。臨床應排除因肝損害所致的消化道反應。輕微癥狀者可采用改變用藥方法，給予胃復安、抗酸藥品等輔助治療。當反應嚴重，發生胃炎、胃潰瘍或出血時,停用可疑藥品，積極對癥治療。第33頁/共39頁常見不良反應觀察與處理（3）神經系統損害

FDC中乙胺丁醇可引起視神經損害，臨床表現為眼部不適、異物感、視覺異常、視力下降等。臨床發現視神經損害應及時停藥，可用大劑量維生素B類，煙酸、復方丹參、硫酸鋅等輔助治療。異煙肼引起頭痛、失眠及肢體末端感覺異常、麻木等表現。可用維生素B6（100～200mg/d）和多種維生素治療。第34頁/共39頁常見不良反應觀察與處理（4）變態反應

FDC中各種抗結核藥品均可引起變態反應。主要表現為皮膚瘙癢、皮疹、腹瀉、發熱等。輕度反應者，如皮膚瘙癢，可密切觀察，暫不停用抗結核藥品，予對癥、抗過敏治療。嚴重反應者，如高熱、皰性皮炎等，應立即停止抗結核藥品，應用糖皮質激素等治療。第35頁/共39頁常見不良反應觀察與處理（5）血液系統損害

FDC中可引起血液系統損害藥物主要是利福平、異煙肼。