關于高血壓性腦出血第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日一.概述高血壓腦出血（ＨＩＣＨ）是指繼發于高血壓的原發于腦實質內的出血性疾病。該病具有發病率高、病情進展快、致死率和致殘率高等特點。我國：占所有腦血管意外約30%左右。西方：10%左右。我國年發病率50.6-80.7/10萬人，美國12-15/10萬人。30天死亡率:30-40%50%oftheseinfirst48hours第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日二.出血部位PonsCortexBasalgangliaThalamusCerebellum第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日二.出血部位ThalamusCerebellumPonsBasalGanglia第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日三.病理生理學表現腦出血形成的急性膨脹，其機械壓迫使局部微小血管缺血，加上血液分解產物的損害作用，引起腦組織的水腫、變性、壞死。實驗證明，出血30分鐘，其周圍實質發生海綿樣變(海綿層)，6小時后緊靠血腫的組織壞死(壞死層)。在壞死層之外，依次為血管外出血層、海綿層。12小時后壞死層和血管外出血層融合成片。由此可見，出血的12小時內，其周圍組織呈現變性、出血、壞死，這種病理過程成為早期治療的理論基礎。第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日Intracranial

HemorrhageIschemicStrokeTraumaSubarachnoidHemorrhage三.病理生理學表現第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日三.診斷臨床表現高血壓CT：首選CTA、MRI、腦血管造影鑒別診斷：AVM、海綿狀血管瘤、腦血管淀粉樣變性、煙霧病等。第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日2009-2-712:00第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日2009-2-719:00第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日四.血腫量的估算第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日28mL43mL(ImagecourtesyT.Brott,MD)第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日四.血腫量的估算橢圓體的體積公式：4/3π(A/2)(B/2)(C/2)SimplifiedA*B*C/2(Kothari,Stroke1996;27:1304-5)ABC第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日五.臨床分型及治療決策

在腦出血的急性期，尤其是早期，在臨床病理改變中，血腫起主導作用，決定預后的重要因素是血腫的部位、大小以及腦脊液循環受影響的程度，即血腫的類型起關鍵的作用。因此，分型是早期選擇治療方法量多少及繼發損害程度等的差異，臨床表現有很大的不同，的重要依據。由于出血部位、血腫因而形成不同的類型。通常依據病理、臨床征象、影像、預后等進行類型的劃分。有按臨床表現、發病及進展過程，分為急速型、暴發型、進展型、穩定型。也有依據意識狀態區分為清醒、嗜睡、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(型)。第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日較合理而全面的是根據腦部受損征象劃分為下列5型：Ⅰ：清醒或嗜睡，不同程度的失語和偏癱。

Ⅱ：朦朧或昏睡，不同程度的失語和偏癱，瞳孔等大。

Ⅲ：淺昏迷，不全或完全偏癱，瞳孔等大或輕度不等大。

Ⅳ：中度昏迷，偏癱，單或雙側病理反射陽性，病灶側瞳孔散大。

Ⅴ：深昏迷，去大腦強直，雙側病理反射陽性，病灶側或雙側瞳孔散大。第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日?治療決策：Ⅰ、Ⅴ級病人宜保守治療Ⅱ、Ⅲ級病人中部分可手術治療Ⅳ級病人必須急診手術以挽救生命第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日治療非手術療法的指征：輕癥①患者的意識清醒，雙瞳孔等大，光反應存在，②位于大腦半球的血腫小于30mL，③中線結構移位小于0.5cm。特重癥①深昏迷、雙瞳孔散大、光反應消失、去腦強直；②心、肺、腎等臟器的功能嚴重損害，包括消化道出血。第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日下列情況，可進一步觀察，同時作好手術準備：①嗜睡，雙瞳孔等大，光反應存在；②血腫量大腦半球30～50mL，小腦10mL以下；③中線結構移位0.5～1cm。第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日?殼核出血為臨床最常見類型。CT上可按血腫的范圍，破入腦室與否，再分為5個亞型：

Ⅰ：血腫擴展至外囊。

Ⅱ：血腫擴展至內囊前肢。

Ⅲa：血腫擴展至內囊后肢。

Ⅲb:血腫擴展至內囊后肢，破入腦室。

Ⅳa:血腫擴展至內囊前后肢。

Ⅳb:血腫擴展至內囊前后肢，破入腦室。

Ⅴ：血腫擴展至內囊、丘腦。治療方法的選擇

上述各型血腫量≤30mL，腦干池形態正常，采用內科療法血腫量≥31mL，腦干池受壓，則需手術治療，手術方式可按CT分型進行，Ⅰ、Ⅱ多采取鉆顱穿刺，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ多數須開顱清除血腫，破入腦室者，有的尚可加腦室引流。第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日?丘腦出血CT上顯示血腫的范圍，有無破入腦室，可分為3個亞型。

Ⅰa:血腫局限于丘腦。

Ⅰb:血腫局限于丘腦，破入腦室。

Ⅱa:血腫擴展至內囊。

Ⅱb:血腫擴展至內囊，破入腦室。

Ⅲa:血腫擴展至下丘腦或中腦。

Ⅲb:血腫擴展至下丘腦或中腦，破入腦室。治療方法的選擇血腫小，尤其在10mL以內，無明顯癥狀，采用內科治療。血腫≥15mL，癥狀進行性加重，應鉆顱穿刺或開顱清除手術。破入腦室者可行腦室引流，近年有文獻認為，同樣出血量，丘腦出血破入腦室反而預后比無破入腦室者好，可能因血液破入腦室可減輕對腦實質的壓迫。血腫≥30mL，腦干無嚴重受壓，則需開顱清除手術。第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦葉(皮質下)出血治療方法的選擇出血量小于30mL，用內科療法。31～50mL的，可采取鉆顱穿刺。大于50mL，多數須行開顱清除術，尤其是腦室明顯受壓時。?小腦出血因為病變靠近腦干，在出現惡化之前多無明顯先兆，為防止突然發生腦疝，大多認為手術是唯一有效的治療手段。除非臨床癥狀輕，出血量＜10mL者可考慮暫時進行內科治療。伴破入腦室而嚴重積血者，則需同時腦室引流。第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦干出血

大多采取內科療法。有繼發腦室積血者，可行腦室引流。隨著技術水平提高，有不少直接手術治療成功的例子，但以血腫＞5mL為宜。第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日手術方式１．大骨瓣開顱血腫清除減壓術，此手術骨窗范圍一般為１０ｃｍ×１２ｃｍ左右，甚至更大。大骨瓣開顱術是高血壓腦出血特別是出血量大，有腦疝前期癥狀者為首選。優點能在直視下清除深部血腫或腦室內積血，而且止血可靠，徹底減壓，使患者比較安全地度過手術恢復期。早期清除血腫，能降低血液和血漿產物的毒性作用，減輕血腫周圍水腫和缺血，防止血腫擴大，不僅可以止血、降低顱內壓，還可改善血流動力學和腦組織代謝。其缺點是創傷大，手術時間長，損傷后水腫反應重。Ｐｒａｓａｄ等對以往腦出血手術療效的文獻綜合分析后，認為開顱手術反而增加了腦出血的病死率和致殘率。尋找一種既能清除血腫又不增加手術創傷的手術方法，已成為神經外科醫師關注的熱點。第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日2.小骨窗血腫清除術骨窗范圍在４ｃｍ×５ｃｍ以下，手術切口一般選擇顳部，骨窗范圍不要小于３ｃｍ直徑，骨窗過小，不利于手術操作及術中意外情況處置。比較常用的有經外側裂入路和經皮質入路。隨著顯微技術在神經外科的應用，顯微手術清除血腫更符合微創和安全的原則，其優點漸顯：能提供良好的照明；能準確區分血腫與周圍腦組織的邊界；能清楚地辨認血腫周邊細小的穿通血管，便其在術中得到保護而不致于造成新的出血點或加重腦損害；能準確電凝出血點，妥善止血而不傷及正常腦組織。其缺點是顱內高壓不能充分減壓，徹底止血難，對不穩定出血手術難。對手術時機要求較高，一般6h內。第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日開顱手術入路：包括經顳上回或顳中回皮層造瘺術和經側裂入路兩種方法。大部分學者認為，經側裂入路無論從微創的意義上或患者的療效上均優于經顳上回皮質入路。側裂是位于額葉、顳葉、頂葉和島葉之間的蛛網膜間隙，長１０－１４ｃｍ。外側裂為自然間隙，大多較易分離，而后切開島葉皮質少許即達血腫，比之經顳中回入路，具有路徑短、腦損傷小的特點。外側裂內有大腦中動脈及其分支血管和Ｓｙｌｖｉｅｎ靜脈，從外側裂入路顯微鏡下操作應注意保護大腦中動脈及其分支、外側裂區域的引流靜脈及供應基底節區的內、外側豆紋動脈，以防術后因腦梗死及靜脈回流障礙而加重腦水腫。第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日某神經外科醫師外側裂分離體會：分外側裂關鍵是要找到一個界面，沿蛛網膜間隙進行分離，有時這個界面并非那么清晰，但我相信在顯微鏡下慢慢總能找到。分外側裂時不可避免要遇到一些分支血管，如果不加分析一概將之牽向顳側，最后的結果必須要犧牲掉一部分血管，否側無法充分打開側裂。所以對這些分支血管要仔細分辨是動脈還是靜脈，動脈血管牽向額側，靜脈血管牽向顳側，往往能給你展示一個滿意的間隙，而不必要切斷過多的血管。一般在額葉側分開外側裂，分離側裂血管要注意縱分橫斷,即縱向平行側裂的血管用分法,橫向垂直于側裂的血管要電凝后剪斷,最好用顯微器械,血管離斷靠近額葉側,顳葉側的血管保留,由淺入深,慢慢進入,建議使用自動牽開器輔助

有時候在手術過程中經常會遇到一些細小血管擋住我們去路，有人認為只有斷開方能到達病變。其實不然，我們可以沿著這些血管的走形分離一段，許多時候不用斷開也能顯露出一個間隙。但有時的確無法保留。記得yasargil的一篇文章說過，有的患者先天就是額顳葉沒有間隙，二者牢牢地長在一起，這時候沒有辦法分開側裂。所以只是說一般情況下分開側裂沒問題，遇到特例誰也沒辦法。第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日3.微創手術治療腦出血

（１）立體定向顱內血腫排空術：自Ｂａｃｋｌｕｎｄ等人于１９７８年首次報告使用ＣＴ引導的立體定向技術治療ＩＣＨ病人以來，國內外眾多學者在這方面進行了大量的實驗和臨床研究。Ｄｏｉ等人于１９８８年首次報告使用立體定向技術清除血腫同時使用尿激酶（ＵＫ）輔助液化引流殘余血腫，隨后有較多研究證實該方法有效，可以完全清除血腫且無副作用，再出血的發生率在總體上低于開顱手術，因此術后臨床大多將尿激酶常規應用于立體定向術后。國內學者利用定向儀進行血腫穿刺，采用纖維蛋白原溶解劑（尿激酶等）將血腫直接吸除或液化后引流，在臨床研究中證實是有明顯療效的。目前應用立體定向治療ＩＣＨ的主要方法有：應用Ｂａｃｋｌｕｎｄ針碎吸清除血腫；采用血腫抽吸針吸除血腫；以超聲吸引器清除血腫。但此種方法更多依賴于術者經驗，手術精度可能會有一定誤差。第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日由Ｔｅｅｒｎｓｔｒａ等［１７］人完成了一個多中心隨機化的立體定向手術與內科治療ＩＣＨ相對比的研究，經過研究他們認為立體定向手術輔以尿激酶液化引流較內科治療可以明顯減小血腫體積并改善預后，優于內科治療。但是，立體定向顱內血腫排空術，其優點：簡便，準確，安全，手術侵襲小，病人易耐受。缺點：繁瑣，盲穿，不徹底，無法止血。第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日（２）徒手定向硬通道穿刺技術：賈寶祥等在１９９４年研究完成ＹＬ－１型微創穿刺術，經過多年來再國內進行廣泛研究及推廣應用，取得了重大進步。方法為應用ＹＬ－１型微創穿刺針在電鉆驅動下，一次進入血腫，利用多形側孔、生化酶技術使血腫粉碎液化成液體經針腔排出體外。此后國家內許多醫院開展了此項技術，均取得了較好療效。硬通道的優點是在電鉆驅動下進針，速度較快，無需縫線固定。缺點是術中術后均需要沖洗，穿刺后不易調整引流管，有鋼制穿刺針對腦組織二次損傷的可能。因為，硬通道顱內血腫排空術為盲穿，易出血，無法止血，金屬管無法在顱內預留時間太長，目前很少使用。第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日（３）徒手定向軟通道穿刺技術：根據頭顱ＣＴ計算確定血腫穿刺點、穿刺方向和穿刺深度，以軟通道行血腫腔穿刺引流清除血腫。有學者曾作研究證實軟硬通道在治療腦出血上臨床療效相似。軟通道的優點是引流管為硅膠材料，ＣＴ檢查無偽影，術后可根據血腫及引流管位置進行調整。優點：簡便，損傷小，時間短，易掌握，任何醫院均可進行。缺點：盲穿，不能止血，顱內高壓充分減壓不夠，不穩定血腫難。第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日（４）神經導航輔助微創手術：近年來，神經導航技術已被廣泛應用于神經外科手術。梁玉敏、趙鴻等報道了神經導航輔助微創手術治療高血壓腦出血的經驗，與傳統的立體定向技術相比，神經導航技術優點是：無需安置立體定向框架，把不可視靶點變為可視靶點，具有微創性、精確性、直視性、簡便性、靈活性等優點，可避免不必要的腦損傷，為腦出血的治療提供了廣闊的前景。由于此類病人病情重，需急診搶救，應用神經外科導航費時，費用高，優點少，繁瑣，該方面研究資料較少。第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日（5）神經內鏡在腦內血腫清除術中的應用：２０世紀８０年代，Ａｕｅｒ等率先應用神經內鏡直視下清除腦內血腫獲得成功，開辟了腦內血腫微創治療的新途徑。洪遠、郭志