動脈血氣分析的臨床應用進展第1頁/共56頁

一、動脈血氣分析作用

可以判斷

●呼吸功能

●酸堿失衡

第2頁/共56頁(一)判斷呼吸功能

動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標，根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型。

標準為海平面平靜呼吸空氣條件下：

1.Ⅰ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2正?；蛳陆?/p>

2.Ⅱ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg

第3頁/共56頁3．吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見

于以下兩種情況

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭

(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2＞60mmHg

可計算氧合指數(shù)，其公式為：

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示：呼吸衰竭

第4頁/共56頁舉例:鼻導管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＜300mmHg

提示：呼吸衰竭

第5頁/共56頁

(二)判斷酸堿失衡

應用動脈血氣分析可對酸堿失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。

由于預計代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領域中應用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。

第6頁/共56頁

1.單純性酸堿失衡(SimpleAcidBaseDisorders)

常見有四型

●呼吸性酸中毒(呼酸)

●呼吸性堿中毒(呼堿)

●代謝性酸中毒(代酸)

●代謝性堿中毒(代堿)

第7頁/共56頁2.混合型酸堿失衡

(MixedAcidBaseDisorders)

(1)傳統(tǒng)認為有四型

●呼酸并代酸

●呼酸并代堿

●呼堿并代酸

●呼堿并代堿

第8頁/共56頁(2)新的混合性酸堿失衡類型

●混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)

●代堿并代酸

包括代堿并高AG代酸

代堿并高Cl-性代酸

●三重酸堿失衡

(TripleAcidBaseDisorders,TABD)

包括呼酸型三重酸堿失衡

呼堿型三重酸堿失衡

第9頁/共56頁二、常用的考核酸堿失衡的指標

1.pH

指體液內氫離子濃度的反對數(shù)即

pH=log1/H+

是反映體液總酸度的指標，受呼吸和代謝因素共同影響。

正常值：

動脈血pH7.35～7.45，平均值7.40

靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05

pH＜7.35時為酸血癥

pH＞7.45時為堿血癥

第10頁/共56頁2.PCO2

血漿中物理溶解的CO2分子所產生的壓力稱PCO2

正常值:

動脈血35～45mmHg

平均值40mmHg

靜脈血較動脈血高5～7mmHg

PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標

●PCO2＞45mmHg時,為呼酸

代堿的呼吸代償

●PCO2＜35mmHg時,為呼堿

代酸的呼吸代償

第11頁/共56頁3.HCO3-

即實際碳酸氫鹽(actualbicarbonate,AB）

是指隔絕空氣的血液標本在實驗條件下所測的血漿HCO3-值

正常值:22～27mmol／L

平均值:24mmol／L

動、靜脈血HCO3-大致相等

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標

HCO3-＜22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償

HCO3-＞27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償

第12頁/共56頁4.標準碳酸氫鹽(standardbicarbonate,SB)

在標準條件下（PCO240mmHg、

Hb完全飽和、溫度37℃）測得的HCO3-值

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標

正常值:22～27mmol／L

平均值:24mmol／L

正常情況下AB＝SB

AB↑＞SB↑見于代堿或呼酸代償

AB↓＜SB↓見于代酸或呼堿代償

第13頁/共56頁5.緩沖堿（bufferbase，BB）

體液中所用緩沖陰離子總和

包括HCO3-、Pr-、Hb-

血漿緩沖堿(BBp)=HCO3-+Pr-24+17

=41mmol/L

全血緩沖堿(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb-

=24+17+0.42×15

=47.3mmol/L

僅BB一項降低時,應考慮為貧血(Hb低)

第14頁/共56頁6.堿剩余(baseexcess，BE)

它是表示血漿堿儲量增加或減少的量

正常范圍±3mmol／L

平均為0

BE正值時表示緩沖堿增加

BE負值時表示緩沖堿減少或缺失（basedefect,BD）

它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標

全血堿剩余＝BEb＝BE15＝ABE

細胞外液堿剩余＝BE5＝BEECF＝SBE

第15頁/共56頁7.總CO2量（TCO2）

化學結合CO2量(24mmol/L)

物理溶解的CO2量(0.03×40=1.2mmol/L)

正常值＝24＋1.2＝25.2mmol／L

其意義同HCO3-值

8.CO2-CP

是指血漿中呈化合狀態(tài)的CO2量，理論上應與HCO3-大致相等，但因有NaCO3-等因素干擾，比HCO3-偏高。其意義同HCO3-值。

第16頁/共56頁9.PO2PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產生的壓力。

●PaO2正常值80～100mmHg

其正常值隨著年齡增加而下降

預計PaO2值（mmHg）

＝102－0.33×年齡±10.0

●PvO2正常值40mmHg

第17頁/共56頁

PvO2受呼吸功能影響

循環(huán)功能影響

呼吸功能正常的病人，當休克微循環(huán)障礙時，由于血液在毛細血管停留時間延長、組織利用氧增加，可出現(xiàn)PaO2正常，而PvO2明顯降低。因此在判斷呼吸功能時，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代。

第18頁/共56頁10.血氧飽和度（SO2）

是指血紅蛋白實際上所結合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結合的氧除得的百分率。

動脈血氧飽和度以SaO2表示

正常范圍為95％～99％。

SaO2與PaO2間的關系即是氧離解曲線。SaO2可直接測定所得，但目前血氣分析儀上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。

第19頁/共56頁

依據(jù)PaO2、血紅蛋白（Hb）和SaO2尚可以推算出全血氧含量（C-O2）,是指氧的化學結合量和物理溶解量的總和。理論上講每克血紅蛋白可結合1.39ml氧，但實際上每克血紅蛋白結合氧量為1.34ml。故臨床常用的動脈血氧合量（CaO2）由下列公式計算：CaO2＝1.34ml/g×Hb（g/100ml）×SaO2（％）＋0.003（ml/mmHg.100ml）×PaO2（mmHg）。按上述計算，在一般正常條件下每100ml的血約含20ml氧。

第20頁/共56頁三、動脈血氣分析測定方法

動脈血氣分析的正確判斷首先要依賴于動脈血氣分析參數(shù)的正確，而獲得正確的動脈血氣分析參數(shù)，除了實驗室要把握各個測定環(huán)節(jié)外，臨床科室醫(yī)護人員需要注意的是：①正確的動脈血樣品的采集與保存②靜脈血替代動脈血行血氣分析的可行性

第21頁/共56頁(一)樣品的采集與保存

要獲得準確的血氣與pH測定結果，除了儀器精密、操作正確及嚴格地進行質量控制外，樣本的采集與保存是一個不可忽視的重要環(huán)節(jié)。

臨床上?？梢姷揭驑悠凡杉c保存不當造成比儀器分析偏差更大的誤差。

第22頁/共56頁1.樣品的采集

⑴樣品采集的主要要求：

●合理的采血部位

●嚴密隔絕空氣

●病人處于安靜狀態(tài)下的抗凝血

●抽血后立即送檢

●病情許可,最好停止吸氧30分鐘

后再采取,否則應注明吸氧濃度

第23頁/共56頁⑵采血部位與方法：

采血前囑病人安靜，切忌大聲喧嘩及呻吟，以免PCO2下降。首選的采血部位是動脈，如股動脈、橈動脈或肱動脈均可。

●為避免肝素對血樣的稀釋而影響血氣結果，最好用肝素化的干注射器抽血，但此法較繁瑣。

●目前臨床上常用消毒肝素液(用生理鹽水配成1000U/ml)濕潤2ml注射器內壁并充滿死腔(肝素含量約為40～50U)。

●動脈化毛細血管血，可取血于指尖、耳垂或足跟，但目前臨床上較少采用。

第24頁/共56頁2.樣品的保存

采血后應盡快進行測定

原則上樣品應在抽取后20分鐘內進行測定，如果需要放置，則應置于碎冰塊中（0℃）或放置冰箱內，最好不超過兩小時。

第25頁/共56頁（二）靜脈血替代動脈血行血氣

分析的可行性

血氣分析原則上應采用動脈血，但在臨床上?？捎龅讲∪藙用}穿刺困難，特別是嬰幼兒，此時往往用靜脈血取代動脈血測定。

但必須牢記靜脈血氣分析只能用于判斷酸堿失衡，不能用于判斷呼吸功能。

第26頁/共56頁其理由為：

①動、靜脈血pH、PCO2、HCO3-有明顯替代

關系，即

●靜脈血pH較動脈血pH低0.03～0.05

●靜脈血PCO2較動脈血PCO2高5～7mmHg

●動、靜脈血HCO3-大致相等

②靜脈血PO2不僅受呼吸功能影響，而且

受循環(huán)功能影響，當微循環(huán)障礙時，血

液在毛細血管停留時間延長，組織利用

氧增加，回到靜脈血PCO2可明顯下降，

此時可表現(xiàn)為PaO2正常,而PvO2明顯下降。

第27頁/共56頁七、酸堿失衡的判斷方法

評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標較多，PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標，pH作為血液酸堿度的指標，看法是一致的，然而對于判定代謝性酸堿失衡的指標尚無一致意見。

美國波士頓的Schwartz派主張用HCO3-作為判斷指標

丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE作為判斷標準

但不管使用哪幾項指標，其判斷的結果基本上是一致的。

第28頁/共56頁

下面主要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標的判斷方法

1.首先要核實實驗結果是否有誤差

目前，臨床上常用的血氣分析儀絕大部分是全自動血氣分析儀，其各項參數(shù)值均是有儀器自動打印出來，一般不會出現(xiàn)誤差。

第29頁/共56頁2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律

(1)HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā)

變化均可引起另一個變量的同向

代償變化，即：

●原發(fā)HCO3-升高，

必有代償?shù)腜CO2升高；

●原發(fā)HCO3-下降，

必有代償PCO2下降

●反之亦相同

第30頁/共56頁(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化

根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個結論：

①原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿抑或

偏酸

②HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混

合性酸堿失衡存在

③PCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正

常，應考慮有混合性酸堿失衡存在

第31頁/共56頁

牢記上述代償規(guī)律和結論，對于正確判斷酸堿失衡是極重要的。

根據(jù)上述的代償規(guī)律和結論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果：

●pH＜7.40

提示原發(fā)失衡可能為酸中毒

●pH＞7.40

原發(fā)失衡可能為堿中毒

第32頁/共56頁pH<7.40、HCO3->24mmol/L、

PaCO2>40mmHg呼酸

pH>7.40、HCO3->24mmol/L、

PaCO2>40mmHg代堿

pH<7.40、HCO3-<24mmol/L、

PaCO2<40mmHg代酸

pH>7.40、HCO3-<24mmol/L、

PaCO2<40mmHg呼堿

第33頁/共56頁舉例：pH7.32、HCO3-15mmol/L、

PaCO230mmHg

分析：

PaCO230mmHg＜40mmHg，

可能為呼堿；

HCO3-15＜24mmol/L，可能代酸，

但因pH7.32＜7.40偏酸

結論：代酸

第34頁/共56頁舉例：pH7.45、HCO3-32mmol／L、

PaCO248mmHg

分析：

PaCO248mmHg＞40mmHg，可能呼酸

HCO3-32＞24mmol／L，可能代堿，

但因pH7.45＞7.40偏堿

結論：代堿

第35頁/共56頁舉例：pH7.42、HCO3-19mmol/L

PaCO229mmHg

分析：

PaCO229mmHg＜40mmHg，可能呼堿

HCO3-19＜24mmol／L，可能代酸

但因pH7.42＞7.40偏堿

結論：呼堿

第36頁/共56頁舉例：pH7.35、HCO3-32mmol/L

PaCO260mmHg

分析：

PaCO260mmHg＞40mmHg,可能呼酸

HCO3-32＞24mmol/L,可能代堿,

但因pH7.35＜7.40偏酸

結論：呼酸

第37頁/共56頁3.分析單純性和混合性酸堿

失衡

根據(jù)上述代償規(guī)律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常見有以下三種情況。

第38頁/共56頁(1)PaCO2升高同時伴HCO3-下降，

肯定為呼酸合并代酸

舉例：pH7.22、HCO3-20mmol/L、

PaCO250mmHg

分析：PaCO250＞40mmHg

HCO3-20＜24mmol/L

結論：呼酸并代酸

第39頁/共56頁(2)PaCO2下降同時伴HCO3-升高，

肯定為呼堿并代堿

舉例：pH7.57、HCO3-28mmol/L、

PaCO232mmHg

分析：PaCO232＜40mmHg

HCO3-28＞24mmol／L

結論：呼堿并代堿

第40頁/共56頁⑶PaCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應考慮有混合性酸堿失衡的可能，進一步確診可用單純性酸堿失衡預計代償公式。

第41頁/共56頁舉例:pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42mmol／L

分析:PaCO275明顯大于40mmHg

HCO3-42明顯大于24mmol／L

pH7.37在正常范圍內

提示有混合性酸堿失衡的可能

用單純性酸堿失衡公式判斷：

PaCO275＞40mmHg，提示有呼酸可能

用公式計算△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58

=0.35×(75-40)±5.58=12.25±5.58

預計HCO3-=24＋12.25±5.58

=36.25±5.58=41.83～30.67

實測HCO3-42＞41.83mmol／L，提示代堿存在。

結論：呼酸并代堿

第42頁/共56頁(4)部分混合性酸堿失衡的判斷需要

用單純性酸堿失衡預計代償公式

在臨床上所見的混合性酸堿失衡，除了上述三種比較容易診斷，尚有一部分診斷較為困難，即它們可以PCO2與HCO3-同時升高或者同時下降。此時要正確認識混合性酸堿失衡的關鍵是要正確地應用酸堿失衡預計代償公式、AG和潛在HCO3-。

第43頁/共56頁舉例：pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L

分析：①PaCO270＞40mmHg，可能為呼酸

HCO3-41＞24mmol/L可能為代堿

pH7.39＜7.40，偏酸性，

提示：可能為呼酸

②若用單純性酸堿失衡公式計算：

△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58

=0.35×(70-40)±5.58=10.5±5.58

預計HCO3-=24＋10.5±5.58

=34.5±5.58=28.92～40.08

實測HCO3-41＞40.08mmol/L，提示代堿存在

結論：呼酸并代堿

第44頁/共56頁4.用單純性酸堿失衡預計代償公式來判斷

正確使用公式必須要遵從以下步驟：

①必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個參數(shù)，并結合臨床確定原發(fā)失衡；

②根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式；

③將公式計算所得結果與實測HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計算代償范圍內判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；④若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應計算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實測HCO3-與公式計算所得的預計HCO3-相比。

第45頁/共56頁舉例:pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L

分析:HCO3-32＞24mmol／L,提示有代堿可能按代堿公式計算:△PaCO2=0.9×△HCO3-±5

=0.9×(32-24)±5

=7.2±5mmHg

預計PaCO2=正常PaCO2＋△PaCO2

=40＋7.2±5=47.2±5

=52.2～42.2mmHg

實測PaCO239mmHg＜42.2mmHg

提示：有呼堿成立

雖然此時PaCO239mmHg在正常范圍內，仍可診斷為原發(fā)代堿的基礎上合并相對呼堿。

第46頁/共56頁舉例:pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14mmol/L

分析:HCO3-14＜24mmol/L，PaCO224＜40mmHg

pH7.39＜7.40,提示代酸存在。

按代酸預計代償公式計算：

PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2

=1.5×14＋8±2

=21＋8±2

=29±2＝27～31mmHg

實測PaCO224＜27mmHg

提示:呼堿存在。雖然pH7.39在正常范圍內，仍可診斷為呼堿并代酸。

第47頁/共56頁5.結合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷

動脈血氣分析雖對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血氣分析報告單作出的診斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結合臨床、其它檢查及多次動脈血氣分析的動態(tài)觀察。

第48頁/共56頁舉例:pH7.45、PaCO252mmHg、HCO3-35mmol/L

分析:根據(jù)動脈血氣分析結果，判斷為：

HCO3-35＞24mmol/L