剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠疑難討論第1頁(yè)/共23頁(yè)定義：剖宮術(shù)后子宮疤痕妊娠（Cesareanscarpregnancy，CSP

）：是妊娠著床于前次剖宮產(chǎn)疤痕處是一種非常罕見(jiàn)的異位妊娠

特點(diǎn)：不規(guī)則子宮出血及子宮破裂－嚴(yán)重并發(fā)癥第2頁(yè)/共23頁(yè)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠流行病學(xué)國(guó)外發(fā)生率約為1:1800至1:2216,占異位妊娠的6.1%-北京協(xié)和醫(yī)院最新資料顯示其發(fā)生率為1:1221,占異位妊娠的1.05%第3頁(yè)/共23頁(yè)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠病理機(jī)制由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。第4頁(yè)/共23頁(yè)早期診斷,處理得當(dāng)及時(shí),有效減少并發(fā)癥發(fā)生,成功的保留生育能力如延誤診斷,處理不當(dāng)，則導(dǎo)致大出血/子宮破裂/全子宮切除甚至危及生命剖宮產(chǎn)率增加,其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)第5頁(yè)/共23頁(yè)患者董曉＊、24歲，住院號(hào)：7484952010年因“頭盆不稱”行剖宮產(chǎn)術(shù)2012年12月6日在我院行“無(wú)痛人流術(shù)”，刮出組織見(jiàn)絨毛，病理證實(shí)為絨毛組織患者人流術(shù)后2月血HCG未降至正常。正常人流術(shù)后21天血HCG降至正常

一般資料第6頁(yè)/共23頁(yè)超聲超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)為：

宮腔、宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠組織妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁疤痕處子宮與膀胱間缺少完整的正常子宮肌層組織妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層非常薄后者用于與宮頸峽部妊娠鑒別第7頁(yè)/共23頁(yè)超聲檢查第8頁(yè)/共23頁(yè)核磁共振（MRI）

清楚的顯示子宮疤痕與妊娠囊的關(guān)系盆腔提示:子宮肌層不連續(xù)妊娠囊?guī)缀跷挥趯m腔外宮腔、宮頸管內(nèi)空虛，無(wú)妊娠組織子宮前壁峽部相當(dāng)于子宮疤痕處肌層缺失第9頁(yè)/共23頁(yè)疤痕妊娠腹腔鏡第10頁(yè)/共23頁(yè)疤痕妊娠全子宮標(biāo)本第11頁(yè)/共23頁(yè)治療方法

CSP的認(rèn)識(shí)與治療方法的演變治療方法的分類(lèi)藥物治療手術(shù)治療子宮動(dòng)脈栓塞第12頁(yè)/共23頁(yè)氨甲喋呤(MTX)的應(yīng)用全身用藥：方法有2種方案：方案一：?jiǎn)蝿┝縈TX50mg/m2肌肉注射方案二：多劑量需四氫葉酸解救，MTX劑量1mg/kg；局部用藥：超聲引導(dǎo)下，局部妊娠囊內(nèi)注射MTX，劑量為1mg/kg；局部與全身聯(lián)合用藥第13頁(yè)/共23頁(yè)

藥物治療單純藥物：治療HCG下降緩慢妊娠物包塊吸收慢局部用藥：迅速阻斷妊娠發(fā)展治療后血β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間較長(zhǎng)，40-60天

HCG下降不滿意者可重復(fù)局部注射

第14頁(yè)/共23頁(yè)子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）UAE：一種新的微創(chuàng)診斷治療手段緊急大出血的情況下快速而有效的止血方法用于預(yù)防大出血發(fā)生方式：?jiǎn)渭兯ㄈㄈ?lián)合MTX

栓塞聯(lián)合手術(shù)第15頁(yè)/共23頁(yè)

子宮切除術(shù)：刮宮術(shù)中大量出血，行TAH開(kāi)腹妊娠物清除疤痕修補(bǔ)時(shí)大出血為合并肌瘤無(wú)生育要求行TAH子宮破裂行TAH栓塞未成功，出血多行TAH第16頁(yè)/共23頁(yè)治療方案病例少，目前無(wú)診治指南年齡24歲，不能接受子宮切除2013年1月17日全科疑難討論制定方案：子宮動(dòng)脈栓塞＋MTX化療。第17頁(yè)/共23頁(yè)動(dòng)脈造影及栓塞（2012.1.19）第18頁(yè)/共23頁(yè)治療過(guò)程2013年1月17日血HCG：909mIU/ml給予MTX：100mg。2013年1月19日行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞2013年1月26日血HCG：369mIU/ml給予MTX：100mg。2013年2月3日血HCG：119mIU/ml給予MTX：100mg第19頁(yè)/共23頁(yè)治療過(guò)程化療后二周連續(xù)B超監(jiān)測(cè)異位妊娠灶無(wú)增大2013年2月15日血HCG12.0mIU/ml，改口服米非司酮10mg、一日一次，連續(xù)服藥2月，血HCG降至正常，B超提示異位病灶消失。第20頁(yè)/共23頁(yè)CSP目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案，治療原則應(yīng)個(gè)體化應(yīng)根據(jù)患者病情并與患者討論后決定，并簽署知