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文檔簡介

前哨淋巴結活檢解讀第1頁/共38頁乳腺癌腋窩的處理傳統的腋淋巴結清掃術前哨淋巴結活檢術第2頁/共38頁腋淋巴結清掃術(ALND)腋淋巴結清掃術(ALND)是乳腺癌各種手術治療的標準組成部分

目的:

了解腋窩狀況分期

指導綜合治療

判斷預后切除受累的淋巴結:局部控制

遠處轉移?傳統的腋淋巴結清掃術(術后感覺障礙,淋巴漏,上肢水腫)

第3頁/共38頁4前哨淋巴結SLN1960年Salivaryglandtumor1977年Carcinomaofpenis1992年Malignantmelanoma1993年BreastcancerSLNisthenodemostlikelytocontainmetastases.Ifthesentinelnodeisnegative,thentheremainderofthenodalbasincanbeexpectedtobenegative.Thesentinelnodeshouldthereforereflectthestatusoftheentireaxilla.第4頁/共38頁5前哨淋巴結活檢技術的發展1993KragDNetal.Surgoncol,1993首次將SLNB應用于乳腺癌治療2003VeronesiUetal.NEnglJMed,2003Milan臨床試驗:SLNB能較準確的預測腋窩狀態2005LymanGHetal.JClinOncol,2005ASCO乳腺癌治療指南推薦2006NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyNCCN臨床實踐指南推薦2011中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范第5頁/共38頁乳腺癌臨床試驗第6頁/共38頁

前哨淋巴結檢出是可行的

SLN技術指標:

-95%成功(檢出)率

-10%假陰性率病例數成功率中位SLN數假陰性率B-32

566197.0%29.7%Z0011

523994.5%2n/aAMAROS

195397.0%--Veronesi

51698.8%1.7(mean)8.8%ALMANAC

51598.8%2n/a第7頁/共38頁SLN陰性腋窩復發保乳+放療VeronesiANNSurg251:5952010KragLancetOncol11:9272010

隨訪N腋窩復發OSB-32ALND8年19758(0.4%)91.8%SLNB201114(0.7%)90.3%Veronesi

ALND10年2590

89.7%SLNB2572(0.8%)93.5%前哨淋巴結活檢技術是可行的!!!第8頁/共38頁NSABPB-32ClinicalNegativeAxillaryNodes(n=5611)NSABPB-3210ysupdateNodifferenceinOS,DFS,orregionalcontrolwithSLNalonevsSLN+ALND(NSABPB-32falsenegativerate=9.8%)NodenegativepatientoutcomesSLN+ALNDN=1975SLNonlyN=2011Overallsurvival85.4%87.5%Disease-freesurvival77.0%81.5%Local-regionalrecurrence84(4.3%)81(4.0%)第9頁/共38頁NSABP-B3210年隨訪結果公布(ASCO2013)前哨淋巴結活檢術安全可靠第10頁/共38頁第11頁/共38頁前哨淋巴結活檢術前哨淋巴結活檢術已成為乳腺癌治療常規手術方式前哨淋巴結陰性----可避免腋窩清掃術(ALND)前哨淋巴結陽性可否避免ALND?第12頁/共38頁前哨淋巴結陽性的處理-Z0011GiulianoAE,etal.JAMA.2011.1-2個陽性前哨淋巴結腋清

VS非腋清?第13頁/共38頁前哨淋巴結陽性的處理-Z001114GiulianoAE,etal.JAMA.2011.第14頁/共38頁前哨淋巴結陽性的處理-Z0011腋清

VS非腋清,

OS及DFS無統計學差異GiulianoAE,etal.JAMA.2011.第15頁/共38頁早期乳腺癌臨床試驗第16頁/共38頁前哨淋巴結陽性的處理-IBCSG2301GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴結微轉移腋清

VS非腋清?第17頁/共38頁18腋清

VS非腋清,

OS及DFS無統計學差異GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴結陽性的處理-IBCSG2301第18頁/共38頁對于存在1個或多個前哨淋巴結微轉移的乳腺癌患者,不行ALND并不影響患者的DFS及OS僅有9%的患者接受乳房切除術,所以接受乳房切除術治療的患者未得出此結論GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴結陽性的處理-IBCSG2301第19頁/共38頁前哨淋巴結陽性的處理-(EORTC10981-22023AMAROS)MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.前哨淋巴結陽性腋清

VS腋窩放療??第20頁/共38頁前哨淋巴結陽性的處理-(EORTC10981-22023AMAROS)21腋清

VS腋窩放療,

OS及DFS無統計學差異MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.第21頁/共38頁前哨淋巴結陽性的處理-(EORTC10981-22023AMAROS)前哨淋巴結陽性的乳腺癌患者,ALND與腋窩放療可以提供較好、療效相當的局部控制腋窩放療后淋巴水腫發生率較低MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.第22頁/共38頁新輔助化療與腋窩的處理????????第23頁/共38頁24術前新輔助治療:接受新輔助化療后SLNB成功率和FNR報道不一致(71%-93%;6-12%)NSABPB-27:2411例新輔助化療,420例行SLNB,檢出率85%,FNR

11%Z1071:FNR12.6%SLNB是一種可以用于cN+,新輔助化療后,殘留淋巴結病變的檢測技術兩種示蹤劑、切除>=2枚SLN對降低假陰性率有重要意義化療前病理診斷時淋巴結內放置銀夾,利用SLN病理變化對比化療療效目前正在進行中的試驗A11202主要目的:確定僅腋窩放療是否不劣于ALND+放療NSABPB51/RTOG1304:評價增加區域放療能否改善浸潤性乳腺癌的無病生存率第24頁/共38頁腋窩處理術前無化療者SLNB(-),避免ALNDSLNB(+),ALND保乳者,符合Z-0011,1-2枚SLN+,應與患者充分討論,以決定是否對腋窩做進一步手術乳房切除術者,SLN+,目前還沒有更多的證據支持放療替代ALNDSLN微轉移時,保乳聯合放療,可以免除ALNDSLN微轉移時,乳房切除術而不行放療時行ALND新輔助化療者盡管有研究證明:SLN檢測數目在3枚以上,其假陰性率與無術前化療者相似,但是NCCN仍沒有寫進指南第25頁/共38頁01SentinelnodevsObservationafteraxillaryUltra-Sound

SOUND試驗對比小乳癌術前腋窩超聲陰性行SLNB與觀察的多中心隨機試驗(IEOS637/311)第26頁/共38頁試驗設計(SOUND)

腫瘤<2cm,

年齡不限腋窩超聲檢查陰性(或可疑陽性經FNAC陰性)隨機SLNB+/-ALNDN=780觀察N=780主要終點:

DDFS(DistantDiseasefreeSurvival)次要終點:腋窩復發,

DFS和OS,生活質量,輔助治療類型募集開始時間2012年2月第27頁/共38頁前哨淋巴結其他一些常見問題總結:第28頁/共38頁29013:對于可手術的乳腺癌,下列情況下臨床醫生可以提供SLNB3.1:多中心腫瘤,intermediate,moderate3.2:DCIS施行全乳切除術,insufficient,weak3.3:既往接受過乳腺和/或腋窩手術,intermediate,strong3.4:新輔助全身治療,

intermediate,moderate4:對于早期乳腺癌和有下列情況時,臨床醫生不應該施行SLNB4.1:大的或局部晚期(T3/T4)乳腺癌,

insufficient,weak4.2:炎性乳腺癌,

insufficient,weak4.3:當計劃BCS的DCIS,insufficient,strong4.4:妊娠,

insufficient,weak第29頁/共38頁30多中心病灶:不同象限癌灶,彼此間隔2-5cm,發生率約10%準確性、假陰性率與單發腫塊相仿可能引流到不同的SLNs,SLNB的可信度降低,但有文獻報道SLN陽性率較單一病灶高。DCIS:有低估的風險,伴微浸潤10%左右,部分腋窩淋巴結宏轉移懷疑有局部浸潤,擬行全乳切除或即刻再造,建議行SLNB既往乳腺或腋窩手術:一般不影響SLNB結果手術后結構破壞,降低SLNs的發現率和增加FNR。第30頁/共38頁31男性乳腺癌:例數較少,報道有限,尚無確切結果ASCO認為其結果與女性乳腺癌類似,推薦應用高齡和肥胖:老年女性患肢淋巴水腫幾率與切除淋巴結的數目有關每增加1單位BMI或年齡增長1歲,SLNB成功率降低5%增加注射量有助于減少年齡和體重對SLNB的影響第31頁/共38頁01

內乳淋巴結:非腋窩SLN,內乳淋巴結僅占1.3%早期乳腺癌手術后很少出現內乳淋巴結復發,一般不推薦預防性乳房切除術:BRCA1、BRCA2基因異常、高風險家族史或乳腺癌病人研究顯示全乳切除標本,5%癌變率,多是導管內癌ASCO不推薦妊娠患者:染料可能導致過敏,2010年版NCCN指南明確指出妊娠是SLNB染料示蹤的禁忌核素示蹤劑對于胎兒和孕婦是安全的第32頁/共38頁再看NCCN指南!!第33頁/共38頁浸潤性乳腺癌外科腋窩分期為I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0期的乳腺癌患者臨床分期I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0I/II級腋窩淋巴結清掃(見腋窩淋巴結分期)前哨淋巴結陰性前哨淋巴結陽性前哨淋巴結不確定臨床診斷時淋巴結陽性臨床診斷時淋巴結陰性FNA或細針活檢陽性FNA或細針活檢陰性前哨淋巴結定位和切除I/II級腋窩淋巴結清掃(見腋窩淋巴結分期)滿足以下所有標準:T1或T2腫

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