分娩與神經損傷第1頁/共62頁引子…

近年來關于產后的神經并發癥的討論相當多，給人第一印象是與麻醉相關的“麻醉并發癥”。事實上，與產科相關的神經并發癥并不少見，國內相關的文獻報道可謂鳳毛麟角，而國外從十九世紀末開始就有學者在不同時期就產科相關的神經并發癥問題進行關注及詳盡的報道。

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下肢神經損傷﹡椎管內麻醉并發癥﹡分娩造成的損傷﹡手術操作﹡遺傳性神經病變﹡其他因素第3頁/共62頁椎管內麻醉

定義：將局麻藥注入椎管的蛛網膜下腔或硬膜外腔，脊神經根受到阻滯使該脊神經支配的相應區域產生麻醉作用，統稱為椎管內麻醉。第4頁/共62頁

The

characteristicsofourvertebral2023/3/7REVIEW第5頁/共62頁2023/3/7第6頁/共62頁procedure第7頁/共62頁分娩造成的神經損傷﹡最早報道產后神經損傷

1878年Winckle﹡1900年Ernst3.7%﹡1906年Hauch4.7%﹡1913年Byrnes1.7—4.7%﹡1933年Beattie0.037%﹡1946年Cole0.016%

第8頁/共62頁分娩與神經損傷

近年國外產后神經損傷發病率

0.008%—0.5%0.006%—0.92%

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前瞻性研究歷時一年6057名產婦“Doyouhaveanylegnumbnessorweakness?”第10頁/共62頁第11頁/共62頁ResultsLab0.98%Nolab0.22%P＝0.125(Fisherexacttest)第12頁/共62頁第13頁/共62頁與分娩后神經損傷相關產時危險因素有：＊初產婦、第二產程延長、產鉗或負壓吸引＊分娩鎮痛(P＝0.55)第14頁/共62頁conclusion＊產后神經損傷的實際發病率是0.92%,要比先前報道的發病率高得多;＊（2003年Dr.Dar前瞻性研究分娩鎮痛或剖宮產術后神經損傷發病率為0.57%)

產后神經損傷的發病率比由椎管內麻醉引起的神經損傷發病率高?!

第15頁/共62頁ConclusionCynthiaA.Wong分析指出：

﹡其研究得出的產后神經損傷發病率比以往報道的高是由于以往發病率大多來源于回顧性的研究，而回顧性的研究有一定的局限性，如并不是所有的產后神經損傷都以診斷的形式記錄在病歷上。第16頁/共62頁第17頁/共62頁神經損傷發病機制

牽拉、壓迫、血供減少↓神經細胞軸突缺失、節段性脫髓鞘

第18頁/共62頁下肢神經支配

在考慮下肢神經支配時，最重要的是了解有兩個主要的神經叢支配下肢：

腰叢和腰骶叢

腰叢主要支配下肢的腹側，而腰骶叢主要支配下肢的背側。第19頁/共62頁第20頁/共62頁第21頁/共62頁第22頁/共62頁第23頁/共62頁

★常見產科神經損傷第24頁/共62頁一、股外側皮神經損傷

第25頁/共62頁第26頁/共62頁第27頁/共62頁股外側皮神經損傷臨床表現臨床表現以股外側刺痛、灼燒、麻木和感覺異常為主要表現，故又稱感覺異常性股痛。

第28頁/共62頁股外側皮神經損傷的常見病因：﹡產前因素---妊娠、肥胖；﹡分娩過程中---截石位過度屈曲、擠壓、產婦主動用力時間過長使腹內壓增加、長時間固定體位（分娩鎮痛產婦）；﹡剖宮產手術橫切口過大、切口過度牽拉第29頁/共62頁股外側皮神經損傷預后

感覺異常性股痛的癥狀具有自限性，大多可自行緩解，應避免長時間站立，避免穿緊身衣褲。第30頁/共62頁二、股神經損傷

第31頁/共62頁第32頁/共62頁股神經損傷臨床表現:

產婦產后往往表現為髂腰肌及股四頭肌肌力減弱，患者坐位不能伸腿，直腿伸髖試驗陽性，屈髖、屈膝無力，膝反射減弱或消失（可在平坦路上行走，但不能上樓）；腹股溝區或股前區感覺障礙。多數病人為一側股神經損傷，有部分表現為雙側損傷。第33頁/共62頁股神經損傷常見病因

＊許多學者認為分娩時產婦截石位過度屈曲、外展使股神經于腹股溝韌帶內受擠壓至缺血損傷；＊過度的外旋、外展使股神經髂腰段過度伸展、拉伸，有尸檢研究顯示股神經髂腰段血供較股神經其他部分供血少，因此股神經過度拉伸時在髂腰段易受髂腰肌筋膜擠壓。＊此外，手術損傷、自動拉鉤的牽引也是股神經常見的損傷原因。第34頁/共62頁股神經損傷預后

產后股神經損傷具自限性，通常于產后數周或數月內自愈。第35頁/共62頁三、腓總神經損傷第36頁/共62頁第37頁/共62頁第38頁/共62頁腓總神經損傷＊臨床表現多為患者單側足下垂、小腿前外側和足背麻木或感覺缺失、跨闊步態、踝關節外翻無力（踝關節趾曲和內收功能正常）。第39頁/共62頁腓總神經損傷病因

＊產婦截石位時腿架放置不當

＊分娩過程中助產士施壓于產婦雙膝協助產婦向下用力第40頁/共62頁腓總神經損傷預后＊腓總神經損傷癥狀可永久存在，但大多數患者癥狀可于6個月內緩解或消失。第41頁/共62頁足下垂

腰骶干損傷、坐骨神經損傷、腓總神經損傷均可造成足下垂。(腰骶干壓迫）患足呈下垂、內翻狀，不能主動背屈、外翻，小腿外側和足背皮膚感覺減退或消失（即L5脊神經皮支分布區為主的感覺缺失）。第42頁/共62頁第43頁/共62頁第44頁/共62頁足下垂的病因＊腰骶干神經損傷胎兒巨大、胎兒先露異常、產程延長、產鉗助產、產婦骨盆形態異常都是造成腰骶干神經損傷的直接因素。＊坐骨神經損傷發病機制不清，有學者認為與截石位使神經過度牽拉以及截石位的婦產科手術操作有關。＊腓總神經損傷

第45頁/共62頁四、閉孔神經損傷第46頁/共62頁第47頁/共62頁閉孔神經損傷＊臨床表現：閉孔神經損傷時患側大腿不能內收、內旋、屈曲，并出現股內側皮膚感覺障礙。＊閉孔神經損傷原因：

1截石位使閉孔神經離開閉孔時成角加重；

2閉孔神經進入小骨盆，沿骨盆側壁前行，在穿越骨盆邊緣時易受胎頭擠壓或產鉗損傷；

3陰部神經阻滯造成血腫，血腫造成包裹其中的閉孔神經的擠壓損傷。第48頁/共62頁五、脊神經根損傷臨床表現：下肢出現相應節段感覺異常、疼痛、麻痹、運動障礙、甚至截癱等癥狀。第49頁/共62頁脊神經根損傷病因＊椎管內麻醉＊椎間盤突出、破裂妊娠期激素水平改變、脊柱負重增加、脊柱因隆起腹部而發生的強迫體位都是造成椎間盤突出及破裂的誘因。＊蛛網膜炎、脊髓或硬膜外腫瘤、外傷、感染、肌痙攣。第50頁/共62頁★遺傳性壓力易感性神經病變Hereditaryneuropathywithliabilitytopressurepalsies(HNPP)第51頁/共62頁Hereditaryneuropathywithliabilitytopressurepalsies(HNPP)

遺傳性壓力易感性神經病變（HNPP）是一種常染色體顯性遺傳的周圍神經病。

HNPP的分子基礎是染色體17p11．2區的一個1．5Mb片段缺失。臨床特點為反復發作的在易卡壓部位神經受壓后，受累神經所支配區域出現運動感覺障礙。本病早期準確診斷后采取預防措施可減少發作。第52頁/共62頁Hereditaryneuropathywithliabilitytopressurepalsies(HNPP)

28歲患者，2產程失敗改行剖宮產術（硬膜外麻醉）術后右足下垂及右足麻木數周開始好轉，5月恢復隨診時病史提示8年前左腿出現同樣癥狀并伴左手感覺異常→神經電生理檢查（右上下肢感覺運動傳導減弱)第53頁/共62頁Hereditaryneuropathywithliabilitytopressurepalsies(HNPP)1947年DeJongDutchcoalminer3代4人（relatives)常染色體顯性疾病誘因：神經局部受擠壓、微小創傷局部神經脫髓鞘IncidenceofHNPP0.016%第54頁/共62頁★脊髓血供有學者研究證實脊髓圓錐的雙重供血作用。脊髓的血液供應，85%的人大根動脈起源于T9-L3，其上行對大部分脊髓供血，而起源于髂內動脈的分支較細，其損傷不會造成脊髓永久性損傷；另有15%的人人大根動脈起源于T5水平（即高位超始），且相對細小，而起源于髂內動脈的分支相對粗大，為脊髓下段供血。第55頁/共62頁三第56頁/共62頁

總結

在我國現代產科，關于產婦在分娩期的神經損傷的報道不多見，國外文獻卻有許多相關的報道。事實上，妊娠期和分娩期都有可能發生周圍神經和神經干損傷，損傷可能由于胎頭的壓迫、產鉗的使用、產婦下肢腿架安放不當；產婦截石位時雙腿過度屈曲、外展、受擠壓；血腫、剖宮產手術創傷等原因。并有無創傷原因可查的情況存在。第57頁/共62頁啟示1注意鎮痛或麻醉后產婦體位，勤改變體位；2避免長時間截石位，勤活動髖關節、膝關節；3鎮痛使用低濃度、低劑量藥物（提倡聯合用藥：局麻藥+阿片類藥；降低局麻藥濃度）4避免鎮痛前產婦不能耐受的體位。第58頁/共62頁啟示1

＊產婦截石位

＊分娩鎮痛—掩蓋不適

＊改行剖宮產的產婦及需實施麻醉的產婦—問產