農醫婦產科妊娠合并癥第1頁/共78頁第一章：妊娠合并心臟病第二章：妊娠合并病毒性肝炎第三章：妊娠合并糖尿病目錄第2頁/共78頁第一節妊娠合并心臟病第3頁/共78頁4孕產婦四大死因：產后出血妊娠期心臟病產褥感染妊高癥第4頁/共78頁5妊娠合并心臟病

是導致孕產婦死亡的重要原因之一,在我國孕產婦死因順位中它高居第2位，為非直接產科死因的第1位，是嚴重的妊娠合并癥。第5頁/共78頁一、妊娠、分娩、產褥各期對心血管系統的影響第6頁/共78頁7一、妊娠期：子宮增大、胎盤循環、母體代謝率增高、內分泌系統的變化→需氧及循環血量↑，→血容量、血流動力學變化。第7頁/共78頁8一、妊娠期：1、孕婦總血容量增加：6周開始，32~34周高峰（30%~45%↑），產后2~6周恢復正常。2、心率加快：血容量↑→心排出量↑、心率↑。孕早期主要引起心排出量↑，孕4~6個月高峰（30%~50%↑）。孕中晚期需心率↑→適應血容量↑，分娩前1~2個月HR↑10次/分。對二尖瓣狹窄、肥厚性心肌病等血流限制性心臟病的影響。3、心音改變：孕晚期心臟移位、心排除量↑、心率↑→心臟工作量增大，心肌肥大—心尖部第一心音及肺動脈瓣第二心音增強，并可有輕度收縮期雜音。第8頁/共78頁9二、分娩期：心臟負擔最重的時期1、血容量：每次宮縮約有250~500ml血液入體循環、胎兒胎盤娩出子宮縮小約500ml血液入體循環→血容量↑。2、心排血量：每次宮縮心排血量↑24%→血壓↑、脈壓↑、中心靜脈壓↑。3、肺循環壓增加：第二產程孕婦屏氣→肺循環壓增加，使左→右分流變成右→左分流,→紫紺。4、血流動力學劇變：產后腹腔內壓驟減、大量血液→內臟，→血流動力學急劇變化→心臟病孕婦極易心衰。第9頁/共78頁10三、產褥期：產后3日內仍是心臟負擔較重的時期

1、血容量：子宮收縮→部分血液入體循環，（胎盤娩出-雌激素下降）孕期組織間潴留液也開始回到體循環→血容量↑。估仍應警惕心衰的發生。第10頁/共78頁11心臟負擔較重，是心臟病孕產婦最易發生心力衰竭的時期，即最危險的時期。妊娠32～34周分娩期產后3日第11頁/共78頁二、心臟病種類和對妊娠的影響

第12頁/共78頁13

在妊娠合并心臟病中，先天性心臟病最常見，其次為風濕性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍生期心肌病、心肌炎等。第13頁/共78頁14不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化者，流產、早產、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發生率均明顯升高。圍生兒死亡率是正常妊娠的2~3倍。沒有胎兒畸形。一部分先心病與遺傳有關，雙親一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的發生率較對照組增加5倍。媽媽缺氧，孩子就長不好。妊娠合并心臟病對胎兒的影響第14頁/共78頁15四、妊娠合并心臟病常見并發癥妊娠合并心臟病常見并發癥有：心力衰竭、亞急性感染性心內膜炎、靜脈栓塞肺栓塞，均為心臟病孕產婦的死亡原因。第15頁/共78頁16妊娠合并心臟病的診斷妊娠本身可出現一系列酷似心臟病的癥狀體征，心臟可輕度擴大，心臟雜音。因而診斷時應注意下列有意義的依據：第16頁/共78頁17一、妊娠前有心悸、氣短心衰史、風濕熱史，體檢、心電圖、X線曾診斷器質性心臟病。二、心功異常癥狀：勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、經常胸悶胸痛等。三、查體發紺、持續性頸靜脈怒張。2級以上舒張期或3級以上粗糙全收縮期雜音。心包摩檫音、舒張期奔馬律、交替脈等。四、輔助檢查：心電圖嚴重心律失常；X線心臟明顯擴大；超聲心動示心腔擴大、心肌肥厚、瓣膜活動異常、心臟結構畸形等。妊娠合并心臟病的診斷第17頁/共78頁18第18頁/共78頁19第19頁/共78頁20五、診斷早期心力衰竭的表現為：1.輕微活動后即出現胸悶、心悸、氣短；2.休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次；3.夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣；4.肺底部出現少量持續性濕啰音，咳嗽后不消失。第20頁/共78頁21心臟病患者耐受能力的判斷一、可以妊娠：心功能I~II級、無心衰史、無其他并發癥。二、不宜妊娠：心功能III~IV級、有心衰史、有肺動脈高壓、右向左分流、嚴重心律失常、風濕熱活動期、心臟病并發細菌性心內膜炎、心肌炎遺留有嚴重心律不齊、圍生期心肌病遺留心臟擴大，上述患者孕期極易發生心衰。第21頁/共78頁22六、處理（一）妊娠前

心臟病孕產婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴重感染。

對心臟病育齡婦女，要求做到孕前咨詢，以明確心臟病的類型、程度、心功能狀態，并確定能否妊娠。第22頁/共78頁23六、處理（二）妊娠期1．終止妊娠

不宜妊娠的心臟病孕婦，應在妊娠12周前行人工流產。如已發生心衰，應先控制心衰后再終止妊娠。妊娠超過12周者，不主張終止妊娠。終止妊娠其危險性不亞于繼續妊娠和分娩，因此應密切監護使之度過妊娠和分娩。對頑固性心衰的病例，應在嚴密監護下行剖宮取胎術。第23頁/共78頁243、防治心衰：（1）、避免過勞及情緒激動。每日至少10h睡眠。（2）、高蛋白、高纖維素、低鹽、低脂肪飲食。孕期體重↑＜10kg，16周后鹽入量＜4~5g/日。（3）、防治各種心衰誘因：如上呼吸道感染、貧血、心律失常等。（4）、動態觀察心臟功能：如超聲心動圖、心臟射血分數、每分心排出量、心臟排血指數及室壁運動等。（5）、心衰治療：與未孕者基本相同，但孕婦血液稀釋腎小球濾過率↑，因此同量藥物在孕婦血中濃度偏低。心衰者原則上待心衰控制后再處理產科，但嚴重心衰內科無效，也可邊控制心衰邊緊急剖宮產。第24頁/共78頁25二、分娩期：妊娠晚期應選擇適當的分娩方式1、陰式分娩：心功能I~II級胎兒不大胎位正常條件良好者可考慮嚴密監護下陰式分娩。

第25頁/共78頁261、陰式分娩

第一產程：鎮靜劑消除緊張，有心衰征象則半臥位，高濃度吸氧，抗菌素預防感染。第二產程：避免屏氣，應行會陰側切、胎頭吸引產鉗助產以縮短第二產程。第三產程：產后腹部壓沙袋，避免產后出血，使用縮宮素10-20U，禁止用麥角新堿，防止靜脈壓增高。第26頁/共78頁272、剖宮產：胎兒偏大，產道條件不佳心功能III~IV級者均應選擇剖宮產。術中、術后嚴格限制輸液量。不宜妊娠者同時輸卵管結扎。第27頁/共78頁28三、產褥期：產后3日內，尤其24h內仍是發生心衰的危險時期，需充分休息抗感染直至產后一周無感染征象時停藥。心功能＞III級者不宜哺乳。四、心臟手術指征：一般不主張孕期手術，盡可能在幼年、孕前或分娩后再行心臟手術。第28頁/共78頁291．28歲，女性，風濕性心臟病、二尖瓣狹窄病史

5年，平時不用藥，登三樓無明顯不適。孕5月起活動時常有輕度心慌、氣促。現孕38周，因心悸，咳嗽，夜間不能平臥，心功能Ⅲ級而急診入院。在制定治療計劃時，最佳的方案是

A．積極控制心衰后終止妊娠

B．積極控制心衰，同時行剖宮產術

C．積極控制心衰，同時行引產術

D．適量應用抗生素后繼續妊娠

E．糾正心功能，等待自然臨產

B第29頁/共78頁302．心臟病產婦胎兒娩出后應立即

A．腹部放置砂袋

B．靜注麥角新堿

C．鼓勵下床活動

D．抗感染

E．行絕育手術

3．妊娠合并心臟病的產婦，產褥期使用廣譜抗生素。停藥的指征是

A．產后3天，無感染征象

B．產后4天，無感染征象C．產后5天，無感染征象

D．產后6天，無感染征象

E．產后7天，無感染征象

2.A3.E第30頁/共78頁314．妊娠合并心臟病的產婦，產褥期最容易發生心衰的時間是

A．產后6天內

B．產后5天內

C．產后4天內D．產后3天內

E．產后2天內5..初產婦，妊娠38周，合并心臟病已臨產。心率100次／分，心功能Ⅲ級，骨盆測量正常。宮口開大5cm，正枕前位，先露S+1。下列分娩方式哪項最適宜

A．嚴密觀察產程，等待自然分娩

B．待宮口開全后行陰道助產

C．適當加腹壓縮短第二產程

D．應行剖宮產結束分娩

E．靜脈滴注縮宮素加速產程

1.D2.D第31頁/共78頁326.患者女性，育齡婦女，心功能Ⅰ~Ⅱ級，無心力衰竭史及其他并發癥。對她的妊娠建議是A．可以

B．不可以

C．密切監護下可以

D．絕對不可以

E．終生不孕7.初產婦，妊娠38周，合并心臟病已臨產。心率100次／分，心功能Ⅲ級，骨盆測量正常。宮口開大5cm，正枕前位，先露S+1。下列分娩方式哪項最適宜

A．嚴密觀察產程，等待自然分娩

B．待宮口開全后行陰道助產

C．適當加腹壓縮短第二產程

D．應行剖宮產結束分娩

E．靜脈滴注縮宮素加速產程

6.A7.D第32頁/共78頁338..患心臟病的初產婦，心功能Ⅱ級，妊娠足月自然臨產。經產鉗助產娩出新生兒后，為預防心衰，應采取的最佳措施是

A．肌肉注射麥角新堿促進子宮收縮

B．肌肉注射縮宮素促進子宮收縮C．排空膀胱以免妨礙子宮收縮

D．立即在產婦腹部放置沙袋

E．靜脈滴注毛花苷C預防心衰

8.D第33頁/共78頁第二節妊娠合并急性病毒性肝炎第34頁/共78頁35病毒性肝炎嚴重威脅孕產婦的生命安全。目前確定的肝炎病毒主要有5種：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）。其中乙型肝炎病毒感染最常見。第35頁/共78頁36一妊娠對病毒性肝炎的影響

（一）對母體的影響

妊娠早期，可加重早孕反應；妊娠晚期，妊高癥的發生率增高；重癥肝炎（肝臟負擔加重、損害、凝血因子生成缺乏胎兒代謝產物在母親肝內解毒、分娩消耗體力、缺氧、產后失血）可引起播散性血管內凝血（DIC），導致產后大出血。第36頁/共78頁37（二）對胎兒的影響

肝炎病毒可通過胎盤感染胎兒，故流產、早產、死胎、死產和新生兒死亡率明顯增高。妊娠早期感染者可發生胎兒畸形。第37頁/共78頁38二病毒性肝炎對妊娠的影響（三）母嬰傳播

主要見于乙型肝炎病毒。①宮內傳播：通過胎盤垂直傳播；②產時傳播：為主要傳播途徑,胎兒通過產道時吞咽含HBV的母血、羊水、陰道分泌物而感染；子宮收縮，胎盤絨毛破裂，母血-胎血。③產后傳播：通過母乳喂養、接觸母親唾液而感染。第38頁/共78頁39三、診斷

比非孕期困難。前驅癥狀和妊娠反應相似、妊娠劇吐常有轉氨酶升高，肝炎常被忽視。妊娠晚期宮底升高、肝觸診困難多種因素引起肝功異常應綜合判斷第39頁/共78頁40三、診斷

（一）病史及臨床表現

癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區疼痛等，繼而出現乏力、畏寒、發熱等。部分患者有皮膚鞏膜黃染、尿色深黃。肝臟腫大，肝區有叩擊痛。有與病毒性肝炎患者密切接觸史，或半年內曾有接受輸血、注射血制品史。第40頁/共78頁41（二）輔助檢查

血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）增高；大于正常10倍以上。血清膽紅素在17umol/L以上；尿膽紅素陽性；病原學檢查，相應肝炎病毒血清學抗原抗體檢測出現陽性。第41頁/共78頁42四、處理

急性期臥床休息，加強營養，進高蛋白(白肉類、蛋類、豆類)、高碳水化合物、高維生素、低脂飲食。積極進行保肝治療，避免用對肝臟有損害的藥物。注意預防感染。產科處理如下：第42頁/共78頁43四、處理（一）妊娠期

妊娠早期若肝炎為輕癥，經積極治療后病情穩定，可繼續妊娠。慢性活動性肝炎，妊娠后對母兒威脅較大，故適當治療后應終止妊娠。妊娠中晚期，加強母兒監護，適時終止妊娠。第43頁/共78頁44（二）分娩期

主張剖宮產。1.經陰道分娩（短時間能分娩者），分娩前數日肌注維生素K1，每日20～40mg，備新鮮血液。做好搶救準備。2.陰道手術助產縮短第二產程。3.防止軟產道損傷和胎盤殘留，胎肩娩出后立即靜注縮宮素以減少產后出血。4.重型肝炎，積極治療24小時候迅速終止妊娠。第44頁/共78頁45（三）產褥期

產后嚴密監測肝功能變化，予對癥治療。控制感染是防止肝炎病情惡化的關健，應選用對肝臟無損害或損害較小的廣譜抗生素，如頭孢菌素或氨芐西林等控制感染。不宜哺乳者應盡早退乳，退乳時不用對肝臟有損害的雌激素，可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。第45頁/共78頁第三節妊娠合并糖尿病第46頁/共78頁47吃太多水果變成“糖”媽媽第47頁/共78頁48第48頁/共78頁49糖尿病孕婦有兩種情況：1.妊娠前已有糖尿病——糖尿病合并妊娠；2.妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量異常，妊娠后才出現或首次發現糖尿病——妊娠期糖尿病（GDM），在糖尿病孕婦中占80%以上。多數產后恢復，但將來患糖尿病的機會增加。糖尿病孕婦的臨床經過復雜，對母兒危害較大。第49頁/共78頁50妊娠早中期：孕婦血糖隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10%。原因：胎兒從母體獲取葡萄糖增加部分孕婦腎臟排糖量增加雌、孕激素增加母體對葡萄糖的利用妊娠期糖代謝特點第50頁/共78頁51妊娠期糖代謝特點妊娠中晚期：孕婦體內抗胰島素樣物質增加，使孕婦對胰島素的敏感性降低，為維持正常糖代謝，胰島素需求必須相應增加。

因此，胰島素分泌受限孕婦血糖升高，使原有糖尿病加重或出現GDM。第51頁/共78頁52使原有糖尿病加重或出現GDM孕早期空腹血糖較低，易低血糖隨妊娠的進展，胰島素用量需不斷增加產時體力消耗較大，進食少，以及產后胎盤排出，抗胰島素樣物質迅速消失，若不及時減少胰島素用量，易低血糖或酮癥酸中毒妊娠對糖尿病的影響胎兒長期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環境中，促進蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，導致軀干過度發育。第52頁/共78頁53第53頁/共78頁54二妊娠與糖尿病的相互影響

（一）妊娠對糖尿病的影響

妊娠可使既往無糖尿病的孕婦發生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病患者的病情加重，易發生糖尿病酮癥酸中毒及低血糖。（二）糖尿病對妊娠的影響高血糖可使流產、早產、羊水過多、孕婦感染及妊娠期高血壓疾病等發生率增高；還可使巨大胎兒、胎兒畸形、胎死宮內、新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒低血糖等發生率增高。第54頁/共78頁551.實驗室檢查

（1）血糖測定：2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L，可確診為糖尿病。（四）輔助檢查第55頁/共78頁56（2）糖篩查試驗：用于妊娠期糖尿病的篩查，于妊娠24～28周進行。50g葡萄糖溶入200ml水中，5min內服完，服后1h測血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）為糖篩查異常。對糖篩查異常的孕婦需進一步檢查空腹血糖。（四）輔助檢查第56頁/共78頁57（3）葡萄糖耐量試驗（OGTT）：禁食12h后，口服葡萄糖75g，測空腹及服糖后1、2、3h的血糖。其血糖異常的標準值分別是：空腹5.6mmol/L、1h10.3mmol/L、2h8.6mmol/L、3h6.7mmol/L。若其中有2項或2項以上達到或超過標準值，即可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項高于標準值，診斷為糖耐量異常。（四）輔助檢查第57頁/共78頁582.并發癥的檢查包括眼底檢查、24h尿蛋白定量測定、尿酮體及肝腎功能檢查等。

3.胎兒監護可通過產科檢查、B超、羊水檢查及胎兒電子監護等了解胎兒發育情況及胎兒成熟度，注意有無巨大兒、胎兒生長受限、胎兒畸形等。（四）輔助檢查第58頁/共78頁59（五）處理要點糖尿病婦女于妊娠前即應確定病情的嚴重程度及妊娠的可能性。病情嚴重者應嚴格避孕，不宜妊娠，若已妊娠應及早終止。允許妊娠者，須在內科、產科醫師的密切監護下將孕婦的血糖控制在正常或接近正常范圍內，并選擇終止妊娠的最佳時機和方式。第59頁/共78頁60第60頁/共78頁611.嚴格控制血糖，糾正營養失調（1）控制飲食：

糖尿病孕婦飲食控制非常重要，部分妊娠期糖尿病孕婦僅用飲食控制即可維持血糖在正常范圍。孕期營養的目標是攝入足夠的熱量和蛋白質，保證胎兒的發育并避免發生酮癥酸中毒。孕早期需要熱卡與孕前相同，孕中期以后每周熱量增加3%～8%。【護理措施】第61頁/共78頁62（2）適度運動：適度的運動可提高胰島素的敏感性，降低血糖，使體重增加不至過高，有利于糖尿病病情的控制和正常分娩。運動方式可選擇散步，一般每日至少1次，每次20～40min，于餐后1h進行。整個妊娠期體重增加控制在10～12kg范圍內較為理想。第62頁/共78頁63（3）合理用藥：

對飲食、運動治療不能控制的糖尿病孕婦，遵醫囑應用藥物控制血糖，以避免低血糖、酮癥酸中毒的發生，胰島素是主要的治療藥物。

因磺脲類及雙胍類降糖藥均能通過胎盤對胎兒產生毒性反應，故孕婦不宜口服降糖藥物治療。一般妊娠20周時胰島素的需要量開始增加，需及時進行調整。臨床上常用血糖值和糖化血紅蛋白作為監測指標。第63頁/共78頁642.加強監護，防止圍生兒受傷（1）妊娠期：①定期B超檢查，確定有無胎兒畸形，監測胎頭雙頂徑、羊水量、胎盤成熟度等。②指導孕婦胎動計數。③胎盤功能檢查。④胎兒電子監護，妊娠32周起，每周進行1次無應激試驗（NST），36周后每周2次，了解胎兒宮內儲備能力。第64頁/共78頁65（2）分娩期：產程中應隨時監測血糖、尿糖和尿酮體，防止發生低血糖。密切監測宮縮、胎心變化，避免產程延長，應在12h內結束分娩，產程＞16h易發生酮癥酸中毒。第65頁/共78頁66（3）新生兒護理：①新生兒出生時應取臍血檢測血糖；②新生兒無論體重大小均按早產兒護理；③提早喂糖水，早開奶，娩出后30min開始定時喂服25%葡萄糖液，防止低血糖發生。多數新生兒出生后6h內血糖恢復至正常值。新生兒低血糖第66頁/共78頁673.加強相關知識教育

向孕婦及家屬介紹妊娠合并糖尿病的有關知識，妊娠合并糖尿病對母兒的影響取決于糖尿病病情及血糖控制水平，只要病情穩定，血糖水平控制良好，不會對母兒造成較大危害，鼓勵孕婦及家屬以積極的心態面對壓力，幫助澄清錯誤的觀念和行為。囑孕婦加強產前檢查，遵醫囑控制飲食、適度運動和正確用藥，盡量將血糖控制在正常或接近正常范圍內，以促進母兒健康。第67頁/共78頁684.健康指導

保持會陰清潔干燥，注意觀察惡露情況，預防產褥感染及泌尿系統感染。鼓勵母乳喂養，接受胰島素治療的母親，哺乳不會對新生兒產生不利影響。定期接受產科及內科復查，對其糖尿病病情進行重新評價。產后應長期避孕，不宜采用藥物避孕及宮內避孕器具。第68頁/共78頁【考點鏈接】妊娠合并糖尿病的并發癥有：A.妊娠期高血壓疾病B.羊水過多C.泌尿系感染D.流產E.以上均是 答案：E。解析：A、B、C、D均為糖尿病對孕婦造成的影響，故選D。第69頁/共78頁三臨床表現及診斷

妊娠期糖尿病孕婦多無明顯癥狀，空腹血糖有時可能正常，因此應注意防止漏診。

（一）病史有糖尿病家族史；有巨大兒分娩史及不明原因反復流產史、死胎、死產、胎兒畸形史；有足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史；年齡>30歲、肥胖等，均為妊娠期糖尿病的