系統評價課件第一頁，共八十三頁，2022年，8月28日系統評價定義針對某一具體臨床問題；系統全面地收集臨床研究文獻；用統一的科學評價標準、篩選出符合質量標準的文獻；用統計方法進行定量或定性合成；及時更新；用以提供最新知識和決策依據，改進臨床實踐。全新的文獻綜合方法！第二頁，共八十三頁，2022年，8月28日系統評價（systematicreview）目前被公認為客觀地評價和綜合針對某一特定問題的研究證據的最佳手段。

第三頁，共八十三頁，2022年，8月28日Cochrane系統評價Cochrane系統評價：指Cochrane協作網成員在Cochrane協作網統一工作手冊指導下，在相應Cochrane評價組編輯部指導和幫助下所完成的系統評價。第四頁，共八十三頁，2022年，8月28日Meta分析廣義：當系統評價用定量合成方法對資料進行統計學處理時所作的系統評價也可稱為Meta分析；狹義：只是一種定量合成的統計處理方法。Meta分析原理：將多個同類研究結果進行合并與匯總，能從統計學角度達到增大樣本含量，提高檢驗效能的目的。尤其是當多個研究結果不一致或都沒有統計學意義時，采用Meta分析可得到更加接近真實情況的綜合分析結果。

第五頁，共八十三頁，2022年，8月28日文獻評價的類型敘述性的文獻綜述系統評價/系統綜述第六頁，共八十三頁，2022年，8月28日敘述性文獻綜述綜合性描述，反映過去、現況、發展方向選題：作者需要或感興趣的領域；近年有較大進展的某一專題；存在較多爭議的某一專題，需要加以歸納整理，并提出一些作者自己的觀點。第七頁，共八十三頁，2022年，8月28日敘述性的文獻綜述：格式前言：撰寫綜述的理由、目的、意義、背景；正文對論述的問題分析歸納，按時間順序縱向描述或按國際、國內橫向論述或縱橫結合；總結得出結論，指出有待解決的問題。第八頁，共八十三頁，2022年，8月28日系統評價與傳統綜述的比較共同點：目的：提供新知識和信息，讓讀者在短時間內了解某專題的研究概況和發展方向；獲得解決某一臨床問題的方法。回顧性、觀察性：均可能存在系統偏倚和隨機誤差。不同點：減少偏倚程度的不同（最根本的）第九頁，共八十三頁，2022年，8月28日傳統文獻綜述的主要缺陷：主觀綜合,作者的觀點有一定傾向性；缺乏共同遵守的原則和步驟,缺乏統一的檢索方法；注重統計學是否“有意義”；對原始文獻質量考慮較少,篩選文獻沒有嚴格統一的標準,等價對待每篇文獻，無權重；定性而非定量；結論可能不完整,重復性一般較差。第十頁，共八十三頁，2022年，8月28日系統評價的優勢：針對具體臨床問題；收集所有的文獻；根據科學標準評估，刪除無科學性文獻，并在討論中說明；將符合條件文章的結果加以定量綜合；格式與論著相同,作為論著發表。第十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日系統評價的格式：題目：摘要：結構式（目的、方法、結果、結論）前言：方法：文獻檢索、研究的選擇、質量評估數據摘錄、研究特征、數據定量綜合方法結果：描述研究特征、數據定量綜合

討論：針對結果進行討論結論：系統評價實例：第十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日

綜述Meta-分析系統評價幾個概念的范圍包含關系第十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日系統評價的重要性：應對信息時代的挑戰：海量信息需要整合、避免“只見樹木不見森林”。專業人員定期對相關臨床研究進行嚴格總結，臨床醫師能更快、更準確、更方便地了解最新醫療措施，指導臨床實踐，提高醫療質量；促進成果轉化：結論更真實、可靠：被推薦為療效評價的金標準，為臨床治療實踐提供可靠依據節約研究成本，提高統計效能：為臨床科研提供立題依據：避免重復研究克服傳統文獻綜述的缺陷：連接新舊知識的橋梁：第十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日系統評價的種類1.按臨床問題分：病因、診斷性試驗、治療、預后、衛生經濟學等；2.按研究設計方案分：試驗性：RCT、CCT等觀察性：隊列研究、病例對照研究等；3.按綜合方法分：定量綜合、定性綜合4.按納入原始研究類型分：回顧性、前瞻性、累積性、單個病例資料等。第十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日提出問題、確定題目；確定系統評價目的，擬定研究計劃/方案；收集資料；根據入選標準選擇合格的研究；對納入研究進行質量評價；提取信息，建立數據庫；統計學分析處理，形成結果；敏感性分析；結果解釋，形成總結報告；改進與更新。系統評價制作的步驟與方法第十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日一、提出問題并形成系統評價題目問題的要求：科學性、臨床意義；可能得到回答。問題/題目構成要素：簡明、準確、具體研究對象干預與對比類型評價的結局研究設計方案第十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日提出問題:每日口服低劑量的茶堿，能否增加中年男性大學講師的FEV1(一秒鐘用力呼氣容積)?（RCT)定義了干預定義了對象定義了結果因素定義研究類型第十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日二、系統評價研究方案(1)1.研究背景：臨床問題的重要性、意義；需要解決的問題；以往的系統評價情況、是否存有爭議等。2.目的：解決有矛盾的證據；回答一些尚無確切答案或有多種不同解釋問題；最終目的是概括并幫助人們正確地理解證據。第十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日系統評價研究方案(2)3.制定檢索策略；4.選擇合格文獻的標準（納入標準）；5.評價文獻質量的方法；6.提取和分析數據的方法；7.結果的分析和報告。第二十頁，共八十三頁，2022年，8月28日系統評價研究方案(3)Cochrane協作組將對研究方案進行評審、修改并提出反饋意見；研究方案將在Cochrane系統評價數據庫中發表并接受來自用戶的評論或批評。第二十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日

原則：多途徑、多渠道、最大限度

途徑：利用多途徑廣泛收集資料多種電子資源數據庫

參考文獻的追溯

注意未正式發表“灰色文獻”（greyliterature）的收集：這些文獻中可能包含陰性研究結果：會議專題論文

未發表的學位論文其他原因未發表的文獻專著內的章節制藥工業的報告臨床試驗注冊登記系統手工檢索三、收集資料第二十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日檢索大量的文獻；根據入選和排除標準進行仔細的篩選；挑出合格的研究進行系統評價和Meta分析。四、根據入選標準選擇合格的研究第二十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日選擇研究按照納入標準：研究設計類型；樣本量。要求兩人獨立進行評估：不一致時由第三者或雙方討論協商解決：第二十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日研究質量評價的內容：內部真實性：該研究結果是否真實可靠？外部真實性：是否有推廣價值，能否應用于臨床病人？臨床重要性：是否能改變我的臨床實踐？應怎樣做？方法學質量：研究設計和實施過程中避免或減小偏倚的程度！五、對納入研究進行質量評價-

系統評價特有！第二十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日內部真實性研究的科學性：設計結果的可靠性：臨床試驗中的誤差：隨機誤差（CI寬度）、系統誤差系統誤差即是偏倚：選擇偏倚：測量偏倚：實施偏倚：失訪偏倚：混雜偏倚：第二十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日外部真實性實用價值：研究結果在多大程度上可應用于其他環境？取決于納入試驗病例的特征、研究背景、試驗的治療方案以及評估的結局注意：如果內部真實性有問題，評價外部真實性就毫無意義！第二十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日方法學質量：設計類型及實施

（證據的強度等級）

系統評價和Meta-分析；有明確結論的RCT

；如：可信區間范圍不包含臨床意義的臨界值未得到明確結論的RCT；如：點估計值提示有臨床意義，但可信區間范圍包含了臨界值隊列研究；病例對照研究；橫斷面研究；病例報告……第二十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日不同的臨床問題需要不同的研究設計臨床問題最佳的研究設計療效評價RCT治療的不良反應RCT診斷或篩查試驗與金標準進行盲法比較預后評價或病因研究隊列研究無法進行RCT或有倫理問題的療效評價隊列研究暴露不良環境的危害病例對照研究第二十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日隨機對照臨床試驗實施評價四大要素：設立對照組：隨機分組：方法：簡單隨機化、區組隨機、分層隨機盲法（Blinding）：--外觀一致的對照藥或安慰劑隨訪情況：第三十頁，共八十三頁，2022年，8月28日隨訪退出和失訪：原因：已納入的病例發現不符合納入標準的情況；出現藥物副作用的病例；對分配分組的治療不依從的病例。治療意愿分析(intention-to-treatanalysis)“最差情況”分析(‘worst-case’scenario)此外，單個研究治療評價還涉及：p35第三十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日運用有關質量評價量表進行評估，如Jadad量表第三十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日對研究質量的處理排除質量低的研究，但有排除產生真實性結果研究的危險；納入低質量的試驗，同時探討質量高低對效應估計值的影響。用敏感性分析探討排除低質量研究對系統評價結果證據強度的影響；使用Meta回歸模型；累積性Meta分析。第三十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日六、提取信息，建立數據庫按事先制定的資料摘錄表內容提取相應變量并填表；用meta分析軟件（RevMan）中的MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立數據庫；注意對計量資料必須注明單位；雙重錄入。第三十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日提取的內容：收集者的姓名：研究出處、研究者：研究的質量和結果數據：研究設計類型、方法、過程的質量控制研究對象：來源、診斷標準、入選和排除標準干預措施：干預及方法、時間、隨訪期結局的測量：指標、測定方法、質控第三十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日七、統計學處理，形成結果一、效應量的統計描述二、異質性檢驗三、合并效應量估計與統計推斷模型選擇：固定效應模型隨機效應模型四、敏感性分析五、結果解釋第三十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日統計描述指標連續變量：均數、平均差值、率差二分類變量：比值比（OR）、相對危險度（RR）計算各指標的CI：第三十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日重要性：Meta分析重要的環節目的：檢查各個獨立研究的結果是否具有可合并性

產生異質性的原因

研究設計不同試驗條件不同試驗所定義的暴露、結局及其測量方法不同協變量的存在注意資料的“可合并性”異質性檢驗（heterogeneitytest）第三十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日Meta分析中異質性資料處理的方法異質性的處理忽略異質性檢驗異質性合并解釋固定效應模型有異質性不合并隨機效應模型亞組分析Meta回歸第三十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日檢查一定假設條件下結果穩定性的方法目的：發現影響meta分析研究結果的主要因素；解決不同研究結果的矛盾性；發現產生不同結論的原因。分層分析：按不同研究特征，將各獨立研究分為不同組按Mental-Haenszel法進行合并分析比較各組及其與合并效應間有無顯著性差異八、敏感性分析第四十頁，共八十三頁，2022年，8月28日可以用直觀的圖示方法表示

九、總結報告研究結果(線寬表示其95%CI)研究結果點估計值,其大小代表該研究在Meta分析中的權重無效應線各個研究合并后的效應估計))第四十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日循證醫學標志圖

（糖皮質激素治療早產孕婦的系統評價結果圖）第四十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日偏倚的種類偏倚的檢查系統評價的偏倚及其檢查第四十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日發表偏倚（publicationbias）定位偏倚（locationbiases）引用偏倚（citationbias）多次發表偏（multiplepublicationbias）有偏倚的入選標準（biasedinclusioncriteria）一、偏倚的種類第四十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日定義：具有統計學顯著性意義的研究結果較無顯著性意義和無效的結果被報告和發表的可能性更大。產生原因：醫學文獻中發表偏倚的問題相當嚴重如果meta分析只是基于已經發表的研究結果，可能會夸大療效，甚至得到一個虛假的療效！（一）發表偏倚第四十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日解決辦法好的meta分析應包括所有與課題有關的可獲得的資料，尤其應盡最大可能收集未發表的研究；先行將所有的RCT進行登記，通過這一系統隨訪并獲得所有研究的結果是解決發表偏倚的根本途徑；應用統計學方法，計算拒絕結論所需的未發表研究數量的大小，評估發表偏倚對研究結果的影響。第四十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日

定義：

在已發表的研究中，陽性結果的文章更容易以英文發表在國際性雜志，被引用的次數可能更多，重復發表的可能性更大，從而帶來文獻定位中的偏倚。產生原因：英語偏倚（Englishlanguagebias）文獻庫偏倚（Databasebias）（二）定位偏倚第四十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日產生原因：支持陽性結果的研究比不支持的研究可能更多地被作為參考文獻加以引用；雜志的知名度對文章的引用也會產生影響。（三）引用偏倚第四十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日產生原因：陽性結果的研究更容易多次發表或作為會議報告，這就使得這些文章更容易被查到并納入Meta分析中；Meta分析中如果包括重復數據會高估療效。

（四）多次發表偏倚第四十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日產生原因：通常文獻入選標準由熟悉所研究領域的調查者來制定，那么這個標準就可能受調查者知識的影響；對入選標準的處理可能導致某些陽性結果的研究被選擇，而陰性結果的研究被排除。（五）有偏倚的入選標準第五十頁，共八十三頁，2022年，8月28日Meta分析檢查上述偏倚的最佳途徑：先根據一個基本的入選標準收集全部的研究再考慮不同的入選標準進行徹底的敏感性分析檢查偏倚的程度：漏斗圖分析（funnelplots）計算失效安全數（fail-safenumber，Nfs）二、偏倚的檢查第五十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日漏斗圖：相對于樣本量的效應值，是以研究的效應估計值作為橫坐標，樣本量作為縱坐標畫出的散點圖。漏斗圖分析

1.根據圖形的不對稱程度判斷Meta分析中偏倚有無；

2.基于治療效應的精確度隨樣本量增大而增加這一事實。（一）漏斗圖分析第五十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日針灸治療中風的49個試驗的漏斗圖分析

（TangTL,1999）如果Meta分析中沒有偏倚，圖形構成一個對稱的倒置“漏斗”；如果圖形呈現明顯的不對稱，表明偏倚可能存在(見右圖)樣本量小的研究結果通常分散在圖形底部很寬的范圍內樣本量大的研究結果集中在圖形上部一個較窄的范圍內第五十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日定義Meta分析中計算需多少陰性研究結果的報告才能使結論逆轉。用途估計發表偏移的程度：P為0.05和0.01時計算公式如下

意義失安全數,說明Meta分析的結果越穩定,結論被研究個數各個獨立研究的Ｚ值推翻的可能性（二）失安全數第五十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日系統評價與Meta結果的評價：1.是否明確提出了敏感的臨床問題？2.文獻檢索方法是否詳盡清楚？3.文獻納入標準是否合適？4.是否對每個研究進行了真實性評價？5.納入研究評價結果的可重復性如何？6.結果合并是否合適？第五十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日目前發表的系統綜述和Meta分析

存在的問題：文獻查全率不高；沒有列出被排除的試驗；病人的特征范圍、診斷標準和治療范圍不明確；對資料的可合并性的檢驗較差；對潛在偏倚的控制和檢測不足；統計分析不規范；缺少對原始研究的質量評價，未改變方法進行敏感度分析；缺少對發表偏倚的檢測；缺少對結果應用價值的評估。第五十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日系統評價選題和計劃書

的撰寫第五十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日內 容

注冊和進行Cochrane系統評價的基本步驟；系統評價的選題和立題；系統評價計劃書的基本內容。第五十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日注冊和進行Cochrane系統評價

基本步驟確定題目和注冊；相關評價小組聯系；計劃書評審，合格后發表在CL；系統評價評審，合格后發表在CL；定期更新。第五十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日系統評價的選題和立題選題和立題的基本原則：必要性：具有研究價值科學性：符合客觀規律創新性：不要重復他人的工作實用性：解決臨床問題可行性：具備相關條件第六十頁，共八十三頁，2022年，8月28日系統評價的選題

根據單個臨床試驗難以確定干預措施療效的臨床問題：是否對可能早產妊婦使用激素？在臨床實踐中差異較大的重要臨床問題：治療突發性耳聾有效措施是什么？第六十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日立 題

構成系統評價問題的四要素：

－研究的受試對象 －主要的干預措施 －研究的重要結果 －研究的設計方案例：靜脈硫酸鎂（干預措施）是否能降低急性心肌梗死患者（研究對象）的短期死亡率（研究結果）？----隨機對照試驗（設計方案）系統評價

第六十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日系統評價計劃書的基本內容第六十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日為什么要撰寫系統評價計劃書?

系統評價多為回顧性，涉及主觀判斷；明確系統評價的方法； 研究問題的定義； 研究的選擇、質量評價標準； 結果的分析和報告方法； 減少偏倚和機遇的影響。第六十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日系統評價計劃書的組成背景：選題、立題的依據系統評價的目的：納入原始研究的標準：檢索策略：系統評價的方法：選擇、評價、收集數據、分析結果其它：封面、致謝、利益沖突、參考文獻時間安排、人員、經費、結果傳播等

第六十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日例：針灸治療癌癥患者化療后的惡心或嘔吐的系統評價第六十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日背 景

系統評價研究問題的重要性；研究問題涉及的歷史、現狀、存在的問題，提出立題的依據；與研究問題相關的社會、經濟、生物學方面的信息。第六十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日本例中背景描述腫瘤患者化療后60-90％出現惡心、嘔吐；1/3患者出現條件反射，即化療前就發生惡心、嘔吐，影響患者生存質量和醫生選擇有效的治療方案、劑量；目前常用止吐藥有ondansetron(Zofran，舒服寧)----serotonin(5-HT3)拮抗劑；較多患者對上述藥物無效，發生頑固性惡心、嘔吐；尋求新的治療方法。第六十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日目 的明確進行系統評價的具體目的：治療某疾病時，某措施的療效如何？治療某疾病的有效措施是什么？某措施治療某疾病是否有效？ 治療某疾病，某措施是否優于另一措施？

本例中目的：

針灸能否預防化療導致的惡心、嘔吐？針灸能否治療化療導致的惡心、嘔吐？第六十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日納入原始研究的標準根據研究問題的四要素確定標準：例：研究對象：化療后發生或可能發生惡心、嘔吐的腫瘤患者，不考慮性別、年齡 干預措施：治療組：采用各種方法刺激相關穴位，如針刺、針壓、表面電針刺激；對照組：假性針灸或標準治療 研究結果：能否預防或緩解患者的惡心和/或嘔吐 設計方案：RCT和CCT（controlledclinicaltrial（對照臨床試驗），包括假（半）隨機對照研究（pseudo-randomizedstudies），即指那些交替分配試驗對象的臨床試驗，如按病人入院日期先后、按單雙數、按生日、住院號等分組）

第七十頁，共八十三頁，2022年，8月28日檢索策略

根據研究問題確定檢索詞、檢索數據庫、語種

（與相關Cochrane評價小組聯系）制定檢索策略系統、全面進行如下檢索：

－Cochrane協作網試驗注冊庫－各評價小組試驗注冊庫 －電子檢索：Medline、Ebase等 －已發表的文獻的參考文獻 －手檢、個人聯系，會議論文集 －正在申請的、尚未完成的試驗注冊庫第七十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日本例中參考Cochrane評價小組的檢索策略數據庫： -CochraneComplementaryMedicineFieldRegistry-Medline -Complementary&AlternativeMedicine&Pain-CCTR(CochraneControlledTrialsRegister) -WebofScience -Bibliographicfromretrievedarticles -Conferenceabstractsandunpublishedtrials第七十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日系統評價的方法—研究選擇研究的選擇標準：四要素選擇方法：

-初篩：閱讀題目、摘要 -精讀：閱讀全文 -信息不全面：與作者聯系避免偏倚方法: -多少人選擇、是否采用盲法 -是否包括專業和非專業人員 -如何解決意見分歧

第七十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日本例中：納入標準：化療的患者，至少一組使用針灸，至少結果之一為惡心、嘔吐兩人獨立選擇意見分歧，采用討論解決第七十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日系統評價的方法–文獻評價確定文獻評價內容內在真實性(internalvalidity) 外在真實性(externalvalidity)影響結果解釋的因素選擇文獻評價方法

量表、清單、與相關評價小組聯系