外科(wàikē)常見疾病的病例分析

第一頁，共六十二頁。外科(wàikē)疾病的分類一胸部閉合性損傷二閉合性顱腦外傷三四肢(sìzhī)骨折四關節脫位五腹部損傷六急性化膿性腹膜炎七其它第二頁，共六十二頁。胸部(xiōnɡbù)閉合性損傷胸部損傷導至的死亡人數占所有由外傷導至的死亡人數的25%死于外傷的情況50%與胸部損傷有關胸部損傷主要危及(wēijí)呼吸和心血管系統第三頁，共六十二頁。胸部(xiōnɡbù)閉合性損傷定義：因暴力擠壓、沖撞、高處墜落或鈍器打擊胸部引起，胸壁軟組織挫傷(cuòshāng)和單根肋骨骨折，重者伴有胸內器官和血管損傷，導致氣胸、血胸，多根肋骨骨折，甚至有氣管、心臟裂傷等復合型損傷。第四頁，共六十二頁。胸部損傷(sǔnshāng)的概念分類(fēnlèi)根據損傷暴力性質不同可分為:1鈍性胸部損傷

2穿透性胸部損傷根據損傷是否造成胸膜腔與外界溝通可分為:1開放性胸部損傷

2閉合性胸部損傷第五頁，共六十二頁。肋骨(lèigǔ)骨折在胸部損傷中，肋骨骨折最常見最常發生(fāshēng)于第4~7肋成年和老年人的肋骨骨質疏松，容易發生骨折病因暴力1直接暴力2間接暴力病理性骨折第六頁，共六十二頁。單根肋骨骨折(gǔzhé)第七頁，共六十二頁。氣胸胸膜腔內積氣稱為氣胸氣體多由破裂的肺組織、氣管、支氣管、食管逸入胸膜腔，或由胸壁傷口(shāngkǒu)進入胸膜腔分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸第八頁，共六十二頁。血胸血胸即胸膜腔積血胸腔積血來自(láizì)：

1肺組織裂傷出血

2肋間血管或胸廓內血管破損出血

3心臟和大血管受損破裂第九頁，共六十二頁。病例(bìnglì)分析XX，男性，26歲，未婚，工人，因騎摩托車受傷1H于2004年10月12日下午5時20分急診入院。患者2004年10月12日下午4時許騎摩托車不慎撞于路旁樹上受傷，當時神智清醒，右胸部碰在車扶手柄倒地(dǎodì)，傷后右側胸部劇痛，深呼吸、咳嗽及轉動體位時疼痛加劇，并有呼吸困難。第十頁，共六十二頁。病例(bìnglì)分析體查：T37.5℃P100/minBP110/80mmHgR40次/min,痛苦面容，面色蒼白，神智清頭部未見外傷，雙瞳孔(tóngkǒng)等大，頸部活動自如，氣管稍向左移動。右胸部腋中線第7、第8、第9肋骨平面有壓痛，并有骨擦感，胸廓擠壓試驗陽性。聽診右肺呼吸音明顯減弱。叩診右胸呈鼓音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及。余(-)。第十一頁，共六十二頁。診斷(zhěnduàn)及診斷(zhěnduàn)依據診斷：1右側第7-9肋骨骨折。2血氣胸。診斷依據：1急性外傷病史。2體查右側第7-9肋骨平面壓痛，骨擦感。3胸廓擠壓試驗(shìyàn)陽性。4聽診呼吸音減弱。5氣管左移。第十二頁，共六十二頁。鑒別(jiànbié)診斷開放性氣胸：胸膜腔與外界相通張力性氣胸：裂口形成(xíngchéng)活瓣使胸腔內壓不斷升高心包填塞：有頸靜脈怒張，舒張壓升高，脈壓差變小。第十三頁，共六十二頁。需進一步完善(wánshàn)的檢查X線胸片正側位胸腔(xiōngqiāng)抽氣心電圖心臟B超為手術準備的術前基本檢查第十四頁，共六十二頁。治療(zhìliáo)原則肋骨骨折移位不大，無需手術(shǒushù)，用胸帶固定4w左右即可血氣胸可行胸膜腔穿刺或閉式負壓引流。抗生素的使用，減少肺部并發癥。鎮靜止血藥的運用第十五頁，共六十二頁。閉合性顱腦(lúnǎo)外傷在美國每年就診(jiùzhěn)的創傷性顱腦外傷病人達200萬以上，其中約7500人致死，125000人致殘；英國每年達100萬以上，死亡率為9/10萬，占住院全部死亡數的1%。15%～20%的死亡者年齡，在5～35歲之間。我國每年因車禍致死者約5萬人，顱腦損傷的發生率約在第一至第二位,男性較女性多2-3倍，年齡以15-45歲為最多，死亡率則屬首位。第十六頁，共六十二頁。閉合性顱腦(lúnǎo)外傷定義：閉合性顱腦損傷是指硬膜仍屬完整(wánzhěng)的顱腦損傷。分類：原發性損傷：暴力作用的瞬間就已經造成的損害。如腦震蕩，腦挫裂傷和腦干損傷。繼發性損傷：為腦原發性損傷后所產生的一系列病理生理改變。如顱內血腫，腦水腫等。第十七頁，共六十二頁。影響顱腦(lúnǎo)損傷預后的因素（一）原發傷程度(chéngdù)顱內并發癥腦缺血高碳酸血癥貧血多發傷第十八頁，共六十二頁。影響(yǐngxiǎng)顱腦損傷預后的因素（二）年齡(niánlíng)受傷后院前耽誤時間的長短醫院診治不適當院內外延長了確診的時間確定手術的時間延遲第十九頁，共六十二頁。閉合性顱腦損傷(sǔnshāng)的救治閉合性顱腦損傷救治的最終目的是降低顱腦損傷的死亡率和提高顱腦損傷存活患者的生存質量。要達到這一目的，并非依靠單一的某種藥物或某種措施即能達到。它是一種綜合治療，即整個治療過程中任何環節(huánjié)的疏漏均可導致最終治療結果的不良，甚至死亡。第二十頁，共六十二頁。病例(bìnglì)分析XXX，男性，32歲。因騎摩托車與汽車相撞受傷1h于2003年12月18日下午6時急診入院。患者于2003年12月18日下午5時許騎摩托車與汽車相撞，患者倒向路旁，當時昏迷不醒，根據運送(yùnsònɡ)來院的人介紹，昏迷約10min患者即蘇醒，醒后訴頭痛，回憶不起受傷時的情況，在來院中途嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物。第二十一頁，共六十二頁。病例(bìnglì)分析體查：T37.2℃，P60/min，BP160/80mmHg，R14次/min，神智清楚，反應遲鈍，表情淡漠，右側頭頂部有腫脹及頭皮血腫，但未發現頭皮裂傷，雙瞳孔等大，無口角歪斜(wāixié)，無外耳道流液或流血，頸軟。呼吸淺慢，雙肺部無啰音。腹部無壓痛。四肢反應遲鈍，但神經系統檢查無陽性體征，病理征（-）。X線照片：顱骨正側位片可見右顱骨頂骨有一線形骨折線。第二十二頁，共六十二頁。診斷(zhěnduàn)及診斷(zhěnduàn)依據診斷(zhěnduàn)：1腦震蕩。2顱骨骨折診斷依據：1外傷病史。2傷后有短暫昏迷。3醒后有頭痛，不能回憶受傷時的情況。4X線檢查示顱骨正側位片可見右顱骨頂骨有一線形骨折線。第二十三頁，共六十二頁。鑒別(jiànbié)診斷腦挫傷(cuòshāng)原發性腦干損傷下丘腦損傷彌散性軸突損傷第二十四頁，共六十二頁。需進一步完善(wánshàn)的檢查胸部X線照片，排除有無繼發性肋骨骨折(gǔzhé)。頭顱CT，了解腦組織損傷及顱內血腫。頭顱核磁共振檢查。必要時行腰穿檢查第二十五頁，共六十二頁。治療(zhìliáo)原則觀察生命體征的變化經頭部CT或MRI檢查，明確(míngquè)有硬膜外血腫的患者，應立即進行開顱探查清除血腫和止血保持呼吸道通暢，必要時可行氣管切開。降顱內壓治療：甘露醇、利尿劑、激素和冬眠低溫療法。護腦治療：胞二磷膽堿、B族維生素等。抗生素治療：預防顱內感染。第二十六頁，共六十二頁。四肢(sìzhī)長管狀骨骨折定義：四肢長管狀骨因直接或間接暴力，肌肉突然強力收縮等作用，使骨的完整性和連續性中斷。分類：是否(shìfǒu)與外界相通分為開放性與閉合性骨折。根據骨折程度分為完全性和不完全性骨折。第二十七頁，共六十二頁。肱骨(gōnggǔ)外科頸骨折第二十八頁，共六十二頁。肱骨(gōnggǔ)外科頸骨折第二十九頁，共六十二頁。前臂(qiánbì)雙骨折第三十頁，共六十二頁。前臂(qiánbì)雙骨折第三十一頁，共六十二頁。股骨(gǔgǔ)粗隆間骨折第三十二頁，共六十二頁。股骨(gǔgǔ)粗隆間骨折第三十三頁，共六十二頁。脛腓骨(féigǔ)骨折第三十四頁，共六十二頁。脛腓骨(féigǔ)骨折第三十五頁，共六十二頁。肱骨(gōnggǔ)髁上骨折（一）解剖特點：前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，兩窩之間為一薄而寬的骨質，故容易(róngyì)骨折前傾角30—50°提攜角10—20°第三十六頁，共六十二頁。肱骨(gōnggǔ)髁上骨折（二）第三十七頁，共六十二頁。肱骨(gōnggǔ)髁上骨折（三）1、伸直型

多見，占髁上骨折的90%以上，多由間接暴力所致移位：骨折近端向前、遠端向后移位合并損傷：骨折近端可壓迫(yāpò)或挫傷前方的肱動脈、肱靜脈及正中神經第三十八頁，共六十二頁。肱骨(gōnggǔ)髁上骨折（四）2、屈曲型少見，多由直接暴力所致移位：骨折(gǔzhé)遠端向肘前方移位合并損傷：較少第三十九頁，共六十二頁。病例(bìnglì)分析

王XX，男孩，6歲，在操場玩耍時不慎倒，手掌著地，傷后立即感覺左肘部劇痛，不敢伸屈肘關節，稍一活動(huódòng)即有劇痛，肘關節呈半伸直位。傷后1h到醫院急診室看病。第四十頁，共六十二頁。病例(bìnglì)分析體查：T37℃，P87次/分，BP130/80mmhgR20次/分，患兒神清，痛苦面容，頭頸部無異常，右手托住左上肢不愿意活動，左肘部腫脹(zhǒngzhàng)，壓痛明顯，左腕及左手掌面有麻木感，蒼白，發涼，左橈動脈搏動明顯減弱。第四十一頁，共六十二頁。診斷(zhěnduàn)及依據診斷：1左肱骨髁上骨折（伸直型）。2左肱動脈及正中神經損傷。診斷依據：1外傷病史。2傷后肘部劇痛(jùtònɡ)，腫脹，功能喪失。3橈動脈搏動減弱或消失。4手腕及手掌部感覺障礙。第四十二頁，共六十二頁。鑒別(jiànbié)診斷肘關節脫位：肘關節脫位時肘后三角關系的改變(gǎibiàn)。檢查可明確診斷X線。鷹嘴突、肱骨內上髁和肱骨外上髁之間的關系：當屈至90度時，三點呈等邊三角，在完全伸直時，三點呈一直線。第四十三頁，共六十二頁。需進一步完善(wánshàn)的檢查X線檢查：包括(bāokuò)左肘關節，肱骨下1/3。必要時可加照健側X線，用于比較。第四十四頁，共六十二頁。治療(zhìliáo)原則早期手法復位，復位后石膏夾板固定于肘關節功能位。（一旦手法復位失敗，不應反復復位，應考慮手術開放(kāifàng)復位。）石膏包扎不能太緊，以免造成人為的進一步的前臂缺血。對于疑有血管、神經損傷的患者，應立即手術探查。第四十五頁，共六十二頁。大關節(guānjié)脫位定義：關節脫位是指上、下肢各大關節組成關節各骨的關節面，失去正常的對合關系(guānxì)。分類：創傷性脫位病理性脫位習慣性脫位先天性脫位第四十六頁，共六十二頁。髖關節脫位(tuōwèi)（一）提問：髖關節屬于下列哪類關節？屈戌關節平面(píngmiàn)關節杵臼關節球窩關節

第四十七頁，共六十二頁。髖關節脫位(tuōwèi)（二）髖關節為杵臼關節，結構穩固，必須有強大的外力作用才能使其脫位。髖關節脫位是一種嚴重損傷。在脫位的同時軟組織損傷亦較嚴重。且常合并其它部位或多發損傷。因此(yīncǐ)患者多為活動很強的青壯年。第四十八頁，共六十二頁。髖關節脫位(tuōwèi)（三）分類：前脫位后脫位中心脫位三種類型中以后(yǐhòu)脫位最為常見在全部髖關節脫位中占85%-90%第四十九頁，共六十二頁。髖關節脫位(tuōwèi)（四）

第五十頁，共六十二頁。髖關節脫位(tuōwèi)（五）治療(zhìliáo)：1復位（Allis)法2固定患者臥床行皮膚牽引或穿丁字鞋2-3周3功能鍛煉

第五十一頁，共六十二頁。肩關節脫位(tuōwèi)（一）第五十二頁，共六十二頁。肩關節脫位(tuōwèi)（二）肩關節組成：參與肩關節運動的關節包括肱盂關節、肩鎖關節、胸鎖關節及肩胸關節，其中以肱盂關節最為重要。習慣上將(shàngjiàng)肱盂關節脫位稱之為肩關節脫位。分類：前脫位、后脫位、上脫位及下脫位。前脫位最為多見。其中前脫位又可分為盂下脫位、喙突下脫位及鎖骨下脫位。第五十三頁，共六十二頁。肩關節脫位(tuōwèi)（三）第五十四頁，共六十二頁。肩關節脫位(tuōwèi)（四）

外形：應注意肩和肩胛骨的高度，并在后方(hòufāng)，兩側對比。肩呈圓弧形，脫位后（dugas氏癥）或三角肌塌陷可變為方形，故稱方肩。第五十五頁，共六十二頁。肩關節脫位(tuōwèi)（五）治療：1手法復位（Hippocrates)法2固定(gùdìng)3康復治療第五十六頁，共六十二頁。病例(bìnglì)分析

XX，女性，32歲，從高處跌下，受傷(shòushāng)時間1h左右，于2004年12月12日下午4時急診入院。病人于2004年12月12日下午3時許不慎從3m高臺上滑下，當時右手先著地，傷后右肩部劇痛，不能活動關節，左手托住右上肢，步行人院。第五十七頁，共六十二頁。病例(bìnglì)分析體查：T37.1℃P89次/分BP130/80mmHgR21次/分