文件編號：RHD-QB-K4340安全醫(yī)療管理制度標準版本安全醫(yī)療管理制度標準版本（管理制度范本系列）編輯：XXXXXX查核：XXXXXX時間：XXXXXX安全醫(yī)療管理制度標準版本操作指導：該管理制度文件為日常單位或公司為保證的工作、生產(chǎn)能夠安全穩(wěn)定地有效運轉(zhuǎn)而制定的，并由相關人員在辦理業(yè)務或操作時必須遵循的程序或步驟。，其中條款可根據(jù)自己現(xiàn)實基礎上調(diào)整，請仔細瀏覽后進行編輯與保存。國務院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理條例》自20xx年9月1日起施行，《條例》突出了醫(yī)療事故重在預防的思想，根據(jù)《條例》及其配套文件的精神，結(jié)合我院實際情況，現(xiàn)對我院一九九八年下發(fā)的《醫(yī)療安全管理條例》做相應修訂，使其能更有效的規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，進一步提高醫(yī)療服務質(zhì)量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。

(一)加強職業(yè)道德教育，認真學習《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》和《職業(yè)醫(yī)師法》等，樹立“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業(yè)、滿腔熱忱、開拓進取、精益求精、樂于奉獻、文明行醫(yī)“的行業(yè)風尚，遵守職業(yè)道德，盡職盡責為病人服務。

(二)積極開展普法和醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)宣傳教育，提高醫(yī)務人員學法、懂法、守法的法律意識，嚴格依法執(zhí)業(yè)，認真履行工作職責，在保證病人合法利益的同時，也依法保護自己的合法權(quán)益。

(三)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范，各科室部門結(jié)合具體工作，認真學習相關的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，并認真貫徹落實。各級醫(yī)務人員要認真執(zhí)行各種診療操作常規(guī)和醫(yī)務工作管理制度等，堅持做到醫(yī)療護理技術科學化、標準化、規(guī)范化。

(四)醫(yī)務處、質(zhì)控辦、科教處、護理部、門診部等職能科室齊抓共管，加強醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控，建立醫(yī)療質(zhì)量考核制度，組織質(zhì)量檢查專家組定期或不定期檢查，檢查各科室醫(yī)務人員對各項規(guī)章制度，診療護理操作常規(guī)等執(zhí)行情況，考評醫(yī)療質(zhì)量。組織實施醫(yī)護人員的法律法規(guī)、職業(yè)道德和診療規(guī)范、操作技術常規(guī)等專業(yè)技術的培訓，努力提高醫(yī)務人員的自身素質(zhì)和醫(yī)療技術水平。

(五)加強醫(yī)療安全教育，強化醫(yī)務人員崗位責任制，重視醫(yī)療事故防范措施的具體落實，特別強調(diào)：

1．門、急診工作堅持首診負責制。首診科室必須嚴格遵循“臨界病例管理制度”。妥善處理危重、急診、復合傷及疑難病人，不允許科室之間相互推諉，要保證收治病人綠色通道暢通。

2．臨床科室認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，及時、準確無誤地處置各項醫(yī)囑，嚴格遵照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》以及衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范(修訂版)》的要求，認真完成病歷記錄，病案標準達到規(guī)范要求，手術前必須認真記錄手術小結(jié)或大手術前小結(jié)及請示報告。必須加強對急危重癥病人的醫(yī)療管理，認真組織病例討論，解決診療難題。重要標本(如血型鑒定、交叉配血、各種標本的微生物培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)檢查等)應由醫(yī)務人員送檢。

3．做好院內(nèi)感染監(jiān)控。

4．各臨床科室(含門診各診療單元)要做好各項搶救準備工作，保證各種搶救設備完好率100％，搶救藥品齊全。一、二線值班人員(包括住院總值班)必須堅守工作崗位，盡職盡責地完成各項工作，隨時掌握急、危、重癥病人的病情變化，及時做出相應處置，遇到疑難情況要隨時匯報請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師一定要及時參與檢查、指導診治工作，急、危、重病人要做到口頭、書面、床邊交接班。

重大搶救或成批傷員搶救要向分管院領導、醫(yī)務處(或總值班)匯報。

5．各科室對就診、會診、檢查、治療的病人，要按輕重緩急區(qū)別對待，嚴格執(zhí)行“首診負責制“及“臨界病例管理制度”的有關規(guī)定，不能因機械地執(zhí)行規(guī)章制度而推諉病人。對發(fā)病突然、病情嚴重的危重病人，不得以任何理由拒診、拒收。會診、搶救病人應在規(guī)定的時間內(nèi)到達，及時進行處置并向上級醫(yī)師匯報。

6．施行手術(包括門診小手術)麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療(如x一刀、眼激光、眼晶狀體植入、安裝永久性心臟起搏器、心臟射頻消融、心血管介入治療、介入疼痛治療及醫(yī)療美容)等各種具有一定醫(yī)療風險的創(chuàng)傷治療、檢查操作項目，在實施前必須履行告知義務。必須如實向病人或其家屬介紹病情，說明可能發(fā)生的不良后果，征得病人或委托人的同意，并必須由其在大手術術前小結(jié)及請示報告、手術知情同意書，特殊檢查和治療知情同意書；手術前麻醉談話；輸血前談話等記錄單上簽名，凡不是病人本人簽名的一定要有其簽名的“病情知情同意委托書”。大手術術前小結(jié)請示報告；特殊檢查、治療記錄等還應由科室行政主任或副主任審查簽字后報醫(yī)務處審批、簽字備案。如情況緊急無法征求病人的意見又無家屬及委托人在場，或遇到其他特殊情況時，應向科主任、醫(yī)務處或院總值班報告，批準后再實施。在談話時要注意保護病人的隱私和避免對病人疾病治療康復產(chǎn)生不良影響的情況。

7．嚴格執(zhí)行院內(nèi)病人轉(zhuǎn)運的規(guī)定，各種過敏反應、突發(fā)意外的病人要就地組織搶救，生命體征不穩(wěn)定的病人原則上不得搬運。轉(zhuǎn)運病人時，一般病人由護工陪送，危重病人由醫(yī)師、護士陪送，手術病人手術完畢，麻醉者要填寫好記錄，會同手術醫(yī)師護送病人回病房，并向值班人員交代麻醉、手術經(jīng)過及注意事項，經(jīng)接班人確認簽字后方可離去。

8．醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須按要求及時、準確、完整、規(guī)范的進行文字記錄，需作補充修改的要按有關規(guī)定執(zhí)行，病區(qū)應認真保管住院病歷，如因會診、復印等需要將住院病歷帶離病區(qū)時，病區(qū)應指定專人負責攜帶，一定要嚴格執(zhí)行醫(yī)院“病歷檔案管理規(guī)定“。醫(yī)務人員不得隨意涂改和偽造、隱匿、銷毀病歷資料，不得出據(jù)與病情不符及有關健康，出生、死亡等虛假證明。病假休息以外的證明經(jīng)主管部門審批蓋章后生效。

9．藥劑科要認真學習貫徹藥品管理法，嚴格執(zhí)行處方管理制度，配方后要進行核對，發(fā)藥時要詳細交代用法；要加強臨床藥學工作，保證合理、安全用藥；加強毒、麻、限制藥品管理，杜絕非“準”字號、過期或變質(zhì)藥品在臨床上應用。認真貫徹執(zhí)行“五專“制度(專門進藥，專人保管，專人負責，專用處方，專門登記)。

10．各檢驗、實驗室對各種項目檢驗，必須嚴格遵循操作規(guī)程，堅持標準做好室內(nèi)質(zhì)控，不斷完善條件提高室問質(zhì)控水平，對急診項目要做到隨時檢查，及時報告，發(fā)出的檢驗報告要做到填寫正確，除三大常規(guī)外其他檢驗項目應注明檢驗方法及相應的正常參考值，各種試劑配置要符合標準化要求，檢驗單發(fā)送到科室要有簽字手續(xù)，做好廢水廢物的無害化處理。發(fā)送報告前，須用專用登記本逐項登記。

11．輸血科各種血液制品必須符合質(zhì)量管理要求，認真執(zhí)行獻血法的有關條款，對獻血者必須嚴格審查和體檢，對貯血的冰箱必須確保安全要求，配血間要嚴格消毒滅菌，配血前堅持重驗血型，做到配血后復核血型才發(fā)血。12．放射科要嚴格按照申請單的要求進行x片檢查和攝片，技術部實行讀片評議x片質(zhì)量，確保甲片率達40％，廢片率在20％以下，各種導管造影介入放射技術均應嚴格執(zhí)行無菌技術和心電監(jiān)護，做好各種搶救工作的準備。各種檢查攝片不允許出現(xiàn)錯號、錯攝部位等差錯，加強各項檢查，實行技術部、診斷部雙重質(zhì)控，堅持集體讀片，上級醫(yī)師復核、修改后簽發(fā)報告，加強臨床隨訪，門診病人攝片2小時發(fā)報告。

13．麻醉科、手術室對手術中器械、物品嚴格執(zhí)行消毒技術規(guī)范的操作規(guī)程。麻醉科要做到每例手術病人均要術前會診，術前麻醉談話簽字，根據(jù)麻醉種類作好人員安排，了解麻醉適應證和禁忌癥。在麻醉操作中，嚴密觀察生命體征的變化，記錄麻醉過程，交代蘇醒前后的處理，并做好隨訪。手術室護士在配合手術時應堅守崗位，手術進入深部組織或體腔前后認真清點紗布、縫針、器械等。

14．病理科、心電圖室、超聲波室、各內(nèi)窺鏡室等醫(yī)技科室必須嚴格執(zhí)行相關的標準要求。應優(yōu)先為急、重、危和老齡病人檢查，直接接待病人檢查的科室還應有以防萬一的必備搶救藥品和設施。

15．各科室要加強對研究生、進修醫(yī)生，實習醫(yī)生的帶教和管理，實習醫(yī)生從事醫(yī)療活動，必須在帶教老師直接指導下進行，研究生、進修醫(yī)生必須在上級醫(yī)師指導下開展工作。

16．各行政職能科室、后勤保障部門做好為臨床一線服務工作，對影響工作的關鍵設施(如水、電、氧氣等)加強定期保養(yǎng)、維修，保證醫(yī)療工作的正常運轉(zhuǎn)。醫(yī)院總值班及醫(yī)務處、護理部做好各項搶救醫(yī)療任務的調(diào)度，各部門應服從裁決，有不同意見時執(zhí)行后再反映、討論，但不得抵制。分管院長負有總的指揮、組織責任。(六)醫(yī)療事故爭議的處置：

1．在醫(yī)療活動中一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，或可能出現(xiàn)引發(fā)醫(yī)療事故爭議時，當事人及發(fā)現(xiàn)者一定要立即向本科室負責人報告，并隨即向醫(yī)務處或總值班報告。

2．科室負責人接到報告，是醫(yī)療事故爭議處理的當然責任人，全面負責病人的救治、康復等診療工作，要立即組織以專家為主的技術力量及時采取積極有效的救治措施，努力防止損害后果的擴大，盡可能減輕病人損害程度。

3．醫(yī)務處或總值班接到報告，要向醫(yī)院領導及時報告，還應按有關規(guī)定負責向衛(wèi)生廳醫(yī)政處(衛(wèi)生廳總值班)報告。并立即指導幫助科室做好救治處理工作。如系危及病人生命等重大事故爭議，要隨即到達現(xiàn)場開展工作，負責組織有關人員和協(xié)調(diào)院內(nèi)各科室部門共同實施處置工作。

(1)各科室部門及任何人員接到有關請會診、協(xié)助處理醫(yī)療事故爭議的通知，應無條件予以積極配合，并快速做出反應措施，不得以任何理由延誤、推諉、拒絕。

(2)保衛(wèi)處負責組織人員維護正常醫(yī)療工作秩序，如病人已死亡，其尸體必須按規(guī)定及時處理，立即移放醫(yī)院太平間。對死因有異議的，應告知患方可提出進行尸檢的要求，尸檢應在死亡后48小時內(nèi)進行。

(3)依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故爭議，患方有權(quán)復印客觀性病歷資料，科室應予積極配合。有關主觀性病歷資料不予復印，可由醫(yī)務處或總值班主持，保衛(wèi)科協(xié)助，在醫(yī)患雙方共同在場的情況予以封存，通常封存的病歷資料為原件，如果發(fā)生醫(yī)療事故爭議時病人的治療過程尚未終結(jié)，也可以封存復印件。如系搶救病人，可以在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，及時據(jù)實補記搶救過程等有關病歷，并注明搶救結(jié)束時間。封存的病歷資料由保衛(wèi)科保管。

(4)疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫(yī)療事故爭議，保衛(wèi)科協(xié)助醫(yī)患雙方當場對實物進行封存，必要時可請相關科室派員協(xié)作，妥善保存。

(5)醫(yī)務處或總值班室負責現(xiàn)場初步了解爭議事由，調(diào)查核實相關情況，在科室負責人協(xié)助下共同向病人或家屬通報對事件調(diào)查的情況、初步結(jié)論和處理意見，還應耐心細致地作好解釋疏導工作，防止醫(yī)患矛盾激化，并告知醫(yī)療事故爭議處理的相關程序。

4．醫(yī)務處負責對醫(yī)療事故爭議事件的調(diào)查核實工作，當事科室主任要積極配合，抓緊時間組織科室討論，提出結(jié)論和處理意見報醫(yī)務處，醫(yī)務處及時向分管院長匯報請示。科主任應會同醫(yī)務處共同向病人或家屬解釋事件發(fā)生的原因、已經(jīng)采取的處理措施，以及可能將會對病人造成的影響等。

5．醫(yī)療事故爭議需經(jīng)醫(yī)院科學技術委員會討論判定是否屬醫(yī)療事故。討論會由委員會主任主持，當事科室負責人到會匯報病史及科室討論意見，匯報完畢后回避，科學技術委員會本著實事求是的科學原則，就醫(yī)患雙方提出的問題及調(diào)查材料，進行深入充分討論后提出委員的各自意見，由醫(yī)務處集中后按照到會委員半數(shù)以上的意見為結(jié)論性意見，指導糾紛處理。

6．患方愿意就醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決的，醫(yī)務處及當事科室負責人共同負責有關協(xié)商事宜，如需申請醫(yī)療事故技術鑒定，或申請衛(wèi)生行政部門調(diào)解處理、或提起民事訴訟的，當事科室主任負責或指定專人作好相關材料整理等各項準備工作。

(七)醫(yī)療事故爭議的當事科室及當事人的處理：

1．醫(yī)療事故爭議無論是經(jīng)協(xié)商、調(diào)解、訴訟處理解決，凡涉及到的民事賠償，由醫(yī)療風險基金和負責人共同承擔(具體見“醫(yī)療風險基金及其管理辦法”)。

2．凡經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定為醫(yī)療事故者，將依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》中的有關規(guī)定，對當事科室及當事人建議衛(wèi)生行政部門追究其責任，做出行政處罰、處分，情節(jié)嚴重者按有關規(guī)定由司法部門依法追究刑事責任。

3．發(fā)生醫(yī)療事故爭議的科室，在爭議處理結(jié)束后，應及時進行討論，吸取教訓，制訂整改措施。凡有醫(yī)療事故的，都將與科室或科室負責人及個人評優(yōu)、考核、晉升、任職等掛鉤，具體處理意見將由醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會討論建議。

4．凡未及時報告醫(yī)療事故爭議的當事人或科室，發(fā)生醫(yī)療事故爭議未按本制度立即采取有效措施，以致病人損害后果擴大；接到請協(xié)助處理醫(yī)療事故爭議通知，未