2023版ADA糖尿病診療標核心要點（全文）引言：2022年12月12日晚10點，2023版《美國糖尿病協會（ADA）糖尿病診療標準》（下文稱“2023版ADA指南”）于DiabetesCare期刊官網重磅發布。新版指南的推薦總體延續了今年9月份發布的《ADA/EASD：2型糖尿病高血糖管理共識》，相較于2022版ADA指南指南，新版指南的變化主要體現在“2型糖尿病藥物推薦路徑圖”、“新增降糖藥物類別GLP-1/GIP雙受體激動劑”、“SGLT-2i、GLP-1RA和非甾體鹽皮質激素受體拮抗劑的使用”、“高血壓定義的更新”等方面。要點一：更新高血壓定義，≥130/80mmHg即為高血壓2023版ADA指南對高血壓的定義進行了更新：收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg即為高血壓，與美國心臟病學會和美國心臟協會對高血壓的定義保持一致。指南建議，在保證安全的前提下，將“<130/80mmHg”作為大多數患者的推薦血壓目標。建議對高血壓患者進行治療性生活方式干預，包括體重管理、減少鈉攝入、規律運動等。若生活方式的改變無法實現血壓目標，建議給予抗高血壓藥物治療。要點二：2型糖尿病的篩查，建議從35歲開始2023版ADA指南指出，2型糖尿病以β細胞胰島素分泌能力的進行性丟失和胰島素敏感性缺陷為特征。由于通常無明顯癥狀，患者可以多“未確診”，建議所有年齡≥35歲伴有危險因素的成年人進行糖尿病篩查。如果檢查結果正常，建議至少每3年進行一次復查，出現疑似癥狀或新增危險因素（如體重增加）時應盡早進行。對于兒童青少年超重/肥胖群體，若伴有一種或多種糖尿病危險因素，應考慮在青春期開始或10歲后進行2型糖尿病的篩查。要點三：「2型糖尿病藥物治療路徑圖」有明顯調整新版指南推薦的“2型糖尿病藥物治療路徑圖”有了明顯調整，建議基于患者個體特征和合并癥個性化制定治療策略：?治療目標一：2型糖尿病合并心腎高風險，以“降低心腎不良事件風險”為目標的人群；?治療目標二：以“降低/維持血糖和體重”為目標的2型糖尿病人群。圖12型糖尿病管理藥物推薦路徑（來源：CK醫學）2023版ADA指南建議：?對于2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性腎臟疾病的成年患者，治療方案應包括降低心腎風險的藥物。?應考慮提供足夠療效以達到和維持治療目標的藥物，如二甲雙胍或其他藥物，包括聯合治療。?體重管理是2型糖尿病患者降糖管理的重要組成部分。降糖治療方案應考慮支持體重管理目標的策略。?部分患者在開始治療時，可以考慮早期聯合治療，以延長治療失敗的時間。?如果有持續分解代謝（體重減輕）的證據、如果有高血糖癥狀或當HbA1c>10%或血糖≥16.7mmol/L，應考慮早期應用胰島素。?對于已合并動脈粥樣硬化性心血管疾病/伴有心血管疾病高風險、合并腎臟疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，建議將SGLT-2i和/或GLP-1RA作為降血糖和全面降低心血管風險的一部分，這一決定可獨立于HbA1c目標并考慮個人特異性因素。要點四：增加新的降糖藥物類別——GLP-1/GIP雙受體激動劑相比于2022版，新版指南增加了一類新的藥物類別——GLP-1/GIP雙受體激動劑，涉及的具體藥物為Tirzepatide，降糖機制及藥物作用特點如下：?降糖作用機制：以葡萄糖依賴的方式增強第一和第二時相胰島素分泌，降低胰高血糖素水平；?臨床療效概況：降糖療效為“非常高效”；低血糖風險為“無”；減重效果為“非常高效”；心腎效應未知（試驗正在進行中）。表1主要降糖藥物特性匯總要點五：糖尿病腎病管理，對SGLT-2i、GLP-1RA和非甾體鹽皮質激素受體拮抗劑的推薦有所更新2023版ADA指南依然強調優化血糖、血壓控制對于降低慢性腎臟疾病的風險或減緩其進展的重要性，對于大部分患者降壓藥首選為ACEi/ARB。在SGLT2i的推薦方面，起始用藥對eGFR和尿白蛋白/肌酐比值限制進行了調整。在鹽皮質激素受體拮抗劑的推薦方面，當前建議與其他藥物一起用于心血管和腎臟保護。具體推薦意見如下：?糖尿病患者若伴有高血壓（非妊娠），降壓藥的選擇：蛋白尿中度增高（尿白蛋白/肌酐比值30-299mg/g）的患者，建議使用ACEi或ARB；蛋白尿嚴重增高（尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g）和/或eGFR<60mL/min/1.73m^2的患者，強烈建議使用ACEi或ARB。?對于2型糖尿病合并糖尿病腎病患者，若eGFR≥20mL/min/1.73m^2、尿白蛋白/肌酐比值≥200mg/g，建議使用SGLT-2i來減少慢性腎臟疾病進展和心血管事件。?對于eGFR≥20mL/min/1.73m^2，尿白蛋白/肌酐比值正常至≥200mg/g的患者，SGLT-2i可能也有效，因為相關研究尚未發表，目前證據水平為B級。?對于2型糖尿病合并糖尿病腎病患者，考慮使用SGLT-2i（eGFR≥mL/min/1.73m^2）、GLP-1RA或非甾體鹽皮質激素受體拮抗劑（eGFR≥25mL/min/1.73m^2）來降低心血管風險。?對于心血管事件或慢性腎臟疾病進展風險增加的慢性腎臟疾病和蛋白尿患者，在臨床試驗中證實有效的非甾體鹽皮質激素受體拮抗劑被推薦用于減少慢性腎臟疾病進展和心血管事件。要點六：血糖控制目標應遵循“個體化原則”，建議大多數患者以7%為目標2023版ADA指南強調血糖目標應根據患者預期壽命、糖尿病病程、是否存在微血管/大血管并發癥/心血管疾病風險因素/合并癥/低血糖風險以及患者認知和心理狀態個體化制定：?對于大多數非妊娠成人糖尿病患者，若無明顯低血糖，建議HbA1c目標為＜7%；?如果使用動態血糖監測設備進行血糖監測，建議大多數非妊娠成人糖尿病患者的血糖目標是TIR＞70%、TBR＜4%和血糖低于54mg/dL的時間＜1%。若患者伴有虛弱或低血糖風險明顯更高，建議將目標設置為TIR＞50%、TBR＜1%。圖2個體化制定血糖控制目標要點七：：提高“減重”在糖尿病管理中的地位新版指南強調體重管理是2型糖尿病患者降糖管理的重要組成部分，降糖治療方案應考慮體重管理目標，GLP-1RA類別中的司美格魯肽和GLP-1/GIP雙受體激動劑Tirzepatide能帶來非常高效的減重獲益。并且，指南指出適度或較大幅度的體重減輕均可帶來獲益：?降低基線體重3%-7%：可改善血糖以及其他心血管危險因素；?降低基線體重>10%：可能會帶來更大的益處，如疾病的明顯改善、型糖尿病的緩解并可能改善長期心血管結局和死亡率。要點八：強調“一天24小時”的行為管理2023版ADA指南指出，糖尿病患者保持良好的行為習慣對于心臟代謝能夠帶來健康獲益。表32型糖尿病患者身體行為對心臟代謝健康的影響來源：CK醫學1.減少久坐，每30分鐘活動一次對血糖有益減少久坐時間，建議每30分鐘活動一次，進行有規律的短時間慢走/簡單的抗阻運動，可以改善葡萄糖代謝。2.讓身體適度出汗（中度至劇烈活動）?中等強度運動：建議每周進行≥150分鐘的中等強度有氧運動，應鍛煉到大型肌肉群，并具有節奏性；?高強度運動：或每周進行≥75分鐘的高強度運動，每周3天，運動間隔不應超過2天；?其他訓練：建議進行抗阻、柔韌性和/或平衡訓練，每周2~3次；?每周進行30分鐘的中等強度運動可以改善代謝控制。3.步行/快走有助于延長壽命?每天增加500步與心血管發病率和全因死亡率降低2%-9%相關。?每天快走5-6分鐘相當于延長預期壽命4年。4.適當增加力量訓練力量訓練包括抗阻運動可以提高胰島素敏感性和葡萄糖耐量：太極和瑜伽等運動可以鍛煉到靈活性和平衡性。5.早