第五節血栓與止血一般檢驗演示文稿2023/2/14第一頁，共四十三頁。優選第五節血栓與止血一般檢驗第二頁，共四十三頁。概述凝血機制第三頁，共四十三頁。4概述凝血與纖溶的關系第四頁，共四十三頁。2023/2/14概述出凝血障礙的因素第五頁，共四十三頁。定義出血時間（bleedingtime，BT）是指在特定條件下，皮膚小血管被刺破后，血液自行流出到自然停止的時間稱為出血時間。一、出血時間測定第六頁，共四十三頁。（一）TBT法1．TBT

（templatebleedingtime）原理

使用出血時間測定器在受檢者前臂皮膚上造成一個標準切口，記錄血液自行流出到自然停止所需要的時間，即為出血時間（BT）。2．主要器材

血壓計、出血時間測定器、秒表。3．簡要操作

加壓

→消毒皮膚→造成切口→計時。一、出血時間測定第七頁，共四十三頁。（二）質量保證1．減少藥物的影響

檢測前1周內不能服用抗血小板藥物（如阿司匹林等），以免影響結果。2．選擇合適的測定器

不同年齡應該選擇不同類型的出血時間測定器。①新生兒型：切口為0.5mm×2.5mm。②兒童型：切口為1.0mm×3.5mm。③成人型：切口為1.0mm×5.0mm。一、出血時間測定第八頁，共四十三頁。（二）質量保證3．注意溫度的影響

應在25℃左右的室內進行，以保證穿刺部位溫度恒定。4．選擇正確穿刺部位

穿刺時應避開淺表靜脈、疤痕、水腫和潰瘍等處皮膚。5．避免接觸和擠壓傷口

血液應自行流出，采用濾紙吸去流出的血液時，應避免與傷口接觸，更不能擠壓傷口。一、出血時間測定第九頁，共四十三頁。（三）方法學評價方法評價TBT法使用標準的出血時間測定器，能夠使皮膚切口的深度、長度相對恒定，重復性好、靈敏度高，是目前推薦的方法Ivy法傳統方法，雖然在上臂施加了固定的壓力，但因直接使用刺血刀作皮膚切口，切口深度和長度仍未能達到標準化，靈敏度較差，已趨向淘汰Duke法傳統方法，操作簡單，但穿刺深度、長度難以標準化，靈敏度差，已淘汰一、出血時間測定第十頁，共四十三頁。11參考區間及臨床意義（四）參考區間TBT：（6.9±2.1）分鐘。（五）臨床意義1．BT延長主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。見于：①血小板數量異常，如血小板減少癥、原發性血小板增多癥。②血小板功能缺陷，如血小板無力癥、巨大血小板綜合征。③某些凝血因子缺乏，如血管性血友?。╲WD）、低（無）纖維蛋白原血癥和DIC。2．BT縮短主要見于某些嚴重的血栓性疾病。一、出血時間測定第十一頁，共四十三頁。定義凝血酶原時間（prothrombintime，PT）是在體外模擬體內外源性凝血的全部條件，從加入組織因子開始到血漿凝固所需要的時間測。PT是常用的外源性凝血途徑和共同凝血途徑的篩檢指標之一。二、血漿凝血酶原時間第十二頁，共四十三頁。PT原理2023/2/14凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XaX凝血酶原VVaXIIIXIIIa交聯的纖維蛋白凝血共同途徑XIIXIaXIIXIXaVIIIVIIIaXIIa內源性凝血途徑活化部分凝血活酶時間(APTT)第十三頁，共四十三頁。（一）手工法1．原理

采用Quick一步凝固法。37℃條件下，在待檢血漿中加入足量的組織凝血活酶（含組織因子、磷脂）和適量的鈣離子，通過激活因子Ⅶ而啟動外源性凝血途徑，使乏血小板血漿凝固。從加鈣離子到血漿開始凝固所需的時間即為凝血酶原時間。2．簡要操作

采血并分離血漿→加血漿與凝血活酶試劑（1︰2）→混勻并立即計時→傾斜試管，觀察結果。二、血漿凝血酶原時間第十四頁，共四十三頁。（二）質量保證1．病人準備

停用影響止凝血功能的藥物至少1周。2．采血

要求使用真空采血管、硅化玻璃管或塑料管采血，止血帶使用時間不超過1分鐘，采血要順利，加血液至抗凝管后，應立即輕輕地顛倒混勻5～8次，避免標本溶血和凝固。創傷性或留置導管的血標本、溶血或凝塊形成的標本、輸液時同側采集的標本均不宜做PT等止凝血試驗。3．標本運送

及時送檢，因為血液離體后，凝血因子逐漸消耗，隨著標本存放時間延長，消耗加快。4．標本離心

按規定離心力與離心時間要求，及時分離標本，獲得乏血小板血漿。二、血漿凝血酶原時間第十五頁，共四十三頁。（二）質量保證5．組織凝血活酶（thromboplastin）的質量

必須使用標有國際敏感指數（internationalsensitivityindex，ISI）的PT試劑。6．ISI和國際標準化比值（internationalnormalizationratio，INR）

ISI值越接近1.0，表示靈敏度越高。ISI為組織凝血活酶參考品與每批組織凝血活酶PT校正曲線的斜率，即在雙對數的坐標紙上，縱坐標為用參考品測定的PT對數值，橫坐標為用待標定的組織凝血活酶測定的相同標本PT對數值INR計算公式為：INR＝（病人PT值/正常人平均PT值）ISIWHO等國際權威機構要求，每次（每批）PT測定的正常對照值，必須用至少來自20名以上男女各半的正常人混合血漿所測定的結果。二、血漿凝血酶原時間第十六頁，共四十三頁。（二）質量保證7．測定

試劑、標本溫浴時間應控制在3～10分鐘內，測定溫度應控制在（37±1）℃，準確判斷血漿凝固終點（纖維蛋白形成）是PT測定結果準確性的關鍵。8．結果審核與復查結果審核應該結合標本質量和臨床診斷等作出綜合判斷，才能發出正確的檢驗報告。重視異常結果的復查，必要時重新采集標本進行復查，并加強與臨床溝通，及時掌握反饋信息，持續改進檢驗質量。二、血漿凝血酶原時間第十七頁，共四十三頁。（三）報告方式報告方式評價PT（秒）必須使用的方式，因為試劑不同，其結果差異大，但要同時報告正常對照值INR當口服抗凝劑病人治療監測時，必須使用的報告方式PTRPTR＝被檢血漿PT/正常對照血漿PT，現已少用PTA為被檢血漿相當于正常對照血漿凝固活性的百分率，可用于評估肝受損程度二、血漿凝血酶原時間第十八頁，共四十三頁。（四）方法學評價方法評價手工測定法重復性差，耗時；但操作簡單，不需特殊儀器，準確性好，為儀器校準的參考方法儀器法操作簡便、快速，結果重復性好；目前常采用光學法和磁珠法。磁珠法的檢測結果不受黃疸、乳糜、溶血標本的干擾，但反應杯中需要加入磁珠，成本高二、血漿凝血酶原時間第十九頁，共四十三頁。參考區間及臨床意義（五）參考區間每個實驗室必須建立相應的參考區間。①PT：成人11～13秒，超過正常對照值3秒為異常。②INR：依ISI不同而異。③PTR：成人0.85～1.15。④PTA：70％～130％。（六）臨床意義1．PT延長①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥和低（無）纖維蛋白原血癥。②獲得性凝血因子缺乏，如嚴重肝病、維生素K缺乏癥（影響凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成）、原發纖溶亢進癥、DIC等。③血循環中存在抗凝物質，如口服抗凝劑等。2．PT縮短①先天性凝血因子Ⅴ增多癥。②高凝狀態和血栓性疾病。③藥物，如長期服用避孕藥等。二、血漿凝血酶原時間第二十頁，共四十三頁。定義活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）是在體外模擬體內內源性凝血的全部條件，測定血漿凝固所需的時間。APTT反映內源性凝血因子是否異常和血液中是否存在抗凝血物質，是常用而且比較靈敏的內源性凝血系統的篩檢指標之一。三、血漿活化部分凝血活酶時間第二十一頁，共四十三頁。凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XaX凝血酶原VVaXIIIXIIIa交聯的纖維蛋白凝血共同途徑組織損傷TFVII/TFVIIa

/TF凝血酶原時間(PT)外源性凝血途徑APTT原理第二十二頁，共四十三頁。（一）手工法1．原理

在37℃條件下，于待檢血漿中加入足量的接觸因子激活劑（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板磷脂），在Ca2+參與下，通過激活因子Ⅻ而啟動內源性凝血途徑，觀察血漿凝固所需的時間。2．簡要操作

采血并分離血漿→加血漿與APTT試劑（1︰1）→溫育活化3分鐘→加氯化鈣混勻并立即計時→傾斜試管觀察結果。三、血漿活化部分凝血活酶時間第二十三頁，共四十三頁。（二）質量保證1．標本

采血后應盡快測定。2．APTT試劑

是激活劑和部分凝血活酶的混合物。3．激活時間

血漿加入APTT試劑后被激活的時間要保證為3分鐘。時間過短，APTT延長。4．其它

與PT試驗相同，如采血順利、抗凝劑的種類及比例等。三、血漿活化部分凝血活酶時間第二十四頁，共四十三頁。（三）方法學評價

與PT試驗相同。（四）參考區間

25～35秒，超過正常對照值10秒為異常。（五）臨床意義1．APTT延長①因子Ⅷ、Ⅸ水平降低的血友病甲、乙，因子Ⅺ缺乏癥，部分血管性血友病。②嚴重的因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ缺乏，如嚴重肝臟疾病、維生素K缺乏癥等。③原發性或繼發性纖溶亢進。④口服抗凝劑、應用肝素等。⑤血液循環中存在病理性抗凝物質，如抗因子Ⅷ或Ⅸ抗體、狼瘡樣抗凝物等。2．APTT縮短

高凝狀態和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、深靜脈血栓形成等。三、血漿活化部分凝血活酶時間第二十五頁，共四十三頁。概述凝血酶時間（thrombintime，TT）是從加入凝血酶開始至血漿中纖維蛋白原（Fg）轉變為纖維蛋白（Fb）所需的時間。TT延長主要反映Fg濃度減少或功能異常以及血液中存在相關的抗凝物質（肝素、類肝素等）。四、血漿凝血酶時間第二十六頁，共四十三頁。標準凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯的纖維蛋白TT原理第二十七頁，共四十三頁。（一）手工法1．原理37℃條件下，在待檢血漿中加入“標準化”凝血酶后，直接將血漿纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，使乏血小板血漿凝固，其凝固時間即為TT。2．簡要操作采血并分離血漿→加血漿與凝血酶試劑（1︰1）→混勻并立即計時→傾斜試管觀察結果。四、血漿凝血酶時間第二十八頁，共四十三頁。（二）質量保證與PT試驗相同。（三）方法學評價與PT試驗相同。（四）參考區間16～18秒，超過正常對照值3秒為異常。由于試劑中凝血酶濃度不同，其檢測結果存在差異。因此，每個實驗室必須建立相應的參考區間。四、血漿凝血酶時間第二十九頁，共四十三頁。1．TT延長①低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥，其中更多見于獲得性低纖維蛋白原血癥。②肝素或類肝素抗凝物質，如肝素治療、腫瘤和SLE等。③原發性或繼發性纖溶亢進時（如DIC），由于FDP增多對凝血酶有抑制作用，可導致TT延長。2．TT縮短一般無臨床意義。四、血漿凝血酶時間（五）臨床意義第三十頁，共四十三頁。概述纖維蛋白原（fibrinogen，Fg）是由肝臟合成，是血漿濃度最高的凝血因子。Fg濃度或功能異常均可導致凝血障礙。Fg是出血性疾病與血栓性疾病診治中常用的篩檢指標之一。常用的方法有Clauss法、PT衍生法等。五、血漿纖維蛋白原測定第三十一頁，共四十三頁。足量凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯的纖維蛋白Fg原理第三十二頁，共四十三頁。（一）Clauss法1．原理在待檢稀釋的血漿中加入足量的凝血酶，使血漿中的Fg轉變成纖維蛋白，血漿凝固，其血漿凝固時間與Fg含量呈負相關；以Fg含量一定的國際標準品為參比血漿，測定其對應的凝固時間，制作標準曲線；通過標準曲線，可以得到待檢血漿中Fg含量。2．簡要操作采血并分離血漿→溶解Fg試劑及參比血漿→制備標準曲線→檢測待檢血漿→報告結果。五、血漿纖維蛋白原測定第三十三頁，共四十三頁。（二）質量保證1．保證結果的可靠性和準確性①Fg參比血漿必須與待檢血漿平行測定，以保證測定結果的可靠性。②當Clauss法測定結果超出其檢測線性時，必須改變稀釋度，并重新測定，才能保證其結果的準確性。如Fg＞5.00g/L時，可將原來設定的稀釋度1∶10改變為1∶20的稀釋血漿進行檢測，結果乘以2。五、血漿纖維蛋白原測定第三十四頁，共四十三頁。（二）質量保證2．注意異常結果的復查①當標本中存在異常纖維蛋白原、纖維蛋白（原）降解產物（FDP）、肝素和類肝素抗凝物質時，Clauss法測定的Fg濃度可假性減低或測不出，此時，需用其他方法（如PT衍生法）復查。②PT衍生法檢測結果可疑時（如結果過高或過低），則采用Clauss法復查。五、血漿纖維蛋白原測定第三十五頁，共四十三頁。（三）方法學評價五、血漿纖維蛋白原測定第三十六頁，共四十三頁。（四）參考區間成人：2.00～4.00g/L；新生兒：1.25～3.00g/L。（五）臨床意義1．Fg增高Fg是一種急性時相反應蛋白，其增高往往是機體一種非特異性反應。①感染：毒血癥、肺炎、亞急性細菌性心內膜炎等。②無菌性炎癥：腎病綜合征、風濕熱、風濕性關節炎等。③血栓前狀態與血栓性疾病：糖尿病、急性心肌梗死等。④惡性腫瘤。⑤外傷、燒傷、外科手術后、放射治療后。⑥其他：妊娠晚期、妊娠高血壓綜合征等。2．Fg減低①原發性纖維蛋白原減少或結構異常：低或無纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥。②繼發性纖維蛋白原減少：DIC晚期、纖溶亢進、重癥肝炎和肝硬化等。五、血漿纖維蛋白原測定第三十七頁，共四十三頁。纖維蛋白原、可溶性纖維蛋白、纖維蛋白多聚體、交聯纖維蛋白均可被纖溶酶降解，生成纖維蛋白（原）降解產物（FDP）。血液中FDP增高是體內纖溶亢進的標志，但不能鑒別原發性纖溶亢進與繼發性纖溶亢進。FDP