新生兒復蘇培訓

前言新生兒窒息是導致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。據統計每年全世界大約400萬新生兒死亡中23%死于出生窒息（lanct.2010；375:1969~1987）。1987年美國兒科學會（AAP）和美國心臟協會（AHA）開發了新生兒復蘇項目（NRP）并向全世界推廣，大大降低了新生兒窒息的死亡率和傷殘率。新生兒復蘇項目為降低新生兒窒息的死亡率傷殘率，1987年美國兒科學會（AAP）和美國心臟協會（AHA）開發了新生兒復蘇項目（NRP）。項目的目標是通過培訓確保每家醫院的每個分娩現場至少有一名受過復蘇培訓、掌握新生兒復蘇技術的衛生工作人員，提高新生兒復蘇水平，降低新生兒窒息的病死率和傷殘率。編寫教材，配備教具一．將美國兒科學會和美國心臟協會編寫的“新生兒窒息復蘇教材”（第四版和第五版）翻譯成中文作為本項目的培訓教材。用項目基金為各省市配備了教材，教具和各種教學器材。教具開展培訓在全國范圍內開展了以20個降消項目省為主的新生兒新生兒復蘇培訓工作。自2004年7月開始，先后舉辦了項目的國家級師資培訓班、省級師資培訓班，地、市、縣培訓班。2004～2009年20個項目省共110659名參與分娩的醫務人員（包括產科醫生、兒科醫生、助產士、麻醉人員等）接受了培訓。2004～2009年項目省培訓總人數新生兒窒息發生率新生兒窒息死于分娩現場的發生率新生兒窒息復蘇項目總結大會2010年9月在上海召開了“新生兒窒息復蘇項目總結大會”。會議指出，五年成績巨大，今后五年項目還要繼續進行。2011年11月30日-12月2日在京舉辦了第二周期新生兒復蘇項目啟動會，制定了2011~2015年新的五年計劃，重點由項目省推廣到非項目省，并向縣、鄉基層發展，更注重新生兒窒息復蘇工作的可持續性發展。。病理生理

呼吸暫停的概念原發性呼吸暫停當胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時期呼吸加快，繼而出現原發性呼吸暫停和心率下降，原發性呼吸暫停對觸覺刺激有反應,給氧后可恢復呼吸。繼發性呼吸暫停如果缺氧繼續，引發繼發性呼吸暫停，伴心率和血壓下降繼發性呼吸暫停不能被觸覺刺激逆轉，必須給予正壓人工呼吸。窒息時無呼吸或呼吸淺表、力弱，肺泡不擴張，肺液排不出，不能進行氣體交換;肺內小動脈仍保持收縮狀態缺氧呼吸暫停－缺氧呼吸中樞缺氧致呼吸抑制窒息造成低氧血癥引起多臟器損害。呼吸中樞缺氧加重呼吸抑制。故正壓人工通氣改善全身缺氧尤其是改善呼吸中樞缺氧是窒息復蘇的關鍵措施。

新生兒復蘇指南

2011年5月23日在北京召開了中國新生兒復蘇項目專家會，參考國際的新指南和共識，結合中國國情，修訂了我國的新生兒復蘇指南（2004年制定，2007年第一次修訂，2011年第二次修訂）。

（中華圍產醫學雜志，2011,14,415-419）

關于新生兒復蘇指南流程圖的改變2005年流程圖2005流程圖（簡化）2010流程圖＊＊＊＊2010流程圖2005流程圖2010流程圖＊＊＊＊1-35生后動脈導管前氧飽和度標準

流程圖內顯示的生后1~10min的正常值

1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%

新流程圖的主要修改-快速評估快速評估由4項變為3項，去掉羊水胎糞污染評估一項，將羊水胎糞污染的處理放到初步復蘇中的“清理氣道”中。新流程圖的主要修改-快速評估新教材：快速評估：新生兒出生，要問如下3個問題：足月嗎？有呼吸和哭聲嗎？肌張力好嗎？去掉了“羊水清嗎？”1條。把羊水胎糞污染的處理放在了初步復蘇中：

如果新生兒出生時有羊水胎糞污染且有呼吸抑制，肌張力低下，和/或心率<100次/min，（即無活力），應即刻氣管插管吸引胎糞，并在流程圖中加了＊號（氣管插管的標志）。

新流程圖的主要修改-PPV的指證初步復蘇后如呼吸暫?；虼雍粑ù⑹窃谌毖鹾腿毖那闆r下出現的一系列單次或幾次深的呼吸。它表示患兒有嚴重的神經和呼吸抑制），或心率<100次/min，應應即刻給予正壓通氣（PPV）輔助呼吸。用脈搏氧飽和度儀監測脈搏和氧飽和度。新流程圖的主要修改-紫紺的處理初步復蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再評估膚色及常壓給氧，理由：研究證明新生兒出生后由宮內到宮外的正常轉變，血氧飽和度（Spo2）由大約60%（正常宮內狀態）增加至90%以上（最終轉變為健康新生兒的呼吸狀態）需要數分鐘的時間。因此，新生兒出生后的頭幾分鐘可以有輕微的紫紺，會自行恢復，不必給氧。見表：1-40生后動脈導管前氧飽和度標準

流程圖內顯示的生后1~10min的正常值

1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%

新流程圖的主要修改-給CPAP如果新生兒有呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困難，持續紫紺，給清理氣道、氧飽和度監測，可給持續氣道正壓通氣（CPAP），特別是早產兒。CPAP可經氣流充氣式氣囊或T-組合復蘇器給予。新流程圖的主要修改-矯正通氣正壓通氣后如心率<100次/min（>60次/min）

，矯正通氣步驟，采用首字母縮略詞，用6個縮寫字母MRSOPA幫助記憶通氣矯正步驟MMaskadjustmentRRepositionairwaySSuctionmouthandnoseOOpenmouthPPressureincreaseAAiwayalternative新流程圖的主要修改-矯正通氣矯正步驟

操作

M調整面罩

調整面罩保證與面部的良好

密閉R調整氣道位置

擺正頭位成鼻吸氣位

S吸口腔和鼻

檢查并吸口鼻分泌物O輕微張口

稍張口并下頜向前移動

P增加壓力

逐漸增加壓力直至每次呼吸看到呼吸運動，聽到呼吸音A氣道選擇

考慮氣管插管或喉罩氣道2011年中國新生兒復蘇指南的對策我國2011年新生復蘇指南的流程圖對快速評估仍保留原來4項，未修改。對呼吸困難和持續紫紺者清理氣道，氧飽和度監測，給常壓給氧或CPAP,增加了“常壓給氧”。其余部分采納了國際2010指南的修改意見。2011中國指南快速評估出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標1.是否足月？2.羊水是否清？3.是否有哭聲或呼吸？4.肌張力是否好？

如以上任何1項為“否”，則進行以下初步復蘇。初步復蘇保暖擺正體位，清理氣道*擦干，拿走濕毛巾刺激呼吸*表示羊水胎糞污染無活力，氣管插管吸引胎糞關于羊水胎糞污染的處理

過去羊水胎糞污染者，如有條件一律氣管插管吸胎糞，胎糞越稠越要吸。現在的觀點是：當羊水有胎糞污染時，無論胎糞是稠或稀，初生兒一娩出先評估新生兒有無活力。有活力的定義是：規則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率>100次/min。以上3項中有一項不好者為無活力。關于羊水胎糞污染的處理新生兒有活力時，不插管吸引胎糞；必要時可用吸球或大孔吸引管清理口、鼻的分泌物或胎糞。如無活力，生后立即采用胎糞吸引管進行氣管內吸引。全身擦干拿走濕毛巾重新擺正體位給予刺激吸引胎糞后繼續復蘇如這些努力無效表明新生兒處于繼發性呼吸暫停，應按以下部驟繼續進行復蘇。評估：心率、呼吸

正壓人工通氣指征：（1）呼吸暫?；虼雍粑ù⑹窃谌毖鹾腿毖那闆r下出現的一系列單次或幾次深的呼吸。它表示患兒有嚴重的神經和呼吸抑制）。（2）心率

100次/min。用脈搏氧飽和度儀監測脈搏和氧飽和度。

脈搏氧飽和度儀的應用

新指南強調脈搏氧飽和度儀的應用，脈搏氧飽和度儀既可測量心率，又可經皮測量氧飽和度。新生兒復蘇時，為指導給氧濃度，觀察是否達到目標氧飽和度（見表），在正壓通氣開始前應盡快連接氧飽和度儀，。

JPediatr.2008;152:756–760脈搏氧飽和度測定儀脈搏氧飽和度測定儀

脈搏氧飽和度儀的應用

新的脈搏氧飽和度儀應用了專門為新生兒設計的傳感器，可在出生后1~2min內提供可靠的讀數。脈搏氧飽和度儀的傳感器應放在動脈導管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面。）關于新生兒復蘇用是否用100%氧的討論

近年來人們關注100%氧對呼吸生理、腦血循環的潛在不利影響及氧自由基的潛在組織損害。國外不少單位對復蘇時正壓通氣應用100％氧和21％氧（空氣），進行了臨床和動物試驗的對照研究。關于新生兒復蘇是否用100%氧

的討論

有研究發現空氣復蘇能得到與純氧復蘇相近的效果，

如兩種復蘇的新生兒死亡率、1分鐘、5分鐘Apgar評分、出現首次呼吸的時間、HIE的發病率等無差異。下圖為用空氣或100%氧氣進行復蘇的10個研究的薈萃分析，為隨機對照試驗和半隨機試驗。Saugstadetal.Neonatology(2008)94:176-182.

Saugstadetal.Neonatology(2008)94:176-182.結果—新生兒復蘇用空氣組死亡率低于100%氧組，差異顯著。—證據說明在足月兒能成功和安全的用低于100%的氧復蘇。結論2010年新指南推薦足月兒復蘇用空氣。用氧飽和度儀指導用氧的濃度，達到正常足月新生兒的標準氧飽和度。如果復蘇開始用空氣，復蘇90秒沒有改善，氧濃度應當加到100%。1-65生后動脈導管前氧飽和度標準

流程圖內顯示的生后1~10min的正常值

1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%

關于早產兒復蘇用氧的研究早產兒是否可以用空氣復蘇？早產兒和足月兒出生后的過渡時期肺的生理不同，早產兒肺發育不成熟，缺乏肺表面活性物質，因此出生后他們面臨的調整有很大的不同。臨床研究WangCL等（2008）對等于和小于31周的早產兒進行前瞻性隨機對照研究，對出生窒息者隨機應用空氣或100%氧復蘇，設計條件：100%氧組，如氧飽和度>95%，暫停給氧空氣組，如果3分鐘內氧飽和度<70%或5分鐘內<85%，增加給氧濃度。如果治療失?。ㄐ穆?lt;60次30秒以上，或心率<100次2min以上），給氧濃度即刻增加至100%。臨床研究結果：空氣組，沒有病人能在整個復蘇期間完全用空氣，1/3治療失敗（心率<60次30秒以上，或心率<100次2min以上），剩余者在3分鐘也不能達到氧飽和度70%，空氣組3分鐘的平均氧飽和度為55%。作者認為，空氣不能用于早產兒復蘇。2010指南早產兒復蘇的給氧建議—開始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為30-40%）—復蘇時用空氧混合儀和脈搏氧飽和度測定儀，應用空氧混合儀上調或下調給氧濃度，用脈搏氧飽和度儀測經皮氧飽和度，使氧飽和度逐漸增加至出生后導管前氧飽和度正常值（

見表），當氧飽和超過到95%時，停止用氧?？昭趸旌蟽x2011年中國新生兒復蘇指南（修訂稿）

提出：如暫時無空氣-氧混合儀可用接上氧源的自動充氣式氣囊去除儲氧袋（氧濃度為40%）進行正壓通氣。正壓人工呼吸裝置

氣流充氣氣囊（麻醉氣囊）自動充氣氣囊T-組合復蘇器

自動充氣式氣囊不加儲氧器，可得到40%濃

度的氧，加儲氧器得100％（袋狀）、90％

（管狀）氧。正壓通氣的壓力正壓通氣時吸氣峰壓的監護可以幫助供給肺恒定的壓力，避免不必要的高壓，建議復蘇囊安裝壓力計。如果監護壓力，早產兒吸氣峰壓20~25cmH2O可以有效，在某些足月兒可能需要30cmH2O。如不監護壓力，則最小的吸氣峰壓應當以達到使胸壁運動和心率增加為標準。如果沒有獲得心率或胸壁運動的迅速改善，要提高壓力。

正壓通氣的頻率氣囊面罩正壓通氣頻率為40～60次/分通氣手法：每分鐘40~60次呼吸?2000AAP/AHA大聲記數以保證每分鐘40~60次呼吸嬰兒無改善，心率<100次/分，

胸廓無適當擴張，矯正通氣可能原因密閉不夠氣道阻塞壓力不夠Clickontheimagetoplayvideo胸廓運動不充分的原因和解決措施

原因

措施密閉不夠 重新放置面罩，將下頜向前抬氣道阻塞重新擺正頭部位置檢查口咽分泌物，如有則吸引通氣時使嬰兒口稍張開壓力不夠 增加壓力直到有可覺察到的胸廓運動 考慮氣管插管矯正通氣MRSOPA記憶法矯正步驟

操作

M調整面罩

調整面罩保證與面部的良好密閉R調整氣道位置

擺正頭位成鼻吸氣位

S吸口腔和鼻

檢查并吸口鼻分泌物O輕微張口

稍張口并下頜向前移動

P增加壓力

逐漸增加壓力直至每次呼吸看到呼吸運動，聽到呼吸音A氣道選擇

考慮氣管插管或喉罩氣道T組合復蘇器（T-piece）

早產兒輔助通氣的要求早產兒應有恒定的吸氣峰壓，20—25cmH2O或更低，以避免肺損傷。早產兒應用正壓通氣時最好保持保持呼氣末正壓（PEEP），以增加功能殘氣量，改善肺順應性，對抗肺損傷。T組合復蘇器（T-piece）T組合復蘇器（T-piece）是近年來國外用的比較多的一種正壓通氣裝置，優點單手操作預設壓力控制（預設PIP和PEEP）可更穩定地提供呼氣末正壓（連續保持）和吸氣峰壓。可延長供氣時間（如需）胸外按壓-新流程圖的修改30sec有效正壓通氣后，如心率持續<60次/min，在正壓通氣的同時做胸外按壓。

強調氣管插管正壓通氣：盡管在氣囊面罩正壓通氣時可進行胸外按壓，此時改為氣管插管人工通氣可使通氣更有效。胸外按壓-新指南的修改當開始胸外按壓，給氧濃度增加至100%。心率<60次/min時脈搏氧飽和度儀不顯示。隨心率的增加脈搏氧飽和度儀開始工作，在其指導下調整（降低）給氧濃度使氧飽和度達到流程圖的目標氧飽和度值。胸外按壓-新指南的修改研究指出為恢復冠狀動脈灌注壓，胸外按壓應繼續45秒或更長。因此，在建立了協調的胸外按壓和人工通氣后，要在至少45~60秒后才能夠短時間停下來測定心率（胸外按壓的時間延長至45-60秒）。脈搏氧飽和度儀的應用有助于在不停止按壓的情況下評估心率。

胸外按壓-新指南的修改2010指南仍推薦復蘇時胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因為通氣障礙幾乎總是首要的原因，沒有證據改變當前應用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比例（15:2）。

PediatrCritCareMed.2005;6:293–297胸外按壓：按壓位置按壓胸骨下三分之一段避開劍突?2000AAP/AHA胸外按壓的解剖標志胸外按壓：按壓力量和深度按壓的深度應為前后胸直徑1/3左右

?2000AAP/AHA胸外按壓的手法：拇指法

壓力必須用在胸骨上?2000AAP/AHA拇指法胸外按壓時，正確和不正確的用力胸外按壓的手法：雙指法?2000AAP/AHA雙指法正確和不正確的用力胸外按壓的手法：雙指法一只手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手支撐背部?2000AAP/AHA胸外按壓時正確的手指位置

呼吸配合

胸外按壓要與呼吸很好的配合（兩人合作）。按壓和呼吸的比例為3:1，即每分鐘按壓90次，人工通氣30次，共120次，每1循環（按壓3次通氣1次）需時2秒。每次人工通氣后第1次按壓時呼氣。氣管插管

適應癥羊水胎糞污染新生兒無活力需吸引胎糞者氣囊面罩正通氣無效或延長者需要進行胸外接壓者需要氣管插管給藥者特殊情況，如先天性膈疝或極低出生體重兒器械準備

按體重計算管端至口唇的長度

1kg6~7cm

2kg7~8cm

3kg8~9cm

4kg9~10cm長度為公斤體重數加5~6（cm)或插至聲帶線。

氣管導管管徑

管內徑(mm)體重(kg)孕周2.5<1000<283.01000~200028~343.52000~300034~383.5或4.0>3000>38?2000AAP/AHA

氣管插管是否成功的判斷迅速的心率增加是導管插管位置正確并給予有效通氣的最好指標另一個氣管插管正確與否的判斷標準是胸壁運動和雙肺呼吸音?；純旱暮舫鰵釩O2檢測是新指南推薦的檢測氣管插管是否成功的有效指標。

CO2

檢測

氣管插管的替代裝置

喉罩氣道（LMAs）適應癥2010指南推薦應用喉罩氣道，當面罩通氣不成功，氣管插管不能進行或不成功時，可用喉罩氣道。喉罩氣道可作為第二通道，成為體重>2000

g或孕周>34周的新生兒氣管插管的替代物。而體重<2000

g或孕周<34周者應用尚無經驗。

Resuscitation.2004;62:151–157喉罩氣道（LMAs）構造喉罩氣道是一個用于正壓人工呼吸的氣道裝置，為一個帶有邊圈可擴張的軟橢圓型罩與彎曲的氣道導管連接。喉罩氣道（LMAs）使用用示指將此裝置插入新生兒的口腔并沿其硬腭直到頂端接近食道。當喉罩完全插入，打氣使邊圈擴張，擴張的邊圈覆蓋喉口并封堵住食道。其氣道導管可連接復蘇囊或呼吸器。

喉罩氣道（LMAs）-使用限制

此裝置不推薦用于從氣道內吸引胎糞和氣管內給藥。密封不夠，高通氣壓力時空氣可從在喉口與喉罩之間的不太密封的空隙中漏出，導致對肺的正壓不充分并產生胃擴張。當需要施行胸外按壓時，應用喉罩氣道尚無經驗?？墒牵鐨夤軐Ч軟]有插成功，而又需要胸外按壓時，可以賞試用本裝置與胸外按壓同時進行正壓通氣。喉罩氣道（LMAs）-使用限制喉罩氣道不能用于很小的新生兒，目前最小的喉罩氣道用于大于2kg的新生兒，但是，近期有將1號喉罩成功的用于小于1500g的早產兒的報道。新指南和教材關于腎上腺素的應用即使對肺部的正壓人工呼吸有效且胸外按壓使心輸出得以改善，一小部分新生兒（2/1000）心率仍60次/min。這些患兒的心肌可能缺氧時間過長，以致在灌流富氧血液后心肌也不能有效收縮。給予腎上腺素刺激心臟可能對這些患兒有益。在足夠的100%氧正壓通氣和胸外按壓30秒后心率仍<60次/分，應給腎上腺素。新指南和教材關于腎上腺素的應用過去氣管插管給新生兒腎上腺素是最常用的途徑，氣管給藥常比插入臍靜脈導管更快、更方便。但是有很多因素影響腎上腺素在新生兒肺內的吸收，包括：肺泡內充盈的液體可以稀釋氣管內的腎上腺素通過胎兒通道（動脈導管、卵園孔）的血液分流（尤其在低氧和酸中毒的情況下）使血液灌注不經過肺，影響了注入氣管的腎上腺素的吸收和分佈。新指南和教材關于腎上腺素的應用動物模型和臨床研究指出，常用的靜脈注射劑量給予氣管導管注入是無效的。有證據指出，給予較大的劑量可以補償肺吸收延遲的不足，但尚沒有研究確定其有效或安全性。因此臍靜脈給藥是首選的途徑。推薦新生兒靜脈劑量是1:10,000溶液0.1~0.3mL/kg（相當于0.01~0.03mg/kg)，有證據證明較大劑量可導致腦和心臟損害。新指南和教材關于腎上腺素的應用當靜脈通路正在建立，或沒有條件做臍靜脈插管時可考慮自氣管導管給藥。但要加大劑量，給1：10000溶液0.5~1mL/kg,（0.05~0.1mg/kg)。因為要在氣管導管內給較大劑量，故進入到氣管導管內的液量相對較大，應在給藥后給幾次正壓通氣使藥物向下分布到整個肺而利于吸收。通過臍靜脈導管靜脈給藥時，應該用0.5~1mL無菌生理鹽水沖冼，確保藥物到達血液。通過臍靜脈給藥

靜脈給藥的最好途徑3.5F或5F端孔導管無菌操作

放置臍靜脈導管放置臍靜脈導管在夾鉗下離皮膚線約1~2cm處用手術刀切斷臍帶。插入導管2-4cm抽吸有回血早產兒插入導管淺插入過深可損害肝臟臍靜脈插管6-5A

擴容患兒復蘇不滿意，反應差，有低血容量表現：面色蒼白，脈搏弱，血壓下降，可給擴容可用：NS或乳酸林格氏液10ml/kg，5~10分鐘以上緩慢推入。

鈉絡酮鈉絡酮不推薦作為呼吸窘迫的新生兒開始復蘇的一部分。對于母親應用麻醉劑后呼吸窘迫的新生兒，焦點應當放到維持有效的通氣和對持續呼吸暫停新生兒的氣道支持。

納洛酮

如應用，應有嚴格的適應癥：1.正壓人工呼吸使心率和膚色恢復正常后出現嚴重呼吸抑制。2.母親在分娩前4小時以內應用麻醉、鎮痛劑歷史。

納洛酮途徑和劑量：鈉絡酮可給靜脈或肌注。不推薦氣管內給藥。推薦劑量為：0.1mg/kg。2010年新生兒復蘇指南和新教材不推薦使用碳酸氫鈉。復蘇后的護理

接受復蘇的新生兒在生命體征恢復正常后仍有再惡化的可能，一旦足夠的通氣和循環建立，嬰兒應給予密切監護和護理。繼續監測氧飽和度，心率和血壓。實驗室檢查如血球壓積和血糖、血鈣、血鈉?？赡苓€需做氣體分析。復蘇后的血糖監測和處理在缺血缺氧損害后，新生兒低血糖可增加顱腦損害的危險及不良預后，一旦完成新生兒復蘇，為避免低血糖，應靜脈給予葡萄糖。低血糖新標準（實用新生兒學第四版）：不論胎齡，低于2.6mmol/L（47mg/dl）為臨床需要處理的界限值。復蘇后的問題缺氧缺血性腦病肺動脈高壓肺的并發癥代謝性酸中毒?

低血壓液體管理驚厥和呼吸暫停低血糖喂養問題體溫管理新生兒復蘇后要密切監護和管理如