抗心律失常藥物的合理應用第八第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日使用抗心律失常藥物的原則1、注意基礎心臟病的治療以及病因和誘因的糾正。2、注意掌握抗心律失常藥物的適應證。3、注意抗心律失常藥物的不良反應，包括對心功能的影響、致心律失常作用、對其它臟器系統的不良作用。第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日抗心律失常藥物分類常用VaughanWilliams分類法：Ⅰ類：阻斷快速鈉通道Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類ⅠA類減慢動作電位0相上升速度（Vmax），延長動作電位時限。奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等ⅠB類不減慢Vmax，縮短動作電位時限。美西律、苯妥因鈉、利多卡因等ⅠC類減慢Vmax，減慢傳導與輕微延長動作電位時限。氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪等。阻斷β腎上腺能受體，美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等阻斷鉀通道與延長復極，包括胺碘酮與索他洛爾阻斷慢鈣通道，維拉帕米、地爾硫卓等第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日致心律失常作用抗心律失常藥物治療導致新的心律失常發生或使原有心律失常加重，稱為致心律失常作用。發生率約為5％－10％。充血性心衰、已應用洋地黃與利尿劑、QT間期延長者更易發生。第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日奎尼丁主要用于房顫與房撲的復律、復律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。因其不良反應，且有報道本藥在維持竇律時死亡率增加，近年已少用。第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日利多卡因利多卡因的藥代動力學1、利多卡因是靜脈應用的短效Ib類藥物，用于室性心律失常的急性治療。2、因口服迅速經肝首過代謝，故利多卡因需靜脈應用才能達到有效的血藥濃度。3、半衰期為8min，清除半衰期1.5-2h,最終在肝臟代謝。因此，開始靜脈用藥時如不給負荷量,將需20-60min才能達到治療濃度。4、血流動力學耐受性較好，利多卡因僅微弱減慢希-浦系統的傳導。第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日利多卡因的用法

負荷量：1.0mg/kg(50-200mg),3-5min靜推，

5-10min重復

維持量：1-2mg/min

1h內最大劑量不超過200-300mg（4.5mg/kg）連續應用24-48h后半衰期延長，減低維持量>70歲或肝功障礙：負荷量同上，維持量減半。第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日利多卡因的臨床應用1、利多卡因是快速抑制室早所選用的一種藥物。2、匯萃分析表明不應常規應用利多卡因預防心肌梗死后室速或室顫發作。3、對短動作電位時程的心房肌無效，因此僅用于室性心律失常。

4、毒性反應表現語言不清、意識改變、肌肉搐動、眩暈和心動過緩。應用過程中隨時觀察療效和毒性反應。第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日普羅帕酮藥代動力學1、普羅帕酮可被完全吸收，經CYP2D6酶系統代謝，其代謝能力是由遺傳決定的。10％的患者代謝緩慢，半衰期較長。2、盡管其原形半衰期僅6小時，但因其活性代謝產物5－羥普羅帕酮半衰期較長，達到穩態血藥濃度需72小時。3、應用較高劑量時，隨血清濃度升高，與血漿蛋白結合減少，體內游離藥物濃度呈非線性升高。第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日普羅帕酮的用法靜脈推薦起始劑量：

1－2mg／kg

，以10mg/min靜推

單次通常70mg、最大劑量不超過140mg口服劑量：

150mgTid或Q8h3-4d后無效劑量可到200mg，最大200mgQ6h

QRS波增寬者慎用，最大劑量150mgtid第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日普羅帕酮的臨床療效1、控制室早、成對室早、非持續性室速的有效率為48－65％。2、室上速和陣發房顫病人的有效率超過50％。

3、治療無器質性心臟病的房顫患者的主要一線藥物。口服彈丸量600mg轉復房顫。4、目前還沒有心肌梗死后和CHF時應用安全性的資料。5、對旁道有抑制作用。6、與地高辛合用：地高辛濃度升高40-60％7、與華法令合用：升高華法令血藥濃度，延長INR。第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日β受體阻滯劑

1、控制房顫和房撲的心室率。

2、減少房性和室性期前收縮。

3、減少室速的復發。口服起始劑量

①美托洛爾25mg、2次/ｄ，

②普萘洛爾10mg、3次/ｄ，

③阿替洛爾12.5～25mg、3次/ｄ，根據治療反應和心率增減劑量。第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日胺碘酮藥代動力學口服胺碘酮的藥代動力學參數項目參數口服生物利用率低30%～60%藥峰時間（Tmax）4~12h分布容積（Vd）大>5000L主要消除途徑肝代謝、膽道排泄主要代謝物去乙基胺碘酮消除半衰期長26～107（50～60）天蛋白結合率高96%治療濃度1.0～2.5μg/ml第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日胺碘酮藥效作用

1、擴冠、抗缺血

2、降壓作用

3、增加心輸出量

4、抗心律失常作用第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日胺碘酮適應證1.危及生命的室性心律失常(FDA批準)

①此類心律失常指室顫(VF)和血液動力學不穩定室速(VT)②尤其適用于：

ⅰ.急性或陳舊性心肌梗死者

ⅱ.左室功能不全或慢性充血性心衰者

ⅲ.心梗或心肌病猝死高危又不能植入ICD者

ⅳ.植入ICD頻發電擊者第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日胺碘酮適應證2.房顫復律或維持竇律(未經FDA批準)，但共識為適應證，

①器質性心臟病AF②尤其心梗、心衰伴陣發性AF③無器質性心臟病，但其他藥物不能控制或不能耐受第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日胺碘酮適應證3、非持續性室速或頻發室早者，限用于：

①左心功能不全，EF<35%②心肌梗死，多形性室早③單用－受體阻滯劑不能控制者第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日胺碘酮的給藥方法

口服生物利用度30-50％、靜脈生物利用度70％因此靜脈負荷比口服負荷有效。頓服劑量：30mg/kg,1次服用,60kg者,1800mg/頓服（9片）適應證：房顫發作癥狀明顯，次數少，胺碘酮容易轉復者禁忌證：1)SSS；2)AVB；3)束支阻滯；4)長QT綜合征；給藥：首次頓服：應住院，心電監護，

反復頓服：可在門診第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日胺碘酮的給藥方法口服1)按指南應用

720mg/d二周者改口服200mg/d720mg/d>1周者改口服400mg/d二周后200mg/720mg/d<1周者改口服600mg/d二周后200mg/d(2)通常：

負荷量

0.2tid×5-7，0.2bid×5-7d

維持量

0.2（）Qd第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日胺碘酮的靜脈適應證靜脈適應證：需要緊急控制或致命性室性心律失常，快速性房顫血液動力學穩定的寬QRS波心速，尤其MI后無脈搏VT或室顫，電擊無效者急性AF48h內復律，靜脈負荷后口服AM，有利于轉復或維持竇律急性AF，不能控制心室率者心肺復蘇中替代利多卡因第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日胺碘酮

靜脈劑量：負荷量：3-5mg

/kg

150mg推注10min以上,間隔10-15mi追加150mg。重癥:300mg/次，短時間內5~10mg/kg。維持量：前6小時：1-1.5mg/min，后18小時：0.5mg/min。每日最大劑量：<1.2g,

最大不超過2.2g。起效時間：30min應用天數：3天（2~4天），少數2~3周。第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日胺碘酮的臨床應用1.轉復48h內房顫①先給靜脈負荷150－300mg靜注，20mg/kg×24h靜滴。②600mg/d×1周，400mg/d×1周，200mg/d維持竇律。③有效轉復律可達55％－95％。2.轉復超過48h房顫①華發令抗凝，INR2.0－3.0，食道超聲：心房無血栓。②600mg/d×1周，400mg/d×1周，200mg/d維持。③不能轉復者電復律。第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日胺碘酮的臨床應用3.持續性AF/AFL伴血液動力學障礙或進行性缺血

①電復律不能轉復②電復律后AF/AFL復發③按以上劑量靜注后口服(I、C)4.持續性單形性VT，不伴心絞痛、肺水腫、低血壓

①150mgiv/10min(或3-5mg/kg)，10－15min可重復②150mg，隨后1mg/min6h靜滴(360mg)，0.5mg/min

③

靜滴18h(540mg)，24h控制在2.2克以內(I、B)第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日胺碘酮的臨床應用5.器質性心臟病，尤其左心功能不全，有VT/VF者①無條件植入ICD，應用AM作二級預防②推薦應用AM理由：

ⅰ.2年內減少心律失常事件60％

ⅱ.負性肌力作用最小

ⅲ.促心律失常發生率最低

ⅳ.按經驗應用AM優于其他電生理指導下應用AAD6.心衰SCD一級預防(SCD－HeFT)①應選ICD②AM不能降低猝死率，也不增加死亡率第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日胺碘酮的副作用1、甲狀腺功能障礙

臨床癥狀可能被掩蓋、隱匿2、肺毒性

①氣短（93%），干咳、乏力、低熱

②進行性呼吸困難，呼吸音下降。

③X線：彌漫性間質纖維化或浸潤

④肺功能下降第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日胺碘酮的副作用3.心臟

①心悸、血流動力學不穩定、頭暈、黒朦、猝死

②機制：致心律失常作用第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日胺碘酮對其他藥物影響1.地高辛：（心衰者合用）影響：使地高辛濃度升高50%~100%機制：胺碘酮抑制腎小球排泄地高辛措施：地高辛減半２.華法令

影響：增加華法令血藥濃度，IＮR顯著增加，機制：胺碘酮抑制華法令經細胞色素酶代謝與清除措施：監測INR，調整華法令劑量第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日胺碘酮對其他藥物影響３.抗心律失常藥物影響：明顯協同作用，致心律失常作用增加機制：作用累加：胺碘酮抑制β阻滯劑、鈣拮抗劑經細胞色素代謝措施：劑量減小，心電監測第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日胺碘酮應用后隨訪1.時間：第1年：3月1次第2年：6月1次2.內容：（1）病史