循證醫學基礎知識一、循證醫學定義（Evidence-basedDavidSackett教授對于循證醫學的定義。這句話定義了臨床醫學的新模式，強調最佳證據、專業知二、循證醫學基本思想(RCT)的研究成果，以及對這些研究Meta據臨床所面臨的問題進行系統的文獻檢索，了解相關問題的研究進展，對研究結果進行科學評價以獲得最佳證據。四、循證醫學的起源與發展希波克拉底著述中將觀察性研究首次引入醫學領域；中國宋代的《本草圖經》提出通過人體試驗驗證人參效果；中國清朝《考證》中第一次提出循證思維年蘇格蘭航海外科醫生Lind進行首次治療壞血病的對照試驗試驗橘子檸檬及其他干預的療效與其同時其他研究人員將觀察性試驗和定量試驗研究創造性的陸續引入內科學和外科學；1816年AlexanderHamilton首次報道愛丁堡的一項大型對照試驗評價放血療法的效果這是采用交替法產生對照組的最早記載之一；1898年丹麥醫生Fibiger通過半隨機對照試驗，驗證血清治療白喉的效果；1904年Pearson接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關關系的研究開創了將多個研究資料合并進行統計學分析的先例；1907年GoldBerger鑒定傷寒菌尿癥的文獻中，制定特定標準選擇、提取分析的資料以及統計學分析，成為Meta-分析的雛形；1948年英國領導開展了世界上第一個臨床隨機對照試(RCT)，肯定了鏈霉素治療肺結核的療效年ThomasCChalmers提出累計性Meta-分析概念，即將每一項新的隨機試驗結果，累加到已知的針對某病某干預措施的隨機臨床試驗 Meta-分析結果中；1987年Cochrane根據妊娠與分娩的RCT結果撰寫的系統評價，成為RCT和系統評價真正的里程碑同時指出其他專業也應遵循這種方法年底，英國國家衛生服務中心成立英國Cochrane中心，旨在促進和協調醫療保健方面RCT系統評價的生產和保存以便依據最好的科學進展和研究結果服務于臨床醫療、衛生管理和高層決策；1996年中國循證醫/Cochrane中心正式成立，出版了由王家良教授主編的中國第一部循證醫學專著。五、循證醫學產生的背景疾病譜的改變。20世紀中葉，隨著經濟社會發展和醫學進疾病向多因性疾病改變，為此相應的治療也就變成了綜合性治療。隨機對照試驗(RCT)1948(RCT)RCT被確立為評價臨床療效的最有效方法。但是，盡管使用的都是RCT,RCT（RCT）研究的迅速發展，并作為一種臨床科研方法和標準被廣泛接受。Meta分析。Meta1976Glass首次提出MetaMeta2080計算機和網絡技術。20世紀科技發展Cochrane協作網和世界Cochrane庫及網絡中獲取循證醫學證據，提供了現代化技術手段。流行病學研究方法的迅速進展與日益成熟，證了高質量證據的來源。六、循證醫學的開創性研究——循證醫學的開創性研究是與英國著名流行病學家、內科醫生阿爾希(ArchieCochrane1909—1988)1972他出版了《療效與效益:健康服務中的隨機對照試驗》專著，明確提1979年，Cochrane又提出“應根據特定病種/療法將所有相關的隨機對照試驗聯合起來進行綜合分析，并隨著新臨床試驗的出現不斷更新，從而得到更為可靠的結論l987年，Cochrane20年以上對妊娠和分娩后隨訪的大樣本隨機對照的試驗結果，進行系統評價研究，獲得了令人信服的證據，向世人揭CochraneCochrane成為循證醫學的同義詞。——20 世紀80年代初期，在臨床流行學發源地的 McMasterUniversi-ty，以DavidL.Sackett為首的一批臨床流行病學家，在該醫學中心的臨床流行病學系和內科系率先對年輕的住院醫師進行循證醫學培訓，取得很好效果1992年起在JAMA等雜志上發表一系列循證醫學文獻，受到廣泛關注。并由BrianHaynes和DavidL.Sackett發起，在美國內科醫師學院組織了一個雜志俱樂(ACPJC)，開始對國際上30余種著名雜志發表的論著進行系統評價，并以專家述評的形式在AnnalsofIn-ternalMedicine上發表1992年，DavidSackett教授及其同事正式提出了“循證醫學”概念，他普及了醫學文獻嚴評價的原理，并教授和指導了世界上幾乎所有循證醫學運動的領導人。BrianHaynes開創性地建立結構式文摘二次文獻數據庫及Cochrane醫學原理和思想則直接源自他們的工作。1993年國際上正式成立CochraneCollaboratio的研究結果。在嚴格的質量評價基礎上，進行系統評價（RS）以及薈萃分析（meta-analysis，將有價值的研究結果推薦給臨床醫生以及相關專業的實踐者，以幫助實踐循證醫學。1996年Sackett教授在《英國醫學雜志》上發表專論，將循證醫學明2000DavidSackett教授在新版《怎樣實踐和講授循證醫學》中，——1992Cochrane中心”以來，全世界的循證醫學中心包括中國考科藍）中心在內，至今已發展到151995年，美國醫學會和英國醫學雜志聯合創辦《循證醫學》雜志。七、傳統醫學與循證醫學的區別循證醫學的興起和發展固然是由它優于傳統醫學模式的特點而此，它們之間的區別是相對的，主要體現在：臨床證據的來源不同 傳統模式用以動物實驗為主要研究手Meta而循證醫學的證據則完全來源于臨床研究，且多為前瞻性研究。評價結果的指標不同指標，即病人的生存能力、生活質量和工作能力，而非中間指標，因而更接近病人的需求。對臨床醫生的要求不同和臨床經驗積累為臨床實踐基礎。循證醫學除此以外,還強調掌握臨利用科學方法正確評價和使用證據。傳統醫學很難做到系統與全面，臨床決策依據不同傳統模式重視專業知識和個人臨床經驗，循證醫學模式既重視臨床經驗，又特別強調利用最好的臨床研究證傳統醫學并無要求評價證據，而循證醫學則要求對證據進行嚴格評價，而且有一套嚴格的評價方法。治療方案的選擇不同參與治療方案的選擇。循證醫學模式強調以病人為中心,考慮病人自己的愿望和選擇。衛生資源配置和利用不同 傳統模式很少考慮成本—效益問傳統醫學(經驗醫學)與循證醫學的區別比較類別比較類別傳統醫學循證醫學證據來源實驗室研究臨床試驗收集證據不系統、不全面系統、全面評價證據不重視重視判效指標中間指標終點指標診治依據基礎研究最佳臨床研究證據醫療模式疾病/醫生為中心患者為中心八、實施循證醫學的意義循證醫學的轉變。循證醫學在我國實施的意義主要是：——有利于我國衛生決策的科學化 衛生部已借鑒循證醫學的原理和方法，成立了衛生技術準入管理處，頒布衛生技術準入管理辦法，費用高、影響大有爭議的重要衛生技術實行準入管理。國家中醫藥管理局國家藥品監督管理局國家計劃生育委員會等衛生行政管理部門也積極學習和引進循證醫學探索用其提高國家藥品政策計劃生育政策的科學性，促進中醫藥現代化建設。同時，循證醫學對于幫助建立并完善標準化國家衛生資源數據庫，實現基礎數據實時采集、深度挖掘與二次開發，亦有重大現實和歷史意義。——提高醫藥行業的市場競爭力循證醫學以其凡事以證據說話、不斷更新和后效評價的科學態度，為管理者提供清晰的管理思路和方——提高醫療服務的水平和質量。我國幅員遼闊，醫療服務地域性差——有利于普及醫學知識 隨著循證醫學最佳證據的普及，一方面使現象，保證其知情選擇權；另一方面，提高國民健康意識，將有助于知情選擇權，促進醫患相互理解。——促進醫生自律維權全球醫學文獻的信息爆炸，使得醫學知識的略合作變成現實。九、循證醫學發展三階段十幾年來，循證醫學的發展歷經三個階段。第一個階段起始于1992年由加拿大人首先提出循證醫學概念,當時是完全針對“如何評價臨床多因性疾病及其綜合性治療的療效”RCTRCT能做RCT(CCTCCT第二個階段20世紀90年代中后（1996年-1998年） 英國人運用循證醫學理念、方法和證據進行政府決策,解決公共衛生、公共將高級別證據用于社區人群和大眾。第三個階段2000年～Cochrane②要與時俱進，根據新出現的高級別證據不斷補充和完善現有評價；2003Cochrane即被全世界循證醫學同行認可。十、我國循證醫學的發展2080有多名醫師跟隨Dr.Sackett，并在上海醫科大學和華西醫科大學分別建立了臨床流行病培訓中心，開展這方面的工作。1996年，上海醫科大學中ft證醫學文章“循證醫學的臨床實踐1997年，四川大學華西醫院神經內科醫生劉鳴教授，在Cochrane圖書館發表第一篇Cochrane系統1996原華西醫科引進循證醫學和Cochrane系統評價，創建了中國/Cochrane中心網址，1997年71999年3月正式注冊成為國際Cochrane14cochrane200011月，60余種醫學雜循證醫學迅速發展起到了重要的推動作用。十一、循證醫學“兩核心”(updating)RCTRCT/或薈萃分析；單個的大樣本RCT；設有對照組的臨床試驗；無對照組的系列研究；專家意見、描述性研究和病案報告。十二、循證醫學“三要素”尊重病人的選擇，將病人的意愿提到很高的程度上。十三、循證醫學“四原則”問題)的研究；參考當前最好的證據決策；關注實踐的效果；后效評價、止于至善。十四、循證科學概念(evidence-basedscience2004十五、Medline中前20位“循證”名詞循證醫學；循證實踐；循證指南；循證方法；循證推薦；循證評循證信息；循證管理；循證數據；循證臨床實踐指南；循證決策；循證研究；循證實踐指南；循證衛生保健；循證牙科學；循證策略；循證政策；循證評估。十六、國內循證醫學主要期刊10哲學；循證醫學；中國臨床康復；華西醫學；醫學信息；醫學信息學；西北醫學教育；中華醫學圖書情報雜志；中華醫學雜志。十七、循證醫學主要書目《臨床證據》北京大學出版社；原著：英國醫學雜志出版集團；主譯：唐金陵、王杉（證醫學發展中的一件大事。——北京大學醫學部主任韓啟德院士）《循證醫學與臨床實踐》科學出版社；作者：王吉耀《循證醫學》（第二版）人民出版社；作者：王家良《循證醫學》高等教育出版社；編者：李幼平《循證醫學和循證保健》北京醫科大學出版社；作者：詹思延《循證醫學實踐和教學》北京大學醫學出版社；作者：詹思延《循證醫學證據的檢索與利用》人民衛生出版社；作者：鄧可剛180嚴青利王發強臨床路徑開展臨床路徑，是規范診療服務行為的一個有效抓手。醫政司項目的臨床路徑，爭取每年都制定出臺一批，并在實踐中逐步完善，促使在診療服務行為中采取適宜技術和使用基本藥物，避免不合理治療。——摘自陳竺部長在2009年全國醫政工作會議上的講話臨床路徑pathway）臨床路徑的定義19572080臨床路徑是“把企業界‘持續品質改善’的理論運用臨床質（臨床路徑），正，保證醫療質量提升和醫療資源的有效利用”。臨床路徑是一種以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組護理措施和患者教育。臨床路徑通過設立并制訂針對某個可預測治療結果病人群體獨立觀察、標準化規范等，規范醫療行為，提高醫療執行效率，降低成本，提高質量。臨床路徑是相對于傳統路徑而實施的，傳統路徑即是每位醫治療方案或不同的治療療程；傳統路徑使同一疾病在不同治療時間（發病時間）、不同的治療地點，甚至同一地點不同的治療組間出現不同的治療結局、治療方案，具有很大的隨意性。其費用、預后等具有不可評估性。依據循證醫學發展而來的疾病臨床路徑管理，是由組織內成療質量。臨床路徑包含以下內容或執行流程：疾病的治療進度表；完預后目標的調整；有效的監控組織與程序。臨床路徑的具體執行包含：患者病歷及病程記錄，以日為單關醫療活動后簽字欄，變異記錄表，分開的特殊協議內容。臨床路徑所設立的內容應當不斷更新，與疾病的最新治療標整。臨床路徑的執行過程中涉及醫生，護士