社區(qū)艾滋病病例隨訪管理寮步鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)艾滋病隨訪服務(wù)對象社區(qū)內(nèi)感染HIV的常住居民；服務(wù)項(xiàng)目疫情報(bào)告和防制信息管理病例社區(qū)管理自愿咨詢服務(wù)健康教育和外展服務(wù)針對陽性者針對大眾、重點(diǎn)人群隨訪目的如何隨訪隨訪內(nèi)容注意事項(xiàng)主要內(nèi)容一、隨訪目的了解和評價(jià)健康狀況，評估需求，做適時(shí)轉(zhuǎn)介防止或降低HIV二代傳播發(fā)生。二、如何隨訪HIV感染者隨訪每半年1次，艾滋病病例每季度1次；預(yù)約、讓感染者/病人主動(dòng)上門，專業(yè)醫(yī)生上門服務(wù)，電話隨訪面對面隨訪為主，電話隨訪為輔。卡片編號：唯一的，從網(wǎng)上導(dǎo)出

隨訪狀態(tài)：□隨訪(第___次)：本次隨訪到□失訪（此次隨訪結(jié)束）：開展隨訪，但沒隨訪到

□查無此人（以后無需隨訪）：只能首次隨訪時(shí)能填寫。提示首次隨訪時(shí)需要注意病例信息的真實(shí)完整性，否則造成后續(xù)隨訪困難。（一）個(gè)案隨訪表填寫患者姓名：

(患兒家長姓名：

)身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□性別：□男□女身份證號碼要盡可能獲取，后續(xù)的CD4檢測和減免治療均需提供真實(shí)身份才能獲得。

聯(lián)系電話：————————

最好能同時(shí)留幾個(gè)電話，如手機(jī)、座機(jī)、或者親屬電話（知情同意）。電話可能會(huì)隨時(shí)更改，告訴病例，如果電話更改，主動(dòng)與你或者CDC醫(yī)生聯(lián)系。

現(xiàn)住地址(詳填)：

省

市

縣（區(qū)）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）

村

（門牌號）一定要詳細(xì)填寫，現(xiàn)住址發(fā)生變動(dòng)及時(shí)訂正。是否已死亡：□是（死亡日期：____年___月____日）□否（跳至下一欄）死亡時(shí)病程階段：□艾滋病病毒感染者□艾滋病病人主要死因：□艾滋病□自殺□吸毒過量□其他(請注明)

（死亡個(gè)案隨訪到此結(jié)束）過去6個(gè)月有無以下臨床表現(xiàn)(可多選)：□無不適臨床表現(xiàn)□原因不明發(fā)熱持續(xù)1個(gè)月及以上□原因不明腹瀉持續(xù)1個(gè)月及以上□最近3個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上□成人鵝口瘡□反復(fù)發(fā)作的單純皰疹□半年內(nèi)活動(dòng)性肺結(jié)核或/和肺外結(jié)核□其他艾滋病相關(guān)性疾病___________________(請注明)過去6個(gè)月您或您的家庭是否獲得過來自親戚、朋友以外的其他組織(包括政府和非政府組織)或個(gè)人的關(guān)懷、支持和服務(wù)：宣傳咨詢（宣傳材料、咨詢服務(wù)）：□是（獲得安全套____個(gè)/獲得宣傳材料____份）□否藥物提供（提供抗機(jī)會(huì)性感染藥物）：□是□否關(guān)懷救助（經(jīng)濟(jì)支持、生活幫助）：□是□否過去6個(gè)月是否接受過結(jié)核病篩查：□是（□肺結(jié)核□肺外結(jié)核□未患結(jié)核□結(jié)果不清楚）□否目前是否接受抗病毒治療：□是（抗病毒治療編號：□□□□□□□□）□否目前是否接受社區(qū)美沙酮維持治療：□是（社區(qū)美沙酮維持治療編號:□□□□□□□□□□□□）□否自上次隨訪以來，做過CD4+檢測

次（最近一次CD4+檢測結(jié)果：___個(gè)/μl；檢測日期：___年__月___日）隨訪執(zhí)行單位：隨訪責(zé)任人：隨訪日期：年月日備注：隨訪表填寫注意事項(xiàng)信息真實(shí)完整邏輯查錯(cuò)痕跡資料管理：有網(wǎng)報(bào)條件的社區(qū)，隨訪后及時(shí)錄入數(shù)據(jù)，原件留底存檔。無論病情如何，無論免疫力水平的高低，感染者和病人均有可能通過高危行為將HIV傳播給他人。感染者、病人有高危行為時(shí)，可能再次感染，成為HIV多重感染者，或者合并其他感染，導(dǎo)致疾病加速進(jìn)展或病情惡化。1、行為干預(yù)（1）推廣使用/免費(fèi)發(fā)放安全套→促進(jìn)安全性行為（夫妻性伴雙方均為陽性時(shí)，性行為也需采取安全措施，即正確使用安全套）。（2）轉(zhuǎn)介社區(qū)美沙酮維持治療、針具交換→減少吸毒/共用針具吸毒（3）宣傳教育：設(shè)置宣傳欄和擺放宣傳資料，通過播放影音制品，張貼宣傳畫、發(fā)放宣傳冊等。（二）行為促進(jìn)，需求評估CD4檢測抗病毒治療（CD4+T淋巴細(xì)胞≤500個(gè)/mm3）結(jié)核治療美沙酮（部分鎮(zhèn)有美沙酮門診部）母嬰傳播阻斷性病防治關(guān)懷救助、非政府組織所有的轉(zhuǎn)介都需做好記錄。（三）提供轉(zhuǎn)介服務(wù)對HIV抗體陽性孕產(chǎn)婦所生嬰兒建檔定期隨訪，提供預(yù)防保健服務(wù)。主要內(nèi)容包括：孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)介按照《東莞市承辦2014年省政府民生實(shí)事廣東省預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項(xiàng)目工作實(shí)施方案》（東衛(wèi)[2014]57號）執(zhí)行。嬰兒隨訪：喂養(yǎng)方式監(jiān)督：首選人工喂養(yǎng)；如果不能人工喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)6個(gè)月時(shí)斷奶；杜絕混合喂養(yǎng)；生長發(fā)育監(jiān)測：同正常兒童疫苗接種：活疫苗，如結(jié)核（卡介苗）、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎疫苗暫緩接種；HIV抗體檢測：12個(gè)月、18個(gè)月檢測抗體；加強(qiáng)營養(yǎng)指導(dǎo)：鈣、鐵、鋅、維生素A、維生素D營養(yǎng)狀況，輔食添加。（四）陽性孕產(chǎn)婦隨訪管理依從性：按時(shí)按量服藥，按時(shí)復(fù)診1、正確服藥必須每日都要按時(shí)按量服藥，不能擅自停藥；如果漏服，盡快服用下一次藥物，但不要加倍服用；不要將自己的藥分給他人服用。每人都有自己的治療方案和治療劑量。2、一些可幫助患者提高依從性的方法——鬧鐘提醒(手表或者手機(jī)提醒)；——與其他容易方便記憶的行為相聯(lián)系；——建議在家中或者時(shí)常出現(xiàn)的地方留有提醒裝置；——把藥物放在容易看見的地方；——鼓勵(lì)患者與其他人分享自己保持良好依從性的經(jīng)驗(yàn)。（五）治療依從性監(jiān)督四、注意事項(xiàng)尊重：知情同意，關(guān)系平等，關(guān)注求詢者的受益，不要對諸如性取向、職業(yè)等非直接的個(gè)人信息作出過多的反應(yīng)。不評判：不要以教育者自居，要求求詢者必須如何做；對求詢者的過去、現(xiàn)在或?qū)砜赡艿男袨椴贿M(jìn)行道德評判啟發(fā)與自我決策：助人自助堅(jiān)持職業(yè)關(guān)系：情感、利益保密（一）遵循咨詢的基本原