兒童重癥病毒性腦炎的診治

目錄定義流行病學病因分型臨床表現急救處理預后長期管理前言中樞神經系統感染是PICU的常見病，也是導致死亡的重要原因之一。通常按解剖部位分為腦膜炎、腦炎或腦膜腦炎，按病原學又分為細菌性感染(如化膿性腦膜炎或腦炎)或無菌性腦膜炎或腦炎(如病毒性腦膜炎或腦炎、肺炎支原體腦炎等)，兒童病毒性腦炎常因癥狀的非特異性、非典型性及原因的多樣性導致誤診或延誤治療，也是嚴重中樞神經系統感染最常見的類型，在PICU收治病種中僅次于肺炎，有較高的致死率和致殘率。將近5%的熱性驚厥持續時間≥30分鐘

季節性波動:十一月~一月以及六月~八月分別與病毒性上呼吸道感染和消化道感染的發病高峰一致下午6時至晚間11:59甲流與熱性驚厥再發關系密切

定義

國際抗癲癇聯盟(ILAE)定義熱性驚厥為:--熱性驚厥作為一種驚厥性疾病，其發生于一個月以后的兒童，發病與發熱相關，且不是由于中樞感染引起--新生兒期有驚厥病史，曾有不明原因的驚厥史,或滿足其他急性癥狀性驚厥診斷標準的患兒均不能診斷為熱性驚厥美國國立衛生研究院(NIH)定義熱性驚厥為:--驚厥發作的年齡通常在3個月至5歲之間--與發熱有關--沒有顱內感染證據或明確的病因病毒感染：歐美皰疹病毒-6、腺病毒最常見，亞洲以流感、RSV多見，細菌感染只占0.9%兒童發育遲滯及腦發育異常FetalgrowthratesforchildrenwithandwithoutfebrileseizuresVisserAMetal.Pediatrics2010;126:e919-e925

宮內危險因素疫苗接種--疫苗接種可以誘發1/3Dravet綜合征患兒的驚厥發作，這是一種遺傳性的鈉離子通道突變所引起的疾病--AAP和WHO都未建議在熱性驚厥發生后停止或改變免疫接種程序,即使是那些有潛在基因突變的兒童熱性驚厥可以分為兩大類-單純性熱性驚厥是一種獨立的、簡單的、全身性的發作-復雜性熱性驚厥是一種局灶性的發作，一次發熱病程中有兩次或以上驚厥發作，或者驚厥持續時間大于10-15分鐘既往有神經系統損害的病史。任意一條即可診斷。-熱性驚厥持續狀態屬于復雜性熱性驚厥

FS分型臨床表現多以發熱為首發癥狀，一部分為驚厥為首發癥狀發熱時體溫的高度與驚厥發作無關。發熱時體溫上升速率與驚厥發作有關，FS多見于體溫快速上升階段。20-50%的病例以驚厥為首發癥狀21%的FS發生在發熱1小時內，57%在1-24小時內，22%在發熱的24小時后。87%的FS驚厥持續時間小于10min,9%大于15min,5%為FSE.

評估實驗室檢查

對于單純性熱性驚厥不存在固定的血清實驗室檢查項目

實驗室檢查項目的確定應取決于發熱疾病的臨床表現腦電圖

腦電圖不能為預測單純性熱性驚厥后患兒將來是否會發展成為癲癇提供依據

腦電圖對于評價患兒熱性驚厥后是否持續存在腦電異常有一定作用

腦電圖記錄時間和異常腦電圖發生率Valuesarepresentedasnumber(%).KoreanJPediatr2013;56(12):534-539

慢波出現和快頻波減弱很可能與MRI的T2像的急性期海馬損傷有關。

這些發現可能是熱性驚厥持續狀態急性期損傷的一個敏感且可以獲得的指標。熱性驚厥持續狀態后海馬和顳葉皮層出現異常信號

有研究報道191例患兒的頭顱MRI評估熱性驚厥持續狀態后海馬的狀態發現22例患兒的海馬存在明顯或可疑的T2像信號異常熱性驚厥持續狀態后存在急性海馬損傷的風險并且大多數存在海馬發育異常急救處理通常患兒送到醫院時驚厥已經自然緩解側臥，松解衣領，腰帶，包好壓舌板防在上下牙之間防止舌咬傷，保持呼吸道通暢，及時吸痰。按壓人中、合谷氧氣吸入、及時退熱盡快使用止驚藥，越快使用藥物越可以使抽搐停止。急救處理苯巴比妥：如抽搐不止可以選擇苯巴比妥20mg/kg,5-10分鐘緩慢靜推，為減輕呼吸抑制，也可以將負荷量分成2次，間隔30min,該藥在15-20分鐘起效，作用維持12-24小時。在驚厥反復發作時用過安定后可以使用。咪達唑侖：靜脈維持1-5ug/kg/min,抗癲癇藥物：還無效，氣管插管和麻醉對患兒的教育和指導--急性發作緩解后，應向家長解釋患兒一般沒有死亡的危險，安慰家長（病因，處理，預后）--因病毒感染無特效藥物，因此只要的治療是對癥處理，降溫（布洛芬，對乙酰氨基酚10mg/kg),物理降溫--針對原發病必要時使用抗生素危險因素的數量直接與再發風險成比例。有兩個或以上危險因素的患兒2年內再發率高于30%，有3個危險因素的患兒再發率將翻倍。癲癇的風險首次發生FS后，約2-7.5%的兒童會發作為EP,CFS發展位EP的幾率是10-20%。為評估FS和EP的關系，對154萬人做了為期23年的隨訪，顯示FS發展為EP幾率6.9%。風險為：陽性家族史，CFS,首次發作前有發育延遲或異常體征。部分性、長時程、反復發作的熱性驚厥將來發展為癲癇的風險高達57%生長發育落后與長時程熱性驚厥有關有長時程熱性驚厥病史的患兒更有可能出現神經系統異常智力損害的風險目前還沒有發現SFS導致智力下降，學業或成績不良，動物實驗也證實誘導SFS測試未發現明顯的認知和行為缺陷。鑒別診斷中樞感染神經系統疾病和癲癇Dravet綜合征

代謝性疾病和線粒體病慢性期長程管理：-持續給予預防性用藥迄今為止，沒有研究表明應用退熱劑可以減少SFS復發，退熱劑是隨時使用（體溫要上升時）還是常規（每4小時一次）

并不能降低熱性驚厥的再發率。-國際上不推薦常規給予抗癲癇藥物，因其較大的副作用短程（地西泮、苯巴比妥）長程（抗癲癇藥物）都有效，但不推薦。對于家長焦慮，復發危險因素多可以建議短期口服地西泮，1mg/kg,分3次/d，至體溫完全正常為止。AnnClinTranslNeurol.2014Mar;1(3):171-9.AnnClinTranslNeurol.2014Mar;1(3):171-9.

最新研究基礎研究中用動物模型評價熱性驚厥后