中國(guó)廣東核電集團(tuán)有限公司保險(xiǎn)服務(wù)說(shuō)明會(huì)目錄保險(xiǎn)保障內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容

參保人群1、在職員工2、退休員工3、在職員工的家屬（配偶、子女）4、退休員工的家屬（配偶、子女）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任表（一）險(xiǎn)種保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)責(zé)任賠付比例門診醫(yī)療保險(xiǎn)（險(xiǎn)種A）1萬(wàn)因疾病或意外發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)，合理且必需的門診醫(yī)療費(fèi)用。一次門急診費(fèi)用600元以內(nèi)90%賠付，600元以上被保險(xiǎn)人自已承擔(dān)。2萬(wàn)(慢性病人員)

住院醫(yī)療保險(xiǎn)（險(xiǎn)種C）2萬(wàn)因疾病或意外發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)，合理且必需的住院醫(yī)療費(fèi)用。90%注釋1、慢性病門診包含哪些病癥？答：包括以下這些：⊙惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療⊙重癥尿毒癥透析⊙結(jié)核病規(guī)范治療⊙器官移植抗排異反應(yīng)治療⊙精神分裂癥治療⊙危重病的搶救⊙高血壓病⊙糖尿病⊙再生障礙性貧血⊙慢性心功能衰竭⊙系統(tǒng)性紅斑狼瘡⊙慢性活動(dòng)性乙型肝炎2、一次門診的定義？答：一次門診是指同一天同一醫(yī)院同一科室的一次或多次掛號(hào)就診。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任表（二）險(xiǎn)種保險(xiǎn)責(zé)任賠付比例保險(xiǎn)金額住院津貼保險(xiǎn)（險(xiǎn)種B）1、因意外或普通疾病住院--100元/天最多180天/年2、因31種重大疾病住院--200元/天最多180天/年高額醫(yī)療保險(xiǎn)（險(xiǎn)種D）1、社保門診醫(yī)療卡余額不足；2、自費(fèi)藥品及自費(fèi)手術(shù)材料費(fèi)；3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)須個(gè)人比例自付部分及起付線部分；4、基本醫(yī)療封頂線以上；5、女員工因妊娠并發(fā)癥住院治療，社保不予報(bào)銷部分費(fèi)用。1、80%；2、70%；3、80%；4、90%；5、90%。50萬(wàn)被保險(xiǎn)人賠付范圍賠付比例有住院醫(yī)保和少兒醫(yī)保(A+B+D)A險(xiǎn)種：因意外或疾病發(fā)生符合醫(yī)保范圍內(nèi)的合理且必須的門診費(fèi)用，包括治療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等。B險(xiǎn)種：1、因疾病或意外入住醫(yī)院病房；100元/天2、因31種重大疾病入住醫(yī)院病房；200元/天以上保險(xiǎn)責(zé)任不可重復(fù)給付，最長(zhǎng)給付天數(shù)為180天D險(xiǎn)種：1、住院費(fèi)用：在醫(yī)保范圍內(nèi)須個(gè)人比例自付的醫(yī)療費(fèi)用以及起付線部分2、基本醫(yī)療封頂線以上并在基本醫(yī)療范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（含自付項(xiàng)目部分）3、自費(fèi)藥品及自費(fèi)手術(shù)材料費(fèi)，自費(fèi)藥品及自費(fèi)手術(shù)材料費(fèi)以社保藥品目錄確定。A險(xiǎn)種：90％D險(xiǎn)種：

1、80%2、90%3、70%醫(yī)療參保組合二醫(yī)療參保組合三被保險(xiǎn)人賠付范圍賠付比例無(wú)醫(yī)保(A+B+C+D)A險(xiǎn)種：因意外或疾病發(fā)生符合醫(yī)保范圍內(nèi)的合理且必須的門診費(fèi)用，包括治療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等。B險(xiǎn)種：1、因疾病或意外入住醫(yī)院病房；100元/天2、因31種重大疾病入住醫(yī)院病房；200元/天以上保險(xiǎn)責(zé)任不可重復(fù)給付，最長(zhǎng)給付天數(shù)為180天.C險(xiǎn)種:因意外或疾病發(fā)生符合醫(yī)保范圍內(nèi)的合理且必須的住院醫(yī)療費(fèi)用。D險(xiǎn)種：1、自費(fèi)藥品及自費(fèi)手術(shù)材料費(fèi)，自費(fèi)藥品及自費(fèi)手術(shù)材料費(fèi)以社保藥品目錄確定。A險(xiǎn)種：90％C險(xiǎn)種：90％D險(xiǎn)種：

1、70%常見問(wèn)題解答1、就診醫(yī)院有什么要求？答：一般情況下應(yīng)在當(dāng)?shù)毓⑸绫６c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。不建議去民營(yíng)的社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。急癥可就近治療，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2、就診注意事項(xiàng)？答：門診和住院就診先刷醫(yī)保卡，卡上余額不足也先刷卡，不能刷卡的再付現(xiàn)金。3、一次門診自費(fèi)藥用量有什么要求？答：一次門診自費(fèi)藥用量一般不得超過(guò)3日，慢性病一次門診自費(fèi)藥用藥量一般不得超過(guò)7日。4、什么情況需要申請(qǐng)長(zhǎng)期用藥？答：因病情需要使用自費(fèi)藥（不在社保藥品目錄內(nèi)）超過(guò)7天用藥量的，需提前向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)。需要提供疾病診斷書和申請(qǐng)書。常見問(wèn)題解答1、意外殘疾和燒傷的等級(jí)如何確定？答：1-7級(jí)參照保險(xiǎn)公司條款中殘疾比例賠付表，8-10級(jí)參照工傷和職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)及燒燙傷特約標(biāo)準(zhǔn)和比例詳見員工手冊(cè)。2、殘疾的鑒定機(jī)構(gòu)是保險(xiǎn)公司嗎？答：不是。殘疾程度鑒定由保險(xiǎn)公司委托的有國(guó)家認(rèn)可資質(zhì)的當(dāng)?shù)罔b定機(jī)構(gòu)做出。3、如何進(jìn)行意外殘疾鑒定？答：請(qǐng)?jiān)阼b定前向我公司咨詢。一般情況下，鑒定所需材料包括一寸彩照一張，與本次事故有關(guān)的所有病歷資料、報(bào)告單；并需出險(xiǎn)人本人攜帶身份證原件到保險(xiǎn)公司辦理。人身保險(xiǎn)責(zé)任表（二）險(xiǎn)種保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)金額重大疾病保險(xiǎn)生存責(zé)任（險(xiǎn)種G1）被保險(xiǎn)人經(jīng)指定或認(rèn)可醫(yī)院首次確診屬于本條款所列31種重大疾病在職員工20萬(wàn)/份（最多購(gòu)買2份）重大疾病保險(xiǎn)身故責(zé)任（險(xiǎn)種G2）

被保險(xiǎn)人因疾病或意外原因?qū)е律砉实脑诼殕T工15萬(wàn)/份（最多購(gòu)買3份）人身保險(xiǎn)責(zé)任表（二）31種重大疾病1惡性腫瘤17嚴(yán)重阿爾茨海默病2急性心肌梗塞18嚴(yán)重腦損傷3腦中風(fēng)后遺癥19嚴(yán)重帕金森病4重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)20嚴(yán)重Ⅲ度燒傷5冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）21嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓6終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）22嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病7多個(gè)肢體缺失23語(yǔ)言能力喪失8急性或亞急性重癥肝炎24重型再生障礙性貧血9良性腦腫瘤25主動(dòng)脈手術(shù)10慢性肝功能衰竭失代償期26終末期慢性呼吸功能衰竭11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥27系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎12深度昏迷28嚴(yán)重多發(fā)性硬化癥13雙目失明29嚴(yán)重肌營(yíng)養(yǎng)不良癥14雙耳失聰30急性出血壞死性胰腺炎15癱瘓31克隆病16心臟瓣膜手術(shù)第二部分服務(wù)內(nèi)容★理賠服務(wù)★提交理賠資料的要求及注意事項(xiàng)★特別說(shuō)明★服務(wù)電話★理賠查詢一、理賠服務(wù)（一）人保健康報(bào)案電話

2、1（二）駐點(diǎn)服務(wù)具體時(shí)間和人員以每月的“收集理賠資料的通知”為準(zhǔn)。郵寄地址：深圳市南山區(qū)高新中區(qū)中鋼大廈M-6棟五層。郵編：518057收件人：高財(cái)興電話：

地區(qū)收集點(diǎn)時(shí)間日期上午下午聯(lián)系人深圳大亞灣核電醫(yī)療中心212室每月第三周的周一、周二9：30-11：502：30-5：20高財(cái)興晚上7：00-8：00周三9：30-11：502：30-5：00

長(zhǎng)城大廈9號(hào)樓醫(yī)務(wù)室周四、五9：00-12：003：00-6：00

黃世貴周六9：30-12：001：00-4：00

理賠服務(wù)流程在本人醫(yī)保所在地的社保認(rèn)可醫(yī)院就診看病、住院人保健康服務(wù)專員每月約定時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)收集賠申請(qǐng)資料

個(gè)人整理醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)并填寫理賠申請(qǐng)書

人保健康服務(wù)專員將收集資料轉(zhuǎn)交理賠人員理賠人員根據(jù)資料審核結(jié)案（10個(gè)工作日）人保健康作出理賠決定并將理賠款項(xiàng)劃入被保險(xiǎn)人指定的銀行賬戶（2個(gè)工作日）

住院后三日內(nèi)撥打電話向人保健康保險(xiǎn)公司報(bào)案按照附表中理賠申請(qǐng)表的格式填寫。員工子女和家屬由員工填寫被保險(xiǎn)人前往交單地點(diǎn)，提交理賠資料接受被保險(xiǎn)人對(duì)于理賠結(jié)果的查詢1、在異地門診就診后如何索賠？答：如果有投A險(xiǎn)種的，兩個(gè)選擇：１、先回到社保所在地報(bào)銷，留所有資料復(fù)印件，連同社保報(bào)銷后的結(jié)算單（蓋社保報(bào)銷章）一起提交我司，社保結(jié)算單上報(bào)銷的部分仍可進(jìn)行報(bào)銷；2、直接提交我司，社保內(nèi)費(fèi)用按A險(xiǎn)種要求報(bào)銷。

若無(wú)投A險(xiǎn)種，只能先回到社保所在地報(bào)銷。有參保BD的，可報(bào)銷社保外的符合條件的自費(fèi)藥及自費(fèi)手術(shù)材料費(fèi)按70%，或卡上余額不足未能報(bào)銷的社保內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷80%。二、理賠資料的要求及注意事項(xiàng)2、在異地發(fā)生住院費(fèi)用后如何索賠？答：兩種情況：第一種有投C險(xiǎn)種的，直接提交我司報(bào)銷；2、沒有投C險(xiǎn)種的，一定要回到社保所在地報(bào)銷，留所有資料復(fù)印件，連同社保報(bào)銷后的結(jié)算單（蓋社保報(bào)銷章）一起提交我司，起付線及個(gè)人比例自付部分按80%報(bào)銷，自費(fèi)藥及自費(fèi)手術(shù)材料費(fèi)按70%報(bào)銷，每天住院有補(bǔ)貼。

3、員工和家屬理賠時(shí)的材料有什么要求嗎？答：必須按照手冊(cè)要求提供材料，且材料要齊全，對(duì)材料不齊全的將予以退回。對(duì)醫(yī)療費(fèi)收據(jù)無(wú)對(duì)應(yīng)門診病歷記載的、病歷記載簡(jiǎn)單的（無(wú)主訴、現(xiàn)病史、檢查結(jié)果、診斷、藥品名稱和用量以及治療項(xiàng)目等記載的），或字跡潦草無(wú)法辨認(rèn)的視為無(wú)門診病歷。二、理賠資料的要求及注意事項(xiàng)4、參加醫(yī)保的被保險(xiǎn)人，在醫(yī)院就診時(shí)有什么規(guī)定嗎？答：無(wú)論社保卡有無(wú)余額、藥品是否自費(fèi)藥，請(qǐng)您一定出示社保卡，要求刷卡，再交現(xiàn)金。此做法可簡(jiǎn)單證明卡中余額不足或藥品為自費(fèi)藥。5、證明材料如有涂改怎么辦？答：所有證明材料禁止私自涂改，若為醫(yī)生涂改病歷的，需要在涂改部分請(qǐng)醫(yī)生簽字并蓋章確認(rèn)，對(duì)私自涂改的材料視為無(wú)效。6、對(duì)索賠單據(jù)有些什么具體規(guī)定呢？

（1）索賠時(shí)所提供的病歷必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：

——病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量。

——每張醫(yī)療費(fèi)收據(jù)都要有相對(duì)應(yīng)的病歷記錄。

——病歷上的診病日期須與收據(jù)上的日期一致。

（2）深圳市的收據(jù)需為蓋有財(cái)政廳或地稅局票據(jù)監(jiān)制章、醫(yī)院章的正規(guī)的醫(yī)療費(fèi)收費(fèi)收據(jù)。深圳市以外的需為蓋有財(cái)政廳票據(jù)監(jiān)制章的收據(jù)。（3）收據(jù)上的姓名無(wú)誤，若有誤必須由醫(yī)院更正后加蓋醫(yī)院校正章。

（4）必須提交用藥清單或收費(fèi)清單。二、理賠資料的要求及注意事項(xiàng)9、對(duì)于長(zhǎng)期用藥及外購(gòu)藥的規(guī)定1）長(zhǎng)期用藥只針對(duì)自費(fèi)藥，且需先申請(qǐng)并在社保認(rèn)可的醫(yī)院購(gòu)買，一次申請(qǐng)最長(zhǎng)用藥量為3個(gè)月。2）如醫(yī)院確無(wú)所需藥品且治療需要，需在長(zhǎng)期用藥的申請(qǐng)表中寫明要求并附醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或就診科室蓋章的證明，傳真至人保健康公司，經(jīng)批復(fù)同意后可到藥店購(gòu)買。3）申請(qǐng)理賠時(shí)需要提供有被保險(xiǎn)人姓名的藥店發(fā)票（需是打印的）和藥品出庫(kù)清單。未滿足上述要求的，人保健康將不予賠付該部分費(fèi)用。二、理賠資料的要求及注意事項(xiàng)三、特別說(shuō)明自費(fèi)藥答：【自費(fèi)藥】系指治療性的中西藥的自費(fèi)部分，包括自費(fèi)中藥、單味自費(fèi)中藥、自費(fèi)西藥和中成藥。自費(fèi)中藥、單味自費(fèi)中藥是指社保管理機(jī)構(gòu)藥品目錄中列明的完全自費(fèi)或部分自費(fèi)藥品。自費(fèi)西藥、中成藥是指社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)藥品目錄中列明的完全自費(fèi)或部分自費(fèi)藥品或未列明的自費(fèi)藥品。自費(fèi)藥排除以下五大類易濫用、用于非治療用途的藥品:一是一些主要作用為營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)的藥品，如維生素E、十全大補(bǔ)膏、人參等；二是可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器；三是用中藥飲片泡制的酒制劑，如杜仲酒、虎骨酒等；四是各種藥品的果味制劑和口服泡騰制劑，如果味維生素C、阿斯匹林泡騰片等；五是各種血液制品、蛋白類制品、生物制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）。被保險(xiǎn)人使用自費(fèi)藥品原則上應(yīng)有明確的療效和適應(yīng)癥，對(duì)于尚處于試驗(yàn)階段的新藥不可使用。對(duì)被保險(xiǎn)人的自購(gòu)藥品，以及營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)品、美容、減肥藥品及保健品費(fèi)用，人保健康不予理賠。四、服務(wù)人員為更好貫徹落實(shí)各項(xiàng)服務(wù)工作，整合中國(guó)人保集團(tuán)及人保健康各分支機(jī)構(gòu)和各部門的資源，組建中廣核集團(tuán)VIP專項(xiàng)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。該服務(wù)團(tuán)隊(duì)致力于提供全方位的承保、保全、理賠、綜合咨詢等簡(jiǎn)便快捷的一站式服務(wù)。溫馨提示：為了您的咨詢能及時(shí)準(zhǔn)確得到解決并確保我們的服務(wù)質(zhì)量，關(guān)于日常保險(xiǎn)內(nèi)容及理賠結(jié)果咨詢，請(qǐng)?jiān)诠ぷ鲿r(shí)間（周一至周五，09：00-17：00）拔打我們的座機(jī)電話。若是比較緊急的情況，請(qǐng)撥打24小時(shí)手機(jī)服務(wù)熱線，我們將竭誠(chéng)為您提供最快捷的服務(wù)。五、理賠查詢中廣核員工可登陸人保健康網(wǎng)站（），進(jìn)入快速服務(wù)通道，在線查詢個(gè)人理賠信息：被保險(xiǎn)人姓名、所在單位、保單號(hào)碼、理賠賬單金額、賠付金額、給付日期等信息。

1、輸入網(wǎng)址

，打開人保健康深圳分公司網(wǎng)站；

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付案例一某員工或家屬某日門診治療，當(dāng)日當(dāng)次發(fā)生社保內(nèi)費(fèi)用藥品費(fèi)檢查費(fèi)等800元。全部刷社保卡支付。理算：A險(xiǎn)種賠付額＝600×90%＝540（元）說(shuō)明：門診費(fèi)用中的一次門急診費(fèi)用最高為600元，600元以上部分的費(fèi)用由員工或家屬自己承擔(dān)，600元按90%在A險(xiǎn)種中賠付。---ABD組合思考：若社保卡上只有300元，余額不足現(xiàn)金付了500元。能報(bào)銷多少？A險(xiǎn)種賠付額＝300×90%＝270（元）D險(xiǎn)種賠付額＝500×80%＝400（元）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付案例二某員工或家屬某日門診治療，社保卡上有金額4000元，當(dāng)日發(fā)生費(fèi)用藥品費(fèi)檢查費(fèi)等800元。其中400元刷社保卡支付，400元不能刷卡付現(xiàn)金。發(fā)票清單顯示，現(xiàn)金400元部分其中200為檢查費(fèi)，200元為藥品。理算：A險(xiǎn)種賠付額＝400×90%＝360（元）D