TNF-α拮抗劑使用過程中

結核的篩查與管理■我國結核病現狀

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TNF-拮抗劑相關結核病發生率■應用TNF-拮抗劑時如何篩查及防治結核

-采用綜合措施篩查潛伏感染

-預防性抗結核治療的適用原則■TNF-拮抗劑治療中結核的監測■我國結核病現狀

■TNF-拮抗劑相關結核病發生率■應用TNF-拮抗劑時如何篩查和防治結核

-采用綜合措施篩查潛伏感染

-預防性抗結核治療的適用原則■TNF-拮抗劑治療中結核的監測全國結核病流行病學調查顯示：2010年第五次調查結果顯示：年發病人數約為130萬，占全球發病的14.3％，位居全球第2位。■我國結核病現狀

■TNF-拮抗劑相關結核病發生率■應用TNF-拮抗劑時如何篩查和防治結核

-采用綜合措施篩查潛伏感染

-預防性抗結核治療的適用原則■TNF-拮抗劑治療中結核的監測TNF-拮抗劑III期注冊臨床試驗、上市后監查以及國立患者注冊登記庫資料分析顯示：單抗類TNFi比依那西普結核發生率高3-4倍■我國結核病現狀

■TNF-拮抗劑相關結核病發生率■應用TNF-拮抗劑時如何篩查及防治結核

-采用綜合措施篩查潛伏感染

-預防性抗結核治療的適用原則■TNF-拮抗劑治療中結核的監測中國結核病防治規劃實施工作指南(2008)中定義了結核病高危人群涂陽病人緊密接觸者結核菌素試驗強陽反應HIV/TB感染者糖尿病、塵肺、腎功不全及免疫系統疾病長期應用激素或免疫抑制劑既往患肺結核未徹底治愈活動貧困及高齡人群★結核高危人群是結核篩查工作的重點對象之一病史細胞培養痰液檢查胸片體檢PCR病理學對藥物治療的反應PPD皮試IFN-釋放試驗金標準：結核菌培養診斷結核病有多種工具結核菌素皮膚試驗

Mantoux法48to72hours5IUofPPD陰性：硬結直徑≤4mm弱陽性：5～9mm陽性：10～19mm強陽性：≥20mm或雖<20mm但局部出現水平和淋巴管炎張立興.第二篇第五章肺結核.見：陸再英，鐘南山.內科學.北京:人民衛生出版社.2007.49.結核菌素皮試的缺陷假陰性原因感染結核菌后４～８周老年人藥物影響：皮質激素、免疫抑制劑疾病影響：自身疾病過重，免疫反應差，如急性栗粒結核、結腦其它嚴重疾病狀態，免疫反應差，如嚴重營養不良、麻疹、百日咳、癌癥淋巴免疫系統疾病免疫功能遭破壞，如艾滋病、淋巴瘤、結節病、白血病技術因素：放置過久，注射操作不當，判讀失誤等。假陽性原因卡芥苗(BCG)或非結核分枝桿菌感染技術因素：判讀失誤判讀者之間的差異如何區分9mm和10mm？費時，患者依從性差72小時內需要測量硬結結果不確定者，還需重新皮試關于T細胞IFN-釋放試驗(IGRA)歐美批準IGRA作為活動性結核病、結核潛伏感染的輔助診斷美國CDC批準：QuantiFERON-TBGold:2004年QuantiFERON-TBGoldInTube:2007年2007歐洲批準T-SPOT.TB:2004年T-Spot.TB:

“6個簡易步驟”空白對照陽性對照感染感染英國OxfordImmunotec公司IGRA試驗與PPD皮試的區別系統性評估：

QuantiFERON、T-SPOT和PPD皮試的

敏感性與特異性敏感性：QuantiFERON-TBGold:78%(95%CI:73%～82%)QuantiFERON-TBGoldInTube:70%(95%CI:73%～82%)T-SPOT.TB:90%(95%CI:86%～93%)特異性：對于接種或未接種卡介苗(BCG)者，兩種QuantiFERON檢驗的特異性:均為99%

接種和未接種BCG的95%CI為98%～100%、94%～98%T-SPOT.TB的特異性：93%(86%～100)%結核菌素皮試結果呈異質性，敏感性:約為77%(71%～

82%)但未接種BCG患者的特異性和均一性較好：97%(95%～99%)而在接種BCG患者的特異性低且均一性差：59%(46%～73%)PaiM,etal.AnnInternMed.2008;149-160.IGRA更適合用于

使用免疫抑制劑的風濕性疾病患者(2)IGRA陽性的機會比(OR)隨LTBI風險加重而增加IGRA與PPD皮試的一致性很低(kappa=0.17,95%CI:0.02-0.32)IGRA不受激素和傳統DMARD影響TNF拮抗劑會降低IGRA陽性機會比(OR=0.21,95%CI:0.07-0.63,P=0.006)MatulisG,etal.AnnRheumDis.2008;67:84-90.總結IGRAIGRA特異性高！可以顯著減少PPD皮試的假陽性，所以適用于卡介苗接種者T-SPOT.TB的敏感性高于QuantiFERON，但特異性略遜于QuantiFERONIGRA陽性只能提示體內存在結核茵，不能作為結核病是否活動的判斷指標，陰性也不能排除結核病■我國結核病現狀

■TNF-拮抗劑相關結核病發生率■應用TNF-拮抗劑時如何篩查和防治結核

-采用綜合措施篩查潛伏感染

-預防性抗結核治療■TNF-拮抗劑治療中結核的監測

127例行\未行預防性抗結核的IGRAs：

未發現活動性結核發生LTBl人群：IGRAs陽性或TST硬結≥10mm，且無結核病中毒癥狀，胸部x線片正常的患者。預防性治療可有效降低結核感染率警惕LTBI的活化以及新發結核感染，嚴密監測（1）監測方法

①常規方法：臨床癥狀、體征，胸部x線片，有條件者同時監測IGRAs②如出現可疑結核癥狀，則進一步完善肺結核的病原學檢查。同時，TNF拮抗劑相關結核以肺外結核病多見，臨床上應予以警惕（2）監測頻率①用藥后第3、6個月復查，之后每6個月復查1次，直到停藥后3個月②對于應用單克隆抗體類TNF拮抗劑的患者，以及具有高危因素的人

群，建議適當增加隨訪頻率③若患者在治療中出現可疑結核癥狀，應隨時就診總結美國和法國的大型流行病學研究顯示，單抗類TNF拮抗劑誘發結核病的風險高于TNF受體-抗體融合蛋白我國應用益賽普時大多用藥時間短，且減量應用較多，故結核等嚴重感染發生率低于國外報道PPD