Part2糖尿病防治中的三級預防糖尿病教育和管理醫學營養治療運動治療戒煙

1糖尿病防治中的三級預防

三級預防概念一級預防策略二級預防策略三級預防策略一、三級預防的概念32型糖尿病的危險因素不可改變因素可改變因素年齡IGT或合并IFG（極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并IFG（高危人群）種群超重肥胖與體力活動減少妊娠糖尿病（GDM）史或巨大兒生產史飲食因素與抑郁多囊卵巢綜合征（PCOS）可增加糖尿病發生風險的藥物宮內發育遲緩或早產致肥胖或糖尿病的社會環境5高危人群的篩查高危人群的發現主要依靠機會性篩查（如體檢或其他疾病診療時）條件允許時可針對高危人群進行血糖篩查如果篩查結果正常，3年后應重復檢查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群每年約有1.5%～10.0%的IGT患者進展為2型糖尿病61.有糖調節受損史2.年齡≥45歲3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2,男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）4.2型糖尿病者的一級親屬5.高危種族6.有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產史7.高血壓（血壓≥140/90mmHg）或正接受降壓治療8.血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正接受調脂治療9.心腦血管疾病患者10.有一過性糖皮質激素誘發糖尿病病史者11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者12.嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者13.靜坐生活方式高危人群的定義7強化生活方式干預預防2型糖尿病高危人群生活方式干預可顯著延遲或預防2型糖尿病的發生研究例數人群年齡相對危險度降低（%）DPS522IGT,BMI≥255558DPP2161IGT,BMI≥24FPG≥5.35158大慶577IGT45419干預措施飲食控制和運動定期檢查血糖密切關注心血管病危險因素并適當治療吸煙高血壓血脂紊亂其他10干預目標使肥胖或超重者BMI達到或接近24kg/m2，或體重至少減少5%-10%每日飲食總熱量至少減少400-500大卡（kcal）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下體力活動增加到250-300分鐘/周11

本指南建議在新診斷和處在糖尿病早期的2型糖尿病患者采用嚴格控制血糖的策略來減少糖尿病并發癥發生的風險三.二級預防的策略

13本指南建議在沒有明顯糖尿病血管并發癥但具有心血管疾病危險因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應用阿司匹林來預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發生14四.三級預防的策略

本指南建議在年齡較大、糖尿病病程較長和已經發生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標的選擇上采用個體化的策略血糖控制15糖尿病教育和管理基本原則目標和形式教育管理的落實教育的內容初診和隨診方案血糖監測其他心血管風險因子的監測糖尿病是一種終身性疾病,是可控制、預防的疾病。糖尿病的控制不是傳統意義上的治療，而是系統的管理18一、基本原則19三.教育管理的落實每個糖尿病管理單位一名糖尿病教育護士定期開設教育課程糖尿病管理團隊主要成員：執業醫師（普通醫師和/或專科醫師）、糖尿病教員（教育護士）、營養師、運動康復師、患者及其家屬其他成員：眼科、心血管、腎病、血管外科、產科、足病和心理學醫師建立定期隨訪和評估系統21疾病的自然進程糖尿病的臨床表現糖尿病的危害以及如何防治急慢性并發癥個體化的治療目標個體化的生活方式干預措施和飲食計劃規律運動和運動處方飲食、運動與口服藥、胰島素治療及規范的胰島素注射技術自我血糖監測和尿糖監測（當血糖監測無法實施時），血糖測定結果的意義和應采取的相應干預措施自我血糖監測、尿糖監測和胰島素注射等具體操作技巧口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧當發生特殊情況時如疾病、低血糖、應激和手術時的應對措施糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監護四.教育的內容22五.初診和隨診簡要方案初診23糖尿病初診評估內容（2）25糖尿病初診評估內容（3）26監測項目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪體重/身高√√√√BMI√√血壓√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA√√√尿常規√√√√膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯√√尿白蛋白/尿肌酐a√√肌酐/BUN√√肝功能√√心電圖√√眼：視力及眼底√√足：足背動脈搏動，神經病變的相關檢查√√√臨床監測方案29六.血糖監測30

時間點適用范圍餐前血糖血糖水平很高，或有低血糖風險時（老年人、血糖控制較好者）餐后2小時血糖空腹血糖已獲良好控制，但糖化血紅蛋白仍不能達標者睡前血糖注射胰島素患者，特別是注射中長效胰島素患者夜間血糖胰島素治療已接近達標，但空腹血糖仍高者；疑有夜間低血糖者其他出現低血糖癥狀時應及時監測血糖；劇烈運動前后宜監測血糖各時間點血糖監測的適用范圍

生活方式治療患者的SMBG方案建議每周測5~7點血糖譜,以指導營養和運動方案,并能在血糖持續不達標時盡早開始藥物治療基礎胰島素治療的SMBG監測方案空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達標每周3天×復診前1天×××××已達標每周3次×××復診前1天×××××

）

預混胰島素治療的SMBG監測方案空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達標每周3天××復診前1天×××××已達標每周3次×××復診前1天×××××

空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達標×××××已達標××××多次胰島素/泵治療的SMBG監測方案

如有低血糖表現需及時監測血糖如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應監測夜間血糖

“X”:需監測血糖的時間點；“(X)”可酌情選擇監測血糖的時間點。下同七.其他心血管病危險因子的監測血壓每次就診時自我監測并定期記錄血脂每年至少一次（LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C）用調脂藥者定期評估392型糖尿病的醫學營養治療總則治療目標營養素一、營養治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據治療目標接受個體化醫學營養治療控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養物質根據體重情況適當減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者41達到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養的膳食減輕胰島β細胞負荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標是在3-6個月期間體重減輕5%-10%；消瘦患者應通過均衡的營養計劃恢復并長期維持理想體重二.醫學營養治療的目標42三.營養素4344不推薦糖尿病患者飲酒每日不超過1~2份標準量（一份標準量為：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g）酒精可能誘發使用磺脲類或胰島素治療的患者出現低血糖飲酒推薦膳食纖維每日攝入量（14g/千卡）膳食纖維食鹽攝入量限制在每天6g以內限制攝入含鹽量高的食物，如味精、醬油、加工食品，調味醬等鹽452型糖尿病的運動治療運動治療原則運動治療應在醫師指導下進行血糖>14~16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發癥者暫不適宜運動運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運動5天，每次30分鐘中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較