鎮痛鎮靜——

ICU的一項核心技術2A有限的人員更加復雜,危及生命的疾病更多的有創介入美國危重病患者鎮靜鎮痛藥物持續應用的臨床實踐指南,2002美國指南：鎮靜是ICU治療最基本的環節中國指南：鎮痛與鎮靜應作為ICU內病人的常規治療中國實用外科雜志，2006；26:893.鎮靜鎮痛指南推薦鎮

靜

和

鎮

痛

的

危

險

...鎮靜不足疼痛

憂慮與呼吸機同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥過度鎮靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮靜不足疼痛

憂慮與呼吸機同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥ICU中達到適當的鎮靜是技術,也是藝術程序化鎮靜的意義CritCareMed.1999;27(12):2609-15.縮短MV時間、ICU留治時間和總住院天數程序化鎮靜的意義SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.顯著降低30天死亡風險程序化鎮靜的實施CritCareMed.2006;34-374

鎮靜鎮痛監測與評估

每日喚醒

鎮靜鎮痛的撤離鎮靜鎮痛策略（一）分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮靜藥在對患者實施或加強鎮靜治療之前，應注重鎮靜治療的基礎治療，即改善患者的診治環境，減少不必要的不良刺激鎮靜鎮痛策略（二）基礎治療患者的體位、姿勢的變化（舒適臥位，定時翻身）各種導管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）減少視覺刺激（控制燈光強度）和聽覺刺激（噪音）減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度鎮靜深度評估的指南推薦

1、應個體化制定ICU患者的鎮靜目標并及時評估鎮靜效果（C級）

2、應選擇一個有效的評估方法對鎮靜程度進行評估（B級）

3、在有條件的情況下，可采用客觀的評估方法中國指南

運用Ramsay評分可減少患者的機械通氣

時間和ICU住院天數

美國指南主觀鎮靜評分的應用70%8%9%67%10%MASS評分GCS評分Ramsay評分SAS評分CritCareMed.2006;34:374.—加拿大各類鎮靜評分使用的比例Ramsay評分的臨床應用對于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對于手術后較大創傷后的病人應使其達到5～6分對于病情平穩的患者只需達到2分注意事項：（1）若Ramsay評分>5分超過6小時需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將Ramsay評分調整至2分水平RASS使用說明1.觀察患者：患者表現為清醒、焦慮、煩躁0~+4分2.如患者不清醒，呼喚患者姓名并囑其睜眼注視評估者患者能夠持續睜眼并保持目光接觸-1分患者能夠睜眼并有目光接觸，但不能持續-2分患者對聲音有反應，但不能睜眼-3分3.如患者對聲音無反應，對其進行身體刺激，如搖晃肩膀和/或摩擦胸骨患者對身體刺激有反應-4分患者對身體刺激無任何反應-5分鎮靜目標：白天0~-2分，夜間-1~-3分程序化鎮靜的實施CritCareMed.2006;34-374

鎮靜鎮痛監測與評估

每日喚醒

鎮靜鎮痛的撤離程序化鎮靜的實施CritCareMed.2006;34-374

鎮靜鎮痛監測與評估

每日喚醒

鎮靜鎮痛的撤離內科疾病患者外科術后患者芬太尼1mg/生理鹽水至50ml力月西

50mg/生理鹽水至50ml芬太尼1mg/生理鹽水至50ml力月西50mg/生理鹽水至50mlICU程序化鎮靜流程示例根據患者循環狀態、呼吸機設置水平、中樞神經系統功能和肝腎功能等情況確定目標鎮靜評分，一般在Ramsay3-4級。同時評價鎮痛需求—確定鎮靜目標及藥物配制ICU程序化鎮靜流程示例維持量:按3-5ml/h的維持量持續靜脈滴注老人、肝腎功能衰竭的患者酌情減量負荷量:每2—5min緩慢推注2ml，觀察患者反應，直至達到目標鎮靜評分水平—負荷量和維持量鎮靜鎮痛藥物1苯二氮卓類藥物：安定、咪達唑侖、氯羥安定，三唑侖等2丙泊酚3α2受體激動劑：可樂定1苯二氮卓類藥物：安定、咪達唑侖、氯羥安定，三唑侖等2丙泊酚3α2受體激動劑：可樂定鎮靜藥物鎮痛藥物安定

長效，能迅速進入中樞神經系統，2-3分鐘內能產生鎮靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。

肌注吸收慢而不規則，20min起效0.5-1.5h達高峰靜脈給藥1－3min起效，15min達高峰，4－10天血藥濃度達穩態。使用劑量：鎮靜催眠以10mg開始，按需每隔3－4小時加5－10mg。24小時總量以40－50mg為限。

重復給藥可產生蓄積。咪達唑侖（力月西）特點：消除半衰期短1.5-2.5h，適于手術和ICU鎮靜水溶性局部注射無疼痛，極少產生靜脈炎鎮靜、抗焦慮作用強藥效為安定的3倍，30-90s起效口服、肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min達高峰順行性遺忘作用強,解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯合應用咪達唑侖（力月西）副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加使用劑量

負荷量

0.03-0.3mg/kg.h觀察2min，再間斷

給藥至滿意的鎮靜深度

維持量

0.04-0.2mg/kg.h

ICU常用量先靜注2-5mg,繼之以0.05mg/(kg·h)靜脈滴注維持。使用禁忌對苯二氮卓過敏的病人、重癥肌無力患者、精神分裂癥患者、嚴重抑郁狀態患者禁用丙泊酚(異丙酚)作用：1、減少腦血流、降低顱內壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)。2、抑制呼吸,潮氣量減少,清醒狀態時可使呼吸頻率增加。3、抑制循環，可引起血壓下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。4、抑制咽喉反射,有利于插管,很少發生喉痙攣。5、丙泊酚鎮痛作用很微弱，因此使用時通常需要配合使用止痛藥。6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應用可導致高甘油三酯血癥。7、半衰期短，停藥后清醒快，利于進行神經系統評估。丙泊酚（異丙酚）給藥速度：

靜注0.2～0.7㎎/㎏負荷量后，以0.3～0.5㎎/㎏.h維持，保持病人鎮靜。一般認為負荷量在1㎎/㎏.h，維持量在4㎎/㎏.h以下。鎮靜水平易于調節，代謝產物無藥理活性，停藥后清醒快，質量高，不良反應發生率低迅速分布（半衰期2-4分鐘）