曲樂豐DepartmentofVascularandEndovascularSurgery,ChangzhengHospital,affiliatedtotheSecondMilitaryMedicalUniversity第十二屆骨科護理與技術新進展暨靜脈血栓預防與護理專題研討班VTE的病理基礎、發病率及防治

WeCareAboutLife

血管外科臨床診治范疇

靜脈血栓形成的常見部位

小腿腓腸肌是DVT形成的最常見部位

如無預防,發生率約30-60%

腘靜脈或股靜脈發生率約10-20%

靜脈管徑越大所形成的栓子也越大

靜脈血栓（VTE）發病率年發病率0.8/1000所有住院病人發病率為25%所有DVT病人中，有1/3會發生肺栓塞男女性別比率為1.2:1住院患者VTE發病率極高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE發病率（％）VTE＝靜脈血栓栓塞性疾病PE＝肺動脈栓塞年首發癥狀性DVT后VTE的復發風險高在一所意大利大學血栓門診進行的前瞻性的隊列研究，納入355例1986年1月至1991年12月發生首次癥狀性DVT的患者2Prandonietal.AnnInternMed.1996;125:1-7.累積發生率（%）2009年11月比利時亞歷山大親王2006年北京大學醫學教授熊卓為2009年8月韓國前總統金大中2009年2月波蘭著名前奧運會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡26歲2010年2月我國優秀的八一女藍隊員王凡25歲肺動脈栓塞（PE）——沉寂殺手靜脈血栓形成(VTE)HirshandHoak.Circulation.1996;93:2212-2245.Turkstraetal.ThrombHaemost.1997;78:489-496.

Meignanetal.ArchInternMed.2000;160:159-164.

遠端DVT

近端DVT無癥狀

有癥狀肺栓塞無癥狀有癥狀7%70%致死性肺栓塞無癥狀病例占75%VTE病理血栓分類：1.紅血栓

2.白血栓

3.混合血栓紅血栓白血栓混合血栓

VTE危險因素

身體活動減少合并創傷、手術和其他嚴重的疾病血栓栓塞病史、心輸出量減少、腫瘤、心臟病、肥胖、口服避孕藥和妊娠、久座等凝血機制異常：抗凝血酶缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、血小板減少癥和纖溶酶原激活抑制物增加

醫源性上腔靜脈留置插管、放置起博器

VTE有關的臨床因素

年齡:促使靜脈回流的肌肉泵作用缺乏以前有靜脈血栓病史靜脈功能不足，靜脈曲張充血性心衰慢性呼吸衰竭肥胖年齡:血液流變學和凝血系統的改變癌癥手術制動失代償的充血性心衰近期心肌梗塞中風合并癱瘓炎癥感染脫水心肌梗塞肥厚性心肌病腎病綜合征患者疾病血流淤滯DVT的危險性高凝狀態血管內皮破壞手術感染治療相關因素治療相關性風險因素大型手術中心靜脈插管/靜脈插管化療，特別是使用：貝伐單抗沙利度胺/來那度胺加高劑量地塞米松外源性雌激素復合物激素替代治療（HRT）避孕藥他莫昔芬/雷洛昔芬己烯雌酚如果可調整的風險因素吸煙、煙草肥胖活動水平/運動量多發性骨髓瘤因素

M蛋白>1.6g/dL進展性高粘狀態NCCN-2011-----NCCN2011深靜脈血栓（DVT）較為常見深靜脈血栓分型中央型周圍型混合型全肢型無癥狀肺部癥狀咳嗽胸痛咯血影響循環胸悶氣急右心衰猝死致命PE病例中有一半是在瀕臨死亡前檢查出來的大約有80%的DVT患者無臨床癥狀DVT后果：肺栓塞(沉寂殺手)

VTE

形勢嚴峻

常見血管疾病涉及多個學科癥狀隱匿易被忽視費用高昂沉重負擔無癥狀VTE研究現狀和發展動態致死性PEDVT診斷嚴重滯后.70%的致死性PE死后才能被發現1僅有不足一半的病人能得到診斷2肺動脈栓子75%～90%來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內的血栓GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.1989;82:203–20532個國家存在VTE風險的患者

比例為52％N=68,183Mean

=

52%50％的VTE患者需接受預防治療Mean=50%N=35,3292012年（ACCP-9臨床實踐指南）CHEST2012;141(2)(Suppl):7S–47S

ACCP-9抗栓與血栓預防臨床診斷指南(首次提出首發下肢DVT驗前概率低的患者的診斷模式)

ACCP-9建議分級系統每條建議均按風險-獲益和證據強度分級風險-獲益分級為

1(推薦)或2（建議）證據強度分級為

A（高）與RCT的結果一致B（中）與RCT的結果不一致C（低）觀察性研究推薦級別的治療意見適用于大多數患者，而建議級別的治療意見因不同的患者而異，同時也需顧及患者的意向

圍手術期的抗栓治療管理：

ACCP-9臨床實踐指南圍手術期血栓栓塞的危險因素分層1、對于急性深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的患者2、對于近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者3、對于由手術或一過性非手術危險因素所引起的首次近端DVT或PE患者4、對于無誘因的首次發生近端DVT或PE患者5、對于合并癌癥的首次發生近端DVT或PE患者6、對于廣泛淺靜脈血栓形成的患者

……

ACCP-9臨床實踐指南Rogers評分美國外科醫師學會，2002－2004年間一項前瞻性研究181,907名患者，1,162發生VTE（0.63%）發生VTE的患者30天死亡率11.9%(未發生者2.54%)RogersetalVenousThromboembolicEventsafterGeneralandVascularSurgeryJAmCollSurg2007ThisarticleispartofagroupofarticlesfromthePatientSafetyinSurgeryStudy,ademonstrationprojectbetweentheDepartmentofVeteransAffairsNationalSurgicalQualityImprovementProgramandtheAmericanCollegeofSurgeonsCaprini評分2005年，Pr.JosephACaprini發表了一個細致的風險評估模型并在2009年進行了更新:識別出個體患者的風險因素目標=個體化預防TheUniversityofMichiganHealthSystem驗證并采用了這套風險評估模型，對患者進行個體化VTE預防個體化評估－VTE危險分層

DVT

治療目標

早期抗凝（及時、足量）：控制癥狀,防止血栓蔓延或栓塞

重建靜脈通路維持靜脈瓣膜功能

后期延長抗凝：預防VTE復發及其并發癥（PTS）

防止復發

DVT標準治療?

支持療法:

急性：臥床，抬高患肢慢性：彈力襪?

藥物

抗凝藥物?

手術

靜脈血栓去除；靜脈結扎或靜脈抽剝術?

溶栓治療2012年7月中國最新權威DVT指南發布

2012年7月，中華醫學會外科學分會血管外科學組在中華外科雜志上發表了其最新更新的第2版《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》，這是繼2008年第一版之后的首次更新。3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期DVT繼發危險因素：2012年版新增部分內容

2008年指南2012年指南3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期2012中國DVT指南---診斷流程4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期深靜脈血栓形成診斷流程2012中國DVT指南--DVT輔助檢查方法

建議首選多普勒超聲檢查阻抗體積描記測定血漿D-二聚體測定彩色多普勒超聲探查放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影靜脈造影（金標準）血漿D-二聚體測定多普勒超聲檢查（首選）螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影血漿D-二聚體測定、多普勒超聲、靜脈造影仍是DVT檢查的最主要檢查方法，但是最新指南將多普勒超聲檢查定為了DVT檢查的首選。3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期2008年指南2012年指南2012中國DVT指南

新舊指南一致推薦抗凝是DVT治療的基石主要治療方法2008舊指南適應癥2012新指南適應癥抗凝抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標準治療抗凝是DVT的基本治療溶栓治療治療急性期的嚴重髂股靜脈血栓在適當的抗凝治療下。可考慮使用溶栓治療。建議導管溶栓的使用應限定于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓患者。對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預生存期≥1年，出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓，如不具備導管溶栓的條件，可進行系統性溶栓。手術取栓對于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術。出現股青腫時應立即手術取栓，對于發病7天以內的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術取栓。下肢靜脈濾器對于大多數DVT患者，推薦不常規應用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發癥，或者充分抗凝治療的情況下反復發作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對多數DVT患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發癥或者充分抗凝治療的情況下仍發生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期抗凝藥物有效降低VTE的發生率總體

DVT發生率(%)5.GeertsWH,etal.Chest2001；6.ErikssonBl,etal.NEnglJMed.2008；7.LassenMR,etal.NEnglJMed.20082012中國DVT指南

--建議DVT患者長期抗凝治療2008年指南2012年指南3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期DVT的長期治療DVT患者需長期抗凝治療以防止出現（15%~50%）有癥狀的血栓發展和/或復發性靜脈血栓事件。長期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復發。延長抗凝治療時限顯著降低VTE復發率NEnglJMed1999;340:901-907雙盲隨機研究，納入原發性VTE的患者，比較抗凝治療3個月和延長抗凝至12個月的療效。共納入327例患者。2012中國DVT指南

--溶栓治療主要治療方法2008舊指南適應癥2012新指南適應癥抗凝抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標準治療抗凝是DVT的基本治療溶栓治療治療急性期的嚴重髂股靜脈血栓在適當的抗凝治療下。可考慮使用溶栓治療。建議導管溶栓的使用應限定于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓患者。對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預生存期≥1年，出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓，如不具備導管溶栓的條件，可進行系統性溶栓。手術取栓對于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術。出現股青腫時應立即手術取栓，對于發病7天以內的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術取栓。下肢靜脈濾器對于大多數DVT患者，推薦不常規應用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發癥，或者充分抗凝治療的情況下反復發作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對多數DVT患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發癥或者充分抗凝治療的情況下仍發生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期2012中國DVT指南

--手術取栓主要治療方法2008舊指南適應癥2012新指南適應癥抗凝抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標準治療抗凝是DVT的基本治療溶栓治療治療急性期的嚴重髂股靜脈血栓在適當的抗凝治療下。可考慮使用溶栓治療。建議導管溶栓的使用應限定于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓患者。對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預生存期≥1年，出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓，如不具備導管溶栓的條件，可進行系統性溶栓。手術取栓對于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術。出現股青腫時應立即手術取栓，對于發病7天以內的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術取栓。下肢靜脈濾器對于大多數DVT患者，推薦不常規應用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發癥，或者充分抗凝治療的情況下反復發作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對多數DVT患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發癥或者充分抗凝治療的情況下仍發生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期2012中國DVT指南

--下腔靜脈濾器的放置主要治療方法2008舊指南適應癥2012新指南適應癥抗凝抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標準治療抗凝是DVT的基本治