侵襲性肺真菌感染一：致病真菌分類：①酵母菌：a念珠菌：白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等。b隱球菌屬。②霉菌：曲霉菌：煙曲霉、黃曲霉、土曲霉等；非曲霉：接合菌（毛霉/根霉/梨頭霉等）、鐮刀霉、接合菌、青霉等。③雙向型真菌：組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癬菌孢子絲菌等。（雙相型真菌：既可呈酵母型又可呈霉菌型的，常見有組織胞漿菌及球孢子菌等）④類真菌：肺孢子菌、放線菌、葡萄狀菌等。二：診斷依據：（一）發病危險因素：（1）白細胞<0．5×10*9／L持續>10d；（2）體溫>38℃或<36℃，并伴有下列情況之一：①有慢性基礎疾病；②有侵襲性真菌感染史；③60d內出現過持續中性粒細胞減少（≥10d）；④30d內曾接受或正受免疫抑制劑治療；⑤持續應用糖皮質激素21d以上；⑥AIDS者；⑦存在移植物抗宿主病；⑧創傷、大手術、長期住ICU、長時間機械通氣、體內留置導管、全胃腸外營養和長期使用廣譜抗生素等任何一項。（二）臨床特征：(1)次要臨床特征：①持續發熱>96h，抗生素治療無效；②有肺部感染癥狀及體征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難及肺部噦音或胸膜摩擦音等體征；③影像學檢查可見除主要臨床特征之外的、新的非特異性肺部浸潤影。（2）主要臨床特征：①侵襲性肺曲霉病：感染早期胸部x線和cT檢查可見胸膜下密度增高的結節影，病灶周圍可出現暈輪征；發病l0—15d后，肺實變區液化、壞死，胸部x線和CT檢查可見空腔陰影或新月征；②肺孢子菌肺炎：胸部CT毛玻璃樣肺間質浸潤，伴低氧血癥。（三）微生物學檢查：真菌診斷方法：血液菌體抗原成分檢測、直接涂片鏡檢、培養。真菌涂片：無菌部位陽性結果可直接確定真菌感染，有菌部位發現大量真菌菌絲有意義。（一般可區分念珠菌、隱球菌、毛霉、暗色真菌等，明確鑒定需培養）。①血清1，3B-D葡聚糖抗原檢測連續2次陽性（G試驗：為念珠菌和其他真菌細胞壁的多糖成分，深部組織感染時可釋放入血表淺感染或定植時很少入血，起病數天呈陽性，適用于除隱球菌和接合菌（毛霉菌）之外各種侵襲性真菌病）。②血清半乳甘露聚糖抗原檢測(GM試驗)連續2次陽性（曲霉菌細胞壁成分、曲霉菌侵襲組織時釋放入血，最早發病前5-8d呈陽性，僅適用侵襲性曲霉菌病，隱球菌感染可以有交叉抗原性也可以陽性）。③血清乳膠凝集法檢測隱球菌莢膜多糖抗原呈陽性結果（但隱球菌莢膜抗原與曲霉半乳甘露聚糖有交叉抗原性可引起GM實驗陽性，如果乳膠凝集試驗和GM實驗均陽性可考慮隱球菌感染）。④合格痰（或氣管內吸引物）直接鏡檢發現菌絲且培養連續≥2次分離同種真菌。⑤支氣管肺泡灌洗液(BALF)經直接鏡檢發現菌絲且真菌培養1次陽性。⑥合格痰或BALF直接鏡檢發現或培養發現新生隱球菌（一般染料不易著色難以發現稱隱球菌，用墨汁陰性顯影法鏡檢可見到透明莢膜包裹著菌細胞，菌細胞常有出芽，但不生成假菌絲）。三：侵襲性肺真菌病分級診斷：確診診斷：同時符合：①宿主發病危險因素≥1項；②具有侵襲性肺真菌病臨床特征；③具有如下任一項微生物學：（a）血液/胸腔積液/肺組織標本培養有真菌生長。(b)血液/胸腔積液/肺組織鏡檢發現隱球菌；(c)痰液/BALF/肺組織發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體支持肺孢子菌感染。（確診者：用藥療程至少持續到肺部病灶大部分吸收、空洞閉合）。臨床診斷：同時符合：①宿主發病危險因素≥1項；②侵襲性肺真菌病2項次要臨床特征或1項主要臨床特征；③1項微生物學檢查依據。（臨床診斷者：藥物選擇和療程與確診病例基本相同）。擬診：同時符合---宿主發病危險因素≥1項、侵襲性肺真菌病的2次要臨床特征或1項主要臨床特征。（擬診者的治療屬試驗性的，理論上應選擇強效、廣譜而不良反應少的藥物，以便盡快觀察治療反應和避免不良反應，但還應結合其他因素綜合考慮。試驗性治療一般應持續5～7d，必要時可延長至10d，若仍不見效，應停止試驗性治療）。（抗真菌治療至少持續至肺炎基本吸收）一：氟康唑（三唑類作用于細胞膜）：①抗菌譜：只對酵母菌有效，其中對白念珠菌與新生隱球菌效果較好，光滑念珠菌及克柔念珠菌基本無活性。②劑量及用法：念珠菌感染常用劑量第1天400mg，隨后每天200mg，重癥者每日增至400mg。侵襲性隱球菌常用劑量每日400mg，療程根據臨床治療反應而定，隱球菌病療程一般不少于6～8周。二：伊曲康唑（三唑類作用于細胞膜）①抗菌譜：對酵母菌（包括念珠菌及隱球菌）有效；霉菌有效（曲霉有效而毛霉菌無效）；雙相真菌的組織胞漿菌等有效。②劑量及用法：第1、2天200mg／次，2次／d，靜脈滴注；第3～14天200mg靜脈滴注，1次／d，滴注時間不少于1h，其后口服200mg，2次／d。三：伏立康唑（三唑類作用于細胞膜）①抗菌譜：對酵母菌有效：念珠菌屬(包括耐藥的光滑念珠菌及克柔念珠菌)及新生隱球菌；對曲霉屬及鐮刀霉屬有效，但對接合菌(如毛霉等)無活性。(2)劑量及用法：第1天靜脈給藥6mg／kg(或體重≥40kg者400mg，<40kg者200mg)，1次／12h；第2天起200mg，1次／12h(<4okg者減半量)四：多希類：兩性霉素B及其含脂制劑（含脂制劑降低腎毒性并增強療效）①抗菌譜：對除土曲霉及放線菌屬外的多數致病真菌敏感，包括念珠菌與新生隱球菌、曲霉屬、毛霉、莢膜組織胞漿菌、申克孢子絲菌、厭酷球孢子菌、巴西副球孢子菌、馬內菲青霉等。②劑量用法：靜脈給藥每天0．5—1mg／kg，開始以1—5mg／d小劑量給藥，視耐受情況每日或隔日增加5mg，滴注時間不短于6h，注意避光；含脂質劑的推薦劑量為兩性霉素B脂質分散體3—4mg／kg，兩性霉素B脂質復合物5mg／kg，兩性霉素B脂質體3—5mg／kg，亦主張從低劑量開始逐漸增加。五：卡泊芬凈（棘白菌素類作用細胞壁1，3-β-D葡聚糖抗原故對隱球菌和毛霉菌無效）①抗菌譜：包括念珠菌屬（新生隱球菌無效）、霉菌（曲霉有效單鐮刀霉和毛霉等無活性）；②劑量用法：臨床應用：侵襲性念珠菌病、及侵襲性曲霉感染。用量及用法：第1天7Omg，第2天起5Omg，1次／d，緩慢靜脈滴注1h。對兩性霉素B或伊曲康唑療效不佳的侵襲性曲霉感染患者，卡泊芬凈的有效率為45％。因此，對那些傳統藥物治療無效或不能耐受的侵襲性曲霉病患者，卡泊芬凈是一種較為安全的替代藥物。六：其他抗真菌藥：①丙烯類：特比萘芬：作用于細胞膜用于皮膚及指甲真菌感染，一般不作為深部真菌感染首選。②咪唑類：作用于細胞膜與三唑類同屬吡咯類抗真菌藥：克霉唑、酮康唑、咪康唑、益康唑局部用藥治療淺表真菌感染。③嘧啶類：為胸腺嘧啶合成酶抑制劑從而抑制核酸合成：5-氟胞嘧啶為代表藥物。用于念珠菌、隱球菌、曲霉菌的敏感菌株。100mg/kg/d，分三到四次口服或靜點。七：抗真菌藥物的聯合應用：(1)因不同藥物作用機制和靶位不同，聯合用藥可能產生協同或相加效應，(2)由于不同藥物抗真菌譜并不完全相同，聯合用藥可能獲得更廣抗菌譜；(3)可減少真菌發生繼發耐藥機會。①侵襲性念珠菌病多藥聯合治療：兩性霉素B+氟康唑或者氟胞嘧啶。②侵襲性曲霉病多藥聯合治療：兩性霉素B+伊曲康唑或氟胞嘧啶③隱球菌病多