建設工程環境影響審批申請表鎮〔街道辦事處〕使用按實際填寫見P7第四大點申請表填表指南1點佛山市南海XXX建設工程名稱:佛山市南海YYY建設單位名稱:佛山市南海XXX (蓋章)聯系: 手機:填表時間: 年 月 日佛山市南海區環境保護局印制1一、 建設工程概要〔注：不能留有空白〕建設工程名稱 同封面P1頁一樣填寫工程建設地址 按企業生產經營所在地填寫〔搬遷的寫址〕工程建設性質□建□擴建□改建□遷建□轉名□轉法人□技改〔請在隸屬狀況后的“□”內劃“√”〕工程法人代表 ；聯系 機 ；工程選址是否水源保護區：是□否□； 保護區等級：準□二級□一級□ 〔請在隸屬狀況后的“□”內劃“√”〕工程占地面積 平方米員工總數 人工程總投資 萬元；總規模〔年產值〕 元擬用于污染防治資金 萬元工程擬投產日期 年 年工作日天二、 生產狀況〔本表填寫不下，請加附頁〕主要產品〔年產量〕或經營工程 主要原材料〔年用量〕名稱數量〔單位〕餐飲業注明：餐位？個層準確的化學名稱其他行業請參照P88點照實填寫

名 稱 數〔單位〕依據實際填寫有毒原材料〔年用量〕 2．4能耗狀況〔年用量〕依據實際填寫名稱數量〔單位〕名稱數〔單位〕依據實際填寫電千瓦柴油時噸重油噸氣體燃料噸煤、炭、水煤漿噸其他：22.5主要設備或設施 (依據實際填寫，詳見P8第10點〕名 稱名 稱規格〔型號〕數量〔單位〕備 注鍋爐/小時1柴油〔原有〕沖床10053空壓機2增啤機5原有P8P815工業用水P8第11點廢水排放量P8第11點排放去向P8第11點；量P8第11點排放去向P8第11點；重復用水量P8第11點 注：排放去向一般有：下水道、河涌、污水處理廠2.7〔如有廢水、廢氣、固體廢物、噪聲產生，需明確標出產生環節，并用文字說明〕：主要產品1工藝流程一〔依據實際寫具體名稱〕：循環用水工序3工序2工序12n….……成品/產品名稱主要產品2工藝流程二〔依據實際寫具體名稱〕：3工序2工序14n….……成品/產品名稱3〕防治措施及需要說明的問題：〔詳見：P812〕三、工程選址四周的環境示意圖〔標明工程選址五百米半徑范圍內主要棟樓房或廠房，須注明上下層狀況〕↑北花場 空地XZA公司 B公司C公司 X E公司Z 路廠 廠 公司D公司 本廠路 Y Y 路備注：距最近居民點 米4四、 其他須說明問題：聲明：此導致的一切后果由本人擔當全部責任。工程法人代表簽名〔親筆〕〔注：托付簽名須附托付書〕年 月 日留意事項：1、 本《申請表》和我局對所報《建設工程環境影響報告書〕》的批復為實施建設和經營之合法依據，遺失可能受法律追究。2、我局批復后五年內實施建設有效，如超過五年不開工建成設，批復意見作廢，如需連續建設，建設者須另行依法報批。建設工程環保治理：類治理名錄》的規定，〔□經對工程選址現場調查，〕申報的建設工程需向我局報批：建設工程環境影響報告書建設工程環境影響報告表建設工程環境影響登記表的建設工程進展環境影響評價，編制《建設工程環境影響報告書設工程環境影響登記表》，報我局審批。環境保護部門審批意見：環境保護部門審批意見：經辦人：經辦人：單位蓋章年月日6附：申請須知一、 本表適用范圍凡在佛山市南海區范圍內建、擴建、遷建、變更的建設工程，適用填報〔注：本《申請表》同時作為《建設工程環境影響登記表》向環保部門申報〕二、 申請表填表要求1、一式三份均須用不褪色黑〔或藍〕墨水筆填寫，另外復印兩份。2、須照實申報，標準填寫。全部填報內容須經工程法人批閱后簽字認可。3、表格，備齊全部附件資料經所屬鎮〔街道辦事處〕環保辦審核同意蓋章后報原件核對。三、 附件資料1、企業或更名企業提交工商行政治理局的《企業名稱預先核準通知書》復印件。2、已有《營業執照》的企業，提交其復印件。3、屬分支機構的，提交上級企業《營業執照》復印件。4、已核發《排污許可證》的企業，提交《排污許可證》正、副本復印件。5、擴建、改建、遷建或變更的工程，交回原《建設工程環境影響審批申請表》〔或以前使用的《報告表》〕及批復復印件。化學7、申辦消遣業、加油站的，提交區進展和改革局立項意見復印件。8、餐飲業必需供給與有經營許可證單位簽訂的廢棄油脂回收協議。協議。〔含大綱〕、環境影響報告表的技術評估意見。11印件。四、申請表填表指南〔與“1.1設工程名稱”欄一樣〕。對于建設性質為建的工程，填寫擬申辦的企業全稱；更的內容，例如：申請擴建的工程應填寫 ***〔企業名稱〕擴建申請變更法人的工程應填寫 ***〔企業名稱〕變更法人申請變更企業名稱的填寫 ***〔原企業名稱〕更名為 名稱〕2、封面“建設單位名稱”填寫申報單位的全稱并加蓋公章〔建企業沒有建設單位的個7〕。屬擴建、改建、遷建和變更的工程，必需以原企業的名義申報，并加蓋原企業的公章。、轉法人、轉法人、轉產、其他等，用“√”選擇。、：、寫實際經營面積。、〔如廢水、廢氣、固體廢物、噪聲、生活污水等〕防治設施所打算投入的資金。7、“1.68、“2.1與原材料的使用量到達物料平衡；率三產業工程填寫能反映經營規模的關鍵指標，如飲食行業填寫餐位數量，旅業工程填寫床位數等；生產經營化工產、“2.3料”欄目中分別填寫。、“2.5。如有增設備須在各注欄中注明“增”。0.2/日計。排放去向是指廢〔污〕水排入的納污水體。“2.813、“三、工程選址四周的環境示意圖”畫出申辦工程 點四周五百米半徑范圍內的地形地物狀況示意圖，并在圖下注