一、15項護理核心制度1、護士注冊執業治理制度2、護理質量治理制度3、查對制度4、分級護理制度5、搶救工作制度6、護理安全治理制度7、值班交接班制度8、護理文件書寫與醫療文件治理制度9、醫囑執行制度10、護理查房制度11、護理睬診制度12、護理病歷爭論制度13、消毒滅菌隔離制度14、護理不良大事治理和報告制度15、護理業務、技術準入制度口訣：質量安全無缺陷，分級搶救遵醫囑,查房會診齊爭論，消毒查對要交接，護士執業先注冊，技術準入寫文件護士注冊執業治理制度嚴格依據《護士條例》執行護士注冊執業治理。護理部嚴格審查護士資質，未經護士執業注冊者不得單獨從事護理工作。嚴格遵守護士執業范圍，嚴禁超范圍執業。未取得護士職業資格者，不能單獨從事護理工作。護理部定期檢查各科室排班表，有無非注冊護士獨立執業和獨立書寫護理記錄。護理質量治理制度一、護理質量治理制度建立二級護理質量治理體系,導檢查與持續改進。成立院護理質量治理委員會,在分管院長領導和醫院質量治理委員會指導下開展如下工作：(1)爭論爭論醫院護理進展方向，制定護理工作中長期進展規劃、年度打算.(2)定期修訂完善護理治理制度和護理質量掌握標準.(3)制定年度護理質量與安全治理工作打算及目標治理方案,并督導落實和總結評價.(4〕監控全院護理質量與安全動態，常規每季度召開一次委員會會議,準時分析爭論重要護理質量與安全治理問題,并按PDCA循環督導持續質量改進?！?)制,穩定和進展臨床護士隊伍.策等，提升科學治理水平.成立專項護理質量掌握小組〔護理治理、護理文書、根底護理、護理安全、整體護理等〕,按相關專項質控標準及質控方案對護理質量進展督察與持續改進.PDCA循環促進病區護理質量持續改進。二、各級護理質量治理崗位工作職責〔一〕分管院長職責審核護理工作中長期規劃、年度打算及相關總結報告。審批各項護理工作報告及活動方案.每季度主持或參與護理質量治理委員會會議，對階段性護理工作進展總結分析.每月參與全院護士長例會或審核會議提要.每月審核護士長績效考核狀況。每周主持護理工作爭論會.定期抽查臨床護士績效考核安排方案。〔二)院護理質量治理委員會工作職責確定醫院護理質量方針和目標。審定護理工作程序和標準。制定、審核護理治理制度和護理質量標準.審核護理部年度質量掌握打算、年終質量掌握總結，提出改進意見.監控全院護理質量動態，定期進展爭論，提出改進意見做好持續改進分析。審核、推廣護理技術、工程。〔三〕院護理質控小組職責定期進展相應工程質量督查，并將督查結果反響被查科室和匯報護理部。定期回憶、評價并修訂相應工程質量檢查標準。對相應工程督查中的問題,提出改進意見并督查改進效果.了解國內外相應工程的治理動態,為醫院護理質量持續改進提出合理化建議。〔四〕病區護理質控小組職責依據醫院護理質量掌握標準進展病區護理質量檢查。組織護理安全相關制度及護理質量掌握標準的培訓學習。每月召開病區護理質量掌握小組會議，爭論分析本病區護理質量掌握效果,對存在問題提出改進措施，按PDCA循環促進病區護理質量持續改進。護理查對制度在執行診療活動中，嚴格執行“查對制度等工程核對患者身份,并進展“三查八對一留意“(擺藥后查,服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期；留意用藥后反響)，確保對正確患者實施正確操作。同時，鼓舞患者參與和監視查對制度的執行,即實施“雙向“查對。一、醫囑執行查對制度可執行，醫囑不明時要問清楚前方可執行。全部手寫的檢驗、輸血及治療單據必需與電子醫囑核對無誤前方可執行。電子醫囑必需每班進展查對。6醫囑并簽字。使用急救藥品及毒麻藥品須經兩名醫務人員核對并簽名。〔搶救除外執行、用藥時間、劑量不準確不執行、自備藥無醫囑不執行。二．護理操作查對任何治療操作前都需二人核對。清點藥品和使用藥品前，必需檢查質量、標簽、批號、有效期，如不符合要求,不得使用.給藥前詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要留意有無變質,瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要留意配伍禁忌。〔如：性別、診斷等),確認患者身份；對于意識不清、病情危重的患者，使用腕帶識別方式，準確核對身份。無菌技術操作時，須查對無菌物品的有效期及質量，并做好開包記錄。三．輸血查對制度抽取患者血標本.血試驗.取血：依據醫囑及領血單，與輸血科人員共同做好“三查八對“。三查：血制品有效期、質量及輸血裝置是否完好；八對：患者床號、姓名、住院號、血袋號、血型、穿插配血試驗結果、血制品種類和劑量。4．輸血：輸血前和輸血時，須經兩名醫務人員執行“三查八對信息再次確認患者身份。5。輸血完畢后,再次確認患者身份，并將血袋送血庫低溫保存24理.四．手術室查對制度1．接患者時，查對科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位、術前用藥、配血報告等,并與手腕帶上的患者信息進展核對。2．在麻醉實施前、手術開頭前及患者離開手術室前，由手術醫師、麻醉師和手術室護士共同對患者身份和手術部位等內容實施安全核查，并在《手術安全核查表》中簽字。于手術開頭前、關閉體腔前后及手術完畢縫合后,由巡回護士和器械護士共同清點核對術中敷料、器械等用物，確認無誤后告知手術醫生并記錄簽字。術中添加的用物應準時記錄.手術應用的一切無菌物品，須對滅菌日期及滅菌效果指示帶進展查對，證明已到達無菌效果方可使用.5。手術切除的組織標本,應由手術室護士與手術者共同核對，按標本治理方法執行。6．術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師依據需要下達醫囑并做好相應記錄,由手術護士與麻醉醫師按輸血查對制度的要求準確核查。五．供給室查對制度1．預備器械包時，要查對物品名稱、數量、質量及清潔度。收器械包時要查對名稱、數量、質量、有無破損及清潔處理狀況。發器械包時,要查對名稱、數量、滅菌指示帶及有效期，切忌發出濕包或過期包4．滅菌時查溫度、壓力、時間、滅菌后查滅菌效果指示帶及有無濕包狀況，到達要求前方可進入存放間。六．嬰兒查對制度兩人核對嬰兒性別、腕帶、胸牌.病史上嬰兒足印。與母親床號、姓名、住院號全都。在抱浴、治療前后認真查對腕帶,嚴防松脫。出院前必需兩人查對.七．血液透析查對制度操作前上機護士核對透析醫囑、血路管及分支、機器參數，并做好記錄。上機后主班護士再次核對醫囑、血路管及分支、機器參數。3。床位負責護士每小時監測血路管及分支、機器參數并記錄。分級護理制度以患者病情和自理力量為依據，將病人護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理四個級別,病情依據及護理要點如下：〔一〕1、符合以下狀況之一，可確定為特級護理：維持生命,實施搶救性治療的重癥監護患者.病情危重，隨時可能發生病情變化需要進展監護、搶救的患者。各種簡單或大手術后，嚴峻創傷或大面積燒傷的患者.2、護理要求嚴密觀看患者病情變化,監測生命體征.依據醫囑，正確實施治療、給藥措施.依據醫囑，正確測量出入量。依據患者病情,正確實施根底護理和?？谱o理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施.保持患者的舒適和功能體位.6)實施床旁交接班.〔二〕一級護理1、符合以下狀況之一，可確定為一級護理：病情趨向穩定的重癥患者。病情不穩定或隨時可能發生變化的患者.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者.自理力量重度依靠(見附表〕的患者.2、護理要求：每小時巡察患者,觀看患者病情變化。依據患者病情，測量生命體征。3)依據醫囑，正確實施治療、給藥措施.依據患者自理力量，供給根底護理效勞.①晨間(晚間〕護理：整理床單位，實施或幫助患者面部清潔、梳頭、口腔護理、會陰護理、足部清潔.②臥位護理：幫助患者翻身及有效咳嗽，幫助床上移動。③實施或幫助患者床上溫水擦浴、床上洗頭、更衣、修剪指甲等。④對非禁食者幫助進食/水。⑤排泄護理:實施失禁護理、留置尿管護理，幫助患者床上使用便器。依據患者病情，正確實施?？谱o理，如氣道護理及管路護理等.6)評估并實行相應措施預防患者壓瘡、跌倒/墜床的發生。7〕供給護理相關的安康指導和心理護理.〔三)二級護理1、符合以下狀況之一,可確定為二級護理1〕病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀看，且自理力量輕度依靠的患者.病情穩定，仍需臥床,且自理力量輕度依靠的患者。病情穩定或處于康復期，且自理力量中度依靠的患者.2、護理要求:2小時巡察患者，觀看患者病情變化。依據患者病情,測量生命體征。依據醫囑,正確實施治療、給藥措施。依據患者自理力量,幫助或指導患者完成生活護理.①晨間〔晚間〕,指導或幫助患者面部清潔、梳頭、口腔護理、會陰護理、足部清潔.②臥位護理:指導或幫助患者翻身及有效咳嗽，幫助床上移動，實施壓瘡預防和護理。③指導或幫助患者床上沐浴或擦浴、床上洗頭、更衣、修剪指甲等.④指導或幫助非禁食者進食/水.⑤排泄護理：實施失禁護理、留置尿管護理,指導或幫助患者使用便器.5〕依據患者病情，正確實施?？谱o理和安全治理措施。6〕供給護理相關的安康指導和心理護理.(四〕三級護理1,級護理。2、護理要求：3小時巡察患者，觀看患者病情變化。依據患者病情,測量生命體征。依據醫囑，正確實施治療、給藥措施。4〕供給護理相關的安康指導和心理護理。附表一Barthel〔BI〕評定量表BarthelBarthel序號工程完全獨立需局部幫助需極大幫助完全依靠1進食1050—2洗澡50-—3修飾50——4穿衣1050-5掌握大便1050—6掌握小便1050—7如廁1050—8床椅移動151059平地行走1510510上下樓梯1050—附表二自理力量分級自理力量等級等級劃分標準需要照護程度重度依靠總分≤40全程需要他人照護中度依靠41—～60大局部需要照護輕度依靠61—～90小局部需要照護無需依靠100無需要照護搶救工作制度1.各科搶救工作應由科主任、護士長負責組織和指揮，夜間由值班醫生臨時指要報告有關部門。2。搶救藥品、器材必需處于良好狀態。放于固定位置，指定專人治理，定量貯存，準時補充，定期檢查。3的作用、劑量、劑型、用法、用量、不良反響等.4。搶救物品原則上不外借。格執行各項規章制度.醫生未到前，護理人員應依據病情準時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、進展人工呼吸和胸外心臟按壓、配血、止血等,并準時供給診斷依據。嚴密觀看病情,記錄要準時具體，用藥處置要準確,對危重病人應就地搶救，待病情穩定前方可移動。日夜應有專人守護,嚴格執行交接班制度和查對制度。對病情變化搶救經過、各種用藥等要具體交接及記錄,所用藥品的空安瓿，須經二人核對前方可棄去，口頭醫囑在執行時，應加以復核。9。準時與病人家屬及單位聯系.10。搶救完畢,除做好搶救記錄、登記和消毒外,須做好搶救小結，以便總結閱歷,改進工作.11.搶救室或監護室內應有常見危重癥的搶救預案.一、定義

護理安全治理制度護理安全治理是指通過有效的措施,發生與護理相關的意外損害。二、目的保證傷病員身心安康，對各種擔憂全因素進展有效掌握,做到防患于未然.三、標準1、建立健全護理安全體系，專人負責，職責明確,定期活動，并有完整記錄。2,與宣教，不斷強化安全意識，標準安全行為,護理人員應人人知曉相關法律、法規、標準及常規。3、建立公共突發大事及院內意外大事應急處置預案，并對護理人員進展培訓，使其把握處理流程.4/應向傷病員或家屬認真履行告知。5、建立完善的護理不良大事與隱患缺陷、重點護理環節、重點護理對象的治理制度。6、加強護理人員的職業防護,保障護理人員安全。7、定期對護理用具、儀器、設備等進展安全檢查，發生安全隱患準時上報，催促整改并記錄。對各類藥品應分類放置、標簽清楚，毒麻藥品雙鎖專人保管。8;嚴格執行消毒隔離制度，嚴防院內感染發生；治理好醫用危急品如氧氣等；留意病區安全,做好防火、防盜等工作。9、各級護理人員必需持證上崗，沒有執業證書或手續不全，不得獨立上班.交接班制度1.2。每班必需按時交接班，接班者提前5—10分鐘到病房，閱讀病室報告、護理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗交接清楚之前,交班者不得離開崗位。3.值班者必需在交班前完本錢班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，可離去。白班應為夜班做好物品預備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。4.交班中覺察患者病情、治療及護理器械物品等不符時,應馬上查問.接班時間覺察問題，應由交班者負責，接班后消滅的問題由接班者負責。5。交班內容及要求：⑴交清住院患者總數，出入院、轉科〔院、手術〔分娩、病危、病重、死亡人數,以及入院、手術前、手術當日、分娩、危重、搶救、特別檢查、留送各種標本完成狀況等,患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室護理交班報告。輸液、皮膚、各種引流管、特別治療狀況及各?？谱o理執行狀況。⑶交、接班者共同巡察、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的狀況。核對。值班制度1。各科應設晝夜值班人員,值班人員必需堅守崗位，履行職責，保證診療、護理工作不連續地進展及科室安全，并認真填寫值班紀錄.2。值班護士確需離開崗位時，必需向護士長報告，并由護士長指定人員代班.3。值班護士要把握病人的病情變化，按時完成各項治療、護理工作；要嚴密觀看危重病人;負責接收入院病人;檢查指導護理員的工作。4。對當日出院，危重、手術病員病情變化作好書面記錄預備交班。5。值班人員要做好病區治理工作，遇有重大問題，要準時向上級請示報告。6。假節日應加強值班搶救工作,值班人員名單報送院辦公室，假設私自換班未經護士長同意造成不良后果由值班人員負責。護理文件書寫制度護理文書：是指護理人員在護理患者過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。本院護理文書包括體溫單、護理措施實施記錄表、患者安康教育記錄表、危重患者護理記錄單、轉科/手術/急診患者交接記錄表、醫囑單、手術護理記錄單、壓瘡防治監控記錄表、跌倒防范記錄表等.書寫原則：客觀、真實、準確、準時、完整?！?〕楣欄、頁碼用藍黑墨水填寫完整、標準。(2〕24錯誤時應用紅色筆在錯字上畫雙橫線，不得承受刮、粘、涂等方法掩蓋或去簽年份〕.護理文書應由具有本院的從業資格的護理人員進展書寫,照實習護生書寫時，應由具有本院從業資格的護士批閱、修改并簽名.4。護理人員藥嚴格執行我院《護理文書書寫標準5.護理部每月組織護理質量掌握小組成員抽查各科護理文書，并將結果反響給相關科室。1.各項護理文件要求書寫真實、準確、準時。治理。病區護理文件擺放有序,住院病歷中的各種表格均應排列整齊，不得撕毀、涂改或者喪失，病歷使用后應歸復原處.4。病人不得自行攜帶病歷出科室。出院或死亡病歷按規定挨次排列.體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單與醫療病歷同時歸檔由病案室統一保管。其他護理記錄文件按規定要求書寫，均按護理部要求時間妥當保存。71—2醫囑執行制度具方可執行。為避開錯誤，護士不得代錄醫囑。醫囑中有疑問或不明確處，應準時向醫師提出，明確前方可執行。3。辦公班負責打印醫囑執行單，并交由主管床的責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。4。在執行醫囑的過程中，必需嚴格遵守查對制度,以防過失和事故發生。執行醫囑時須嚴格執行床邊雙人查對制度.一般狀況下，護士不得執行醫師的口頭醫囑。因搶救急?；颊咝枰獔绦锌陬^醫囑時,護士應當復誦一遍無誤前方可執行。搶救完畢后，護士應準時在醫師補錄的醫囑后簽上執行時間和執行人姓名.病區每天全部患者的醫囑必需在護士長的參與下統一總核對一次.方法是:病區護士站的文員〔由助理護士擔當〕打印出全病區全部患者當日的醫囑執行單后，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫囑執行單和醫囑進展一次總核對.對于無法統一核對的長期醫囑或臨時醫囑,必需經其次人核對前方可執行.病區醫囑執行單實施一人一日一單制,醫囑執行單在科室專項保存。護理查房制度業務查房：〔一)查房目的:1。更業務學問：學習醫學學問；學習護理專業的概念、理論；學習醫護領域的技術、技能、閱歷等.2。能找出護理上的難題,溝通閱歷、教訓,護理工作中的學問、方法。〔二〕查房要求1。護理查房要有組織、有打算、有重點、有專業性,通過護理查房對病人提出護理問題、制定護理措施并針對問題及措施進展爭論，以提高護理質量.2。護理查房要圍繞技術、業務的開展，留意閱歷教訓的總結，突出與護理親熱相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。3.護理查房可承受多種形式,如個案護理、危重疑難病例的護理總結.4。病房每周進展業務小查房一次，每月護理大查房一次，護理部每季度參與一次科室大查房。5。查房前要進展充分的預備并提前通知參與人員護理查房的內容.6。護理查房主持人要選擇有臨床閱歷，具有肯定的專業理論水平的護師或主管問題能準時予以訂正。(三〕查房程序1。護理查房前由護士長/或教學教師及查房主持人選擇適宜的病例。2告。護理查房開頭由主持人先介紹查房內容，后依次為病例介紹、講解相關疾病教師進展總結性發言.在整個查房過程中,主持人應為參與者供給參與的時機準時間，使爭論樂觀喧鬧。查房后列出重點學習內容,以備考核.護理行政查房1.護理部主任每月對各護理單元進展一次行政查房，重點了解科室護理單元工作運行狀況、效勞態度，各班崗位責任制、規章制度落實執行狀況，及培訓打算、工作打算執行及護理教學狀況。2。病區護士長行政查房每周一次，查各班崗位責任制、護士執行規章制度、病人反映、科室安全、設施設備是否處于完好狀態。護理睬診制度1.護理部提出會診申請。2。填寫護理睬診記錄單，注明患者一般資料，懇求護理睬診的理由等。護理睬診單依據要求填好后，經護士長簽字,打通知護理部。3。護理部負責會診的組織協調工作.即:確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關護理人員進展護理睬診。會診地點常規設在申請科室。5。護理睬診的意見由會診人員寫在護理睬診單上.6。參與護理睬診的人員由專科護士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。7。所填護理睬診單由護理部留檔.護理病歷爭論制度12?？苾葼幷摃r由護士長主持，全體護士參與，必要時通知護理部并邀請有關科室人員。3。院內爭論時護士長提出申請，護理部幫助召集相關科室人員，由病人所在科室護士長組織。4。護士長及責任護士應參與科內對疑難、重癥、簡單手術病人的術前爭論及死亡病歷爭論,做好完整的爭論記錄。26。對產生醫療過失、醫療糾紛的病例，護士長應組織科內護理人員進展重點環節爭論，覺察護理工作中存在的隱患,制定整改措施，做好記錄消毒隔離制度1。醫務人員在做無菌操作時，必需嚴格執行無菌操作規程。洗手，戴好帽子、口罩.換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應準時蓋嚴，定時更換和滅菌,并注明滅菌日期和開啟日期準時間。2.治療室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣記且專物專用。3每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。4。每周至少更換被服一次,并依據狀況隨時更換。5?；颊哂眠^的口服藥杯應浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。6.浸泡在消毒溶液中。7。餐具每餐后必需執行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必需使用一次性餐具。8〔1000mg/L)溶液浸泡消毒,隔離患者使用專用便器.9。治療室、產房、手術室、換藥室要定期進展空氣消毒，并做空氣培育.1070％〔或含氯消毒劑)溶液中,每日更換消毒液一次,每周清洗消毒一次,由專人負責。11。行各項靜脈穿刺，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉棍、棉球要集中放入醫用拉圾袋中，以免污染環境。12。嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經高壓蒸汽滅菌后備用。13。床單元隔離:①隔離患者有條件時住單間，病室內或病室門口要備隔離衣,懸掛方法正確。②清潔區掛避污紙，以便隨時使用。③隔離單位門外應設泡手盆，內盛含氯消毒劑〔250mg/L〕溶液.④患者專用體溫表、藥杯、便器，應用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中處理。⑤隔離患者用過的醫療器械應用含溴或含氯消毒劑〔2023mg/L)浸30用。⑥保持室內良好的穎空氣流通,必要時在有條件的病室可保持負壓狀態.⑦臟被服放入有隔離標志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。14。凡患者有氣性壞疽,綠膿桿菌等特別感染傷口，應嚴格隔離.所用的器械、被服均要進展消毒處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。15?？谇豢谱o理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必需經過高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針.16。對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應嚴格消毒滅菌，全部接觸過口腔的用具，必需用乙肝有效的消毒方法處理。17。各種內鏡使用后必需認真分類清洗,徹底消毒,對乙肝患者應固定內窺鏡，用后進展嚴格消毒。18。診療、換藥、注射、處置工作前后，認真洗手,必要時用消毒液泡手。19。轉科、出院、死亡患者單位要進展終末消毒。20.醫療垃圾與生活拉圾分類放置,并有標志，生活垃圾放入黑色袋中，醫療垃圾放入黃色袋中，做到每日清,醫療垃圾應準時送到醫院暫存地.護理不良大事治理制度一、目的:增加護理人員的風險治理意識，削減護理缺陷的發生，持續改進護理質量二、護理不良大事的定義:護理不良大事是指在護理過程中發生的、未估量到的或通常不期望發生的大事，包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、喪失、誤吸或窒息、燙傷及其它與患者安全相關的、非正常的護理意外大事.三、護理不良大事分類非打算拔管、給藥錯誤、壓瘡、跌倒、意外損害、其他〔藥物外滲、標本錯誤、