標準解讀
《WS/T 500.34-2016 電子病歷共享文檔規范 第34部分:入院記錄》這一標準旨在規定了患者入院時所需記錄的信息結構和內容要求,以促進不同醫療機構之間信息的有效交換與共享。該標準適用于所有參與電子健康檔案建設和應用的單位和個人。
根據此標準,入院記錄應包含但不限于以下幾個方面的內容:
- 基本信息:包括患者的個人信息(如姓名、性別、年齡等)、聯系信息以及醫療保險相關信息。
- 主訴:患者本次就診的主要癥狀或體征及其持續時間。
- 現病史:詳細描述從發病到入院期間病情的發展過程。
- 既往史:包括既往疾病史、手術史、過敏史等重要歷史信息。
- 個人史:涉及生活習慣、職業暴露等因素。
- 家族史:家庭成員中是否有類似或其他遺傳性疾病的情況。
- 體格檢查:醫生對患者進行全面體檢后的發現。
- 輔助檢查結果:入院前已完成的各項實驗室檢查及影像學檢查的結果。
- 初步診斷:基于上述資料綜合分析后給出的初步判斷。
- 治療計劃:針對當前狀況擬定的初步治療方案。
如需獲取更多詳盡信息,請直接參考下方經官方授權發布的權威標準文檔。
....
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- 現行
- 正在執行有效
- 2016-08-23 頒布
- 2017-02-01 實施





文檔簡介
ICS11020
C07.
中華人民共和國衛生行業標準
WS/T50034—2016
.
電子病歷共享文檔規范
第34部分入院記錄
:
Specificationforsharingdocumentofelectronicmedicalrecord—
Part34Admissionrecord
:
2016-08-23發布2017-02-01實施
中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會發布
WS/T50034—2016
.
目次
前言
…………………………Ⅲ
范圍
1………………………1
規范性引用文件
2…………………………1
術語和縮略語
3……………1
文檔內容構成
4……………1
文檔頭規范
5………………2
文檔活動類規范
5.1……………………2
參與者類規范
5.2………………………2
關聯活動類規范
5.3……………………5
文檔體規范
6………………7
文檔體章節構成
6.1……………………7
主訴章節
6.2……………8
現病史章節
6.3…………………………8
既往史章節
6.4…………………………9
預防接種史章節
6.5……………………12
輸血章節
6.6……………12
個人史章節
6.7…………………………13
月經史章節
6.8…………………………14
家族史章節
6.9…………………………15
生命體征章節
6.10……………………16
體格檢查章節
6.11……………………19
輔助檢查章節
6.12……………………23
主要健康問題章節
6.13………………24
治療計劃章節
6.14……………………34
附錄資料性附錄入院記錄文檔示例
A()………………36
Ⅰ
WS/T50034—2016
.
前言
電子病歷共享文檔規范分為以下五十三個部分
WS/T500《》:
第部分病歷概要
———1:;
第部分門急診病歷
———2:();
第部分急診留觀病歷
———3:;
第部分西藥處方
———4:;
第部分中藥處方
———5:;
第部分檢查報告
———6:;
第部分檢驗報告
———7:;
第部分治療記錄
———8:;
第部分一般手術記錄
———9:;
第部分麻醉術前訪視記錄
———10:;
第部分麻醉記錄
———11:;
第部分麻醉術后訪視記錄
———12:;
第部分輸血記錄
———13:;
第部分待產記錄
———14:;
第部分陰道分娩記錄
———15:;
第部分剖宮產記錄
———16:;
第部分一般護理記錄
———17:;
第部分病重病危護理記錄
———18:();
第部分手術護理記錄
———19:;
第部分生命體征測量記錄
———20:;
第部分出入量記錄
———21:;
第部分高值耗材使用記錄
———22:;
第部分入院評估
———23:;
第部分護理計劃
———24:;
第部分出院評估與指導
———25:;
第部分手術知情同意書
———26:;
第部分麻醉知情同意書
———27:;
第部分輸血治療同意書
———28:;
第部分特殊檢查及特殊治療同意書
———29:;
第部分病危重通知書
———30:();
第部分其他知情同意書
———31:;
第部分住院病案首頁
———32:;
第部分中醫住院病案首頁
———33:;
第部分入院記錄
———34:;
第部分小時內入出院記錄
———35:24;
第部分小時內入院死亡記錄
———36:24;
第部分住院病程記錄首次病程記錄
———37:;
Ⅲ
WS/T50034—2016
.
第部分住院病程記錄日常病程記錄
———38:;
第部分住院病程記錄上級醫師查房記錄
———39:;
第部分住院病程記錄疑難病例討論記錄
———40:;
第部分住院病程記錄交接班記錄
———41:;
第部分住院病程記錄轉科記錄
———42:;
第部分住院病程記錄階段小結
———43:;
第部分住院病程記錄搶救記錄
———44:;
第部分住院病程記錄會診記錄
———45:;
第部分住院病程記錄術前小結
———46:;
第部分住院病程記錄術前討論
———47:;
第部分住院病程記錄術后首次病程記錄
———48:;
第部分住院病程記錄出院記錄
———49:;
第部分住院病程記錄死亡記錄
———50:;
第部分住院病程記錄死亡病例討論記錄
———51:;
第部分住院醫囑
———52:;
第部分出院小結
———53:。
本部分為的第部分
WS/T50034。
本部分按照給出的規則起草
GB/T1.1—2009。
本部分起草單位中國醫科大學附屬盛京醫院無錫市中醫醫院中國醫科大學附屬盛京醫院遼東
:、、
灣醫院遼寧省撫順市第二醫院
、。
本部分主要起草人郭啟勇全宇沈崇德劉學勇張曉綱沈劍峰陳中彥張犇李彥龍
:、、、、、、、、。
Ⅳ
WS/T50034—2016
.
電子病歷共享文檔規范
第34部分入院記錄
:
1范圍
的本部分規定了入院記錄的文檔模板以及對文檔頭和文檔體的一系列約束
WS/T500。
本部分適用于電子病歷中的入院記錄的規范采集傳輸存儲共享交換以及信息系統的開發應用
、、、。
2規范性引用文件
下列文件對于本文件的應用是必不可少的凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文
。,
件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改單適用于本文件
。,()。
衛生信息共享文檔編制規范
WS/T482
3術語和縮略語
界定的術語和縮略語適用于本文件
WS/T482。
4文檔內容構成
業務文檔內容構成見表文檔示例參見附錄
1,A。
表1入院記錄文檔內容構成
文檔構成信息模塊基數
文檔活動類信息
1..1
患者信息
1..1
創作者信息
文檔頭1..1
數據錄入者信息
0..1
文檔管理者信息
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