卒中中醫診療思路學習目標了解：卒中中醫規范診療的重要性掌握：解讀卒中單元中醫診療常規，學習中風病辨證論治思路，掌握常見證型的方藥選擇、臨床常用中成藥用法一、卒中中醫基礎理論

中風病：是由于氣血逆亂，產生風、火、痰、瘀，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外所引起的腦髓神機受損。臨床以突然昏仆、半身不遂、言語謇澀或不語、口舌歪斜、偏身麻木為主癥。始見于《內經》，分別有“偏枯”、“痱風”、“薄厥”之稱。病因:五行中任何一行的失調均可誘發病機：肝腎虧虛，風火痰瘀阻滯筋脈病位:腦髓血脈病性：本虛標實二、卒中中醫診斷：

參照1996國家中醫藥管理局腦病急癥協作組:中風病診斷與療效評定標準中的病名診斷標準(國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準)AHA/ASA卒中定義(l)主癥:半身不遂，神識昏蒙，言語賽澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。(2)次癥:頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發嗆，目偏不瞬，共濟失調。(3)起病方式:急性起病，發病前多有誘因，常有先兆癥狀。(4)發病年齡:多在40歲以上。〔使用說明」具備兩個主癥以上，或一個主癥兩個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診;不具備上述條件，結合影像學檢查結果亦可確診。三、分型、分期、分階段的個性化診治（一）、按證類分型(二)、按時間發展分期

(三)、按康復評定分階段（一）、按證類分型

參照國家“十五”科技攻關課題“中風病急性期綜合治療方案研究”(2001BA701A12a)擬訂的辨證及方藥辯病分型中絡中經中腑中臟中經絡中臟腑辯證論治閉證脫證陽閉陰閉風痰阻絡陰虛風動氣虛血瘀痰熱腑實痰熱內閉痰濕蒙神元氣敗脫方藥化痰通絡方育陰熄風湯益氣化瘀湯星蔞承氣湯清心宣竅湯（三寶）清醒滌痰湯（蘇合香丸）參附湯、四逆湯

★中風發病機制及臨床表現復雜，決定了中風診療須多方面、個體化、階段性綜合診療；個性化的診療表現為標準化的辨證論治；符合現代卒中單元理念★活血化瘀中藥應用：離經之血即為瘀，瘀之不去，脈絡不通

破血逐瘀的中藥可以加速和促進血腫溶化與吸收,降低顱內壓,減輕腦水腫,保護血腦屏障,改善血腫周圍的微循環,保護神經元等作用“十五后期”課題組曾提出針對破血逐瘀治療AICH的72h時間窗概念急性腦出血超急期內發病0～4h應慎用破血逐瘀的中藥及復方

★通腑泄熱法應用

40%～60%中風急性期病人伴“腑氣不通”癥狀釜底抽薪法與西藥脫水利尿以降低顱壓,消除腦水腫有相輔相成作用。★劑型的改革：危急重癥搶救中改革劑型仍是中醫急診中需要解決的問題

(二)、按時間發展分期

1、急性期發病—4周2、恢復期4周---半年3、后遺癥期發病半年以上(三)、按康復評定分階段★康復是針對功能的恢復而言，因此針對功能狀態的評定來分階段，主要用于指導康復治療。意識狀態的評定《Glasgow昏迷量表》和美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）。運動功能評定首選Brunnstrom評價法、Fugl－Meyer量表，日常生活活動能力評定首選Barthel指數量表

(一)急性期此期特點是生命征不穩，康復重點主要在防止二次損傷(二)軟癱期

相當于Brunnstrom偏癱功能分級的Ⅰ～Ⅱ級。(三)痙攣期相當于Brunnstrom偏癱功能評價的Ⅲ～Ⅳ階段(四)相對恢復期采用Barthel指數評定日常生活活動能力，四、診治方案的具體實施內科基礎治療+卒中單元基本要求十辨證湯劑十靜脈滴注中藥制劑+中醫綜合康復措施十常規護理+中醫健康教育內科基礎治療常規治療：吸氧（高壓氧）；脫水降低顱內壓；控制血壓、體溫、血糖；糾正水、電解質、酸堿平衡；并發癥的處理等等。嚴重出血性卒中者予開顱或微創手術。（二）卒中單元——醫療質量核心控制標準(一)深靜脈血栓的評價與防范(二)發病48小時內給予阿司匹林治療(三)發病小于3小時的r-tPA的溶栓治療(四)房顫病人的抗凝治療(五)吞咽功能的評價和吞咽管理(六)早期康復計劃的制定和實施(七)健康教育的干預(八)血脂篩查(九)戒煙(十)出院時抗血小板藥物的應用和出院建議(危險因素）（三）辨證論治

參照國家“十五”科技攻關課題“中風病急性期綜合治療方案研究”(200B1A70A112a)參照本院中風病康復診療常規參照國家高技術研究發展計劃863課題《缺血性中風早期康復和避免復發中醫方案研究》

A、急性期1.康復評定2.治療（1）中臟腑（閉癥、脫癥）1)閉癥①選水溝、內關、三陰交進行針刺

②中藥制劑：A、三寶、B、蘇合香丸C.清開靈注射液或醒腦靜注射液

D、痰熱內閉證:1、中風Ⅰ號方（本院制劑）

黃芩川連大黃天麻鉤藤夏枯草白芍天竺黃木通桑白皮生地黃九節菖蒲2、清心宣竅湯黃連l0g山梔10g丹參l4天麻10g鉤藤20g石菖蒲10g粉丹皮10gE、痰濕蒙神證:清醒滌痰湯法半夏l5g天竺黃l0g石菖蒲l0g天麻l0g鉤藤l0g丹參20g2)脫癥①選用神闕隔鹽灸②配合參附湯（人參15g、炮附子先煎30g）回陽救逆③中藥制劑：參附注射液30-60ml或參麥注射液★中醫治療原則精髓在辯證施治，因此越是在危急關要之時，越要明晰辯清輕重緩急、標本虛實，制定適宜的治則方案。防被假象迷惑，失治于時

（2）中經絡

1、風痰瘀阻半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀或不語,感覺減退或消失,目眩,痰多而粘,舌質暗淡,舌苔薄白或白膩,脈弦滑。方藥:化痰通絡湯法半夏lOg生白術10g天麻lOg丹參20g三七3g香附lSg酒大黃5g2、痰熱腑實癥

半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀或不語。感覺減退或消失,頭痛目眩,咯痰或痰多,腹脹便干便秘,舌質暗紅。苔黃膩,脈弦滑或偏癱側弦滑而大方藥:星蔞承氣湯

全瓜蔞30gIB南星6g生大黃l0g后下芒硝l0g中服丹參20g3、氣虛血瘀證:

半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀或不語,感覺減退或消失,面色胱白,氣短乏力,自汗出,舌質暗淡1舌苔白膩或有齒痕,脈沉細。方藥:益氣化瘀湯生黃芪30g全當歸l0g桃仁10g草紅花l0g赤芍l0g柴胡l0g～川芎10g4、陰虛風動證:半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀或不語。感覺減退或消失,眩暈耳鳴,手足心熱,咽干口燥,舌質紅瘦。少苔或無苔,脈弦細數。方藥:肓陰熄風湯生地黃20g山萸肉l0g鉤藤30g天麻l0g丹參l0g白芍l0g(二)中藥注射液燈盞細辛注射液、苦碟子注射液使用方法:一次40ml。一日1次。用0.9%氯化鈉注射液5DDmi稀釋后緩慢滴點。入組后住院期間連續使用14天。冬(夏)天發病者,建議患者在夏(冬)至前后給予10預防用藥。(三)中成藥:

1、燈盞生脈膠囊使用方法:出院后前2個月給予治療量,2粒/次,每天3次;后4個月給予預防量,1粒/次,每天3次。飯后30分鐘,溫開水沖服,共用6個月。建議每服用2個月后,停藥7天。2、腦栓通膠囊干預方法:出院后前2個月給予治療量。3粒/次、每天3次;后4個月給予預防量,1粒/次。每天3次。飯后10分鐘。溫開水沖服。共用6個月。建議每服用1個月后。停藥7天。(四)中藥泡洗方藥及方法1、復元通絡液1號:川烏、草烏、生黃芪、當歸、桃仁、懷牛膝、希簽草、桑桂枝1紅花、川椒等。2、復元通絡液2號:川烏草烏、伸筋草、透骨草希簽草、白芍、生甘草木瓜、萆解、漢防己、桑桂枝、紅花、川椒等【B】〔軟癱期〕１．康復評定（1）Fugl-Meyer量表運動功能評定標準：運動總積分分級臨床意義＜50分Ⅰ患肢嚴重運動障礙，幾乎無運動50～84分Ⅱ患肢明顯運動障礙85～95分Ⅲ患肢中等度運動障礙，手功能障礙96～99分Ⅳ患肢輕度運動障礙（2）根據Barthel指數記分，將日常生活活動能力分成良、中、差三級：

２．治療

此期相當于Brunnstrom偏癱功能分級的Ⅰ～Ⅱ級（１）本期的傳統康復治療首選巨刺法，即健側取穴的方法，利用健側經氣，在針刺刺激下調動患側經絡中殘存之真氣，共同驅除同經之邪氣，使癱側受損的功能得以恢復，潛在的運動能力得以發揮

[基本穴位]：選取健側上、下肢陽明經腧穴。如手三里、外關、合谷、梁丘、足三里、解溪。（2）傳統手法治療首選叩擊法或拍法作用于患側

（3）功能訓練（4）物理因子治療：

（5）作業治療：

【C】（痙攣期）１．康復評定２．治療此期相當于Brunnstrom偏癱功能評價的Ⅲ～Ⅳ階段

（1）針刺以“拮抗肌取穴”為基本原則。[穴位]：上肢取肩髃、肩中（位于肩臂三角肌之中央，當后臂肱骨之外側，去肩骨縫寸）、手三里、外關、合谷；下肢取三皇穴（相當于脾經的陰陵泉、漏谷、三陰交）、委中、承山

（2）傳統手法治療：

1）彈撥法

2）擦法3）運動關節法（3）中藥外治：舒筋止痙外洗方(4)功能訓練：

【D】（相對恢復期）1.康復評定2.治療相對恢復期相當于Brunnstrom偏癱功能評價的Ⅴ～Ⅵ階段

1)可按照“治痿獨取陽明”理論選穴、針刺

2)采用運動關節類手法及按揉法、拿法、搓法等以防止關節攣縮、解除功能鍛煉或針灸后的肌疲勞、增強本體感覺的刺激，促進運動模式的改變。（3）方藥：A.患者以肝腎不足、