神經梅毒小講課

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病例神經梅毒的定義

流行病學梅毒及實驗室檢查神經梅毒的臨床表現神經梅毒的診斷標準神經梅毒的治療

病例基本信息：62歲女性；主訴：“口齒不清、認知功能下降1周”既往史：高血壓

糖尿病病史，余無殊體格檢查：構音障礙，余無殊；MMSE評分24分初步診斷：1）腦梗死：定位診斷：在大腦皮層；定性診斷：缺血性腦血管病2）2型糖尿病3）高血壓3級很高危組6.治療：雙抗、調脂穩斑、改善循環治療

病例入院后輔檢：2017.11.01：血常規：WBC*10^9/L,ANC：73.7%，Hb：107g/L，PLT：306*10^9/L糖化血紅蛋白：11，3%血清梅毒試驗TRUST:+;滴度：1：256梅毒螺旋體特異性抗體：；腦脊液常規：顏色：無色，清；中性粒細胞9%，淋巴細胞91%，紅細胞未見，白細胞32*10^6/L，潘氏試驗：+腦脊液生化：糖，氯，蛋白710mg/L；腦脊液涂片：未找到真菌與細菌腦脊液培養：培養2日無細菌生長病例2017.11.03頭顱MRI+MRA：1.多發腔隙性腦梗塞2.腦萎縮，腦白質病變未見明顯異常腦脊液RPR:+,滴度1：8追溯病史：患者近2月內曾出現過行為異常更正診斷：神經梅毒治療：頭孢曲松2gqd+青霉素80萬單位q8h*8天

囑患者院外繼續治療

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病例神經梅毒的定義及流行病學梅毒及實驗室檢查神經梅毒的臨床表現神經梅毒的診斷標準神經梅毒的治療神經梅毒定義神經梅毒(Neurosyphilis)是指由蒼白密螺旋體(treponemapallidum，TP)感染所致的中樞神經系統疾病，過去被認為是梅毒(syphilis)的晚期表現，現在已被證實可發生于梅毒的各個階段。定義流行病學InChina,thetotalnumberofnewlyreportedsyphiliscaseswas444,952(34per100,000persons)in2013.inChina,wherethetotalreportedincidenceofneurosyphilisandtertiarysyphilisalsoincreased,from0.02casesper100,000personsin2000to0.26casesper100,000personsin2013.定義XiangdongGong,X.Y.,FeiTeng,NingJiang&PeixuanMen.SyphilisinChinafrom2000to2013:epidemiologicaltrendsandcharacteristics.ChinJDermatol5,6(2014).

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病例神經梅毒的定義

流行病學梅毒及實驗室檢查神經梅毒的臨床表現神經梅毒的診斷標準神經梅毒的治療梅毒的分期及損害一期二期三期先天梅毒損害硬下疳皮膚粘膜損害淋巴結腫皮膚粘膜損害；神經、血管等多器官損傷；致死多器官損傷；臟器畸形；致死傳染性強強弱——持續時間～4周～8周～20年終身治愈效果好好差差梅毒實驗室診斷梅毒實驗室診斷病原學檢測方法血清學檢測方法其他檢測方法暗視野顯微鏡檢查鍍銀染色檢查非梅毒螺旋體抗原血清試驗梅毒螺旋體抗原血清試驗梅毒IgM抗體的檢測......TRUSTRPRVDRLTPPATPHATP-ELISA實驗室診斷

快速血漿反應素（RPR）/甲苯胺紅不加熱試驗(TRUST）基本原理：梅毒螺旋體感染人體后，宿主會產生抗類脂抗原的抗體（反應素），在抗原中加入活性炭顆粒，與待檢血清（漿）中的反應素結合，形成肉眼可見的黑色絮狀物，從而檢測梅毒患者血中的抗類脂抗原的抗體。非梅毒螺旋體抗原血清驗梅毒實驗室診斷

RPR/TRUST試驗結果報告：1．定性試驗：（1）陽性：出現1＋～4＋強度的凝集反應。（2）陰性：不產生凝集反應。2．定量試驗：滴度：出現凝集反應的血清最高稀釋倍數。非梅毒螺旋體抗原血清驗梅毒實驗室診斷梅毒螺旋體抗原血清試驗

基本原理：梅毒螺旋體抗原血清試驗是以梅毒螺旋體為抗原的特異性的抗原抗體反應，用以檢測梅毒抗體。

梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗（TPPA）/血球凝集試驗（TPHA）/酶聯免疫吸附試驗（TP-ELISA）實驗室檢查的意義

TRUSTTPPA意義

RPRTP-ELISAVDRLTPHA__排除梅毒一期梅毒的早期

++現癥梅毒(梅毒孕婦所生的嬰兒除外)+-生物學假陽性

-+早期梅毒經治療后首先RPR、TRUST、VDRL是檢測梅毒的非特異性抗體即血清中的反應素(抗脂質抗體)，三種方法大同小異，適合用于初篩實驗。而TPPA、TPHA還有就是ELISA檢測的是特異性抗體，初篩陽性的再用這幾種方法之一確認。

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流行病學梅毒及實驗室檢查神經梅毒的臨床表現神經梅毒的診斷標準神經梅毒的治療神經梅毒臨床表現小A炎性阻塞顱神經變性CSF循環障礙炎癥腦脊膜腦脊膜腦脊膜血管腦/脊髓梗塞炎癥皮質神經元喪失膠質細胞增生麻痹性癡呆大腦脊髓癆后索\后根變性萎縮脊髓炎癥神經梅毒臨床表現腦脊膜梅毒：常發生在感染后的第2年，表現為頭痛、意識錯亂、反胃、嘔吐和頸僵硬，若伴發眼梅毒可出現視覺清晰度下降，顱神經病變時出現相應的體征。腦脊膜血管梅毒：是Tp引起的腦或脊髓的急性局灶性損害，表現為偏癱、偏身感覺障礙、中樞性面舌癱，病理征陽性等體征，需與腦卒中鑒別。。

小A炎性阻塞顱神經變性CSF循環障礙炎癥腦脊膜腦脊膜腦脊膜血管腦/脊髓梗塞神經梅毒臨床表現麻痹性癡呆是一種進行性癡呆性疾病，早期表現為健忘和人格改變，經歷記憶力和判斷力等認知功能下降的過程后，最終發展為嚴重的癡呆。炎癥皮質神經元喪失膠質細胞增生麻痹性癡呆大腦神經梅毒臨床表現脊髓癆：Tp侵犯脊神經后根和脊髓后索引起的萎縮性病變，主要表現為如步態不穩、平衡障礙、踩棉花樣感覺及雙下肢、背部出現陣發性撕裂般疼痛等，瞳孔異常在本型中最常見，約半數患者可出現阿羅氏瞳孔。脊髓癆后索\后根變性萎縮脊髓炎癥神經梅毒臨床表現帕金森綜合征舞蹈癥皮質基底節變性海綿竇綜合征進行性核上性麻痹肌陣攣肌張力障礙………還有：神經梅毒臨床表現歲男性2.主訴：左下肢麻木

乏力伴肌肉震顫3天3.實驗室檢查：血清RPR(-),TPPA（+），HIV（-）神經梅毒的臨床表現表現形式多樣，易誤診

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病例神經梅毒的定義

流行病學梅毒及實驗室檢查神經梅毒的臨床表現神經梅毒的診斷標準神經梅毒的治療診斷標準根據美國疾病控制預防中心的梅毒診斷標準：(1)處于梅毒的任何時期；(2)腦脊液VDRL試驗陽性。疑似神經梅毒包括：(1)處于梅毒的任何時期；(2)腦脊液VDRL試驗陰性；(3)腦脊液蛋白定量檢測異常或白細胞數升高，并排除了其他已知的可以造成上述異常的疾病；(4)臨床癥狀或體征與神經梅毒相關，并除外了其他引起這些臨床異常的疾病。在HIV感染者中，腦脊液白細胞計數通常是升高的(WBC>5／¨1)，提高臨界值(WBC>20／txl)將有助于提高神經梅毒診斷的特異性。

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病例神經梅毒的定義

流行病學梅毒及實驗室檢查神經梅毒的臨床表現神經梅毒的診斷標準神經梅毒的治療神經梅毒的治療神經梅毒推薦治療方案：水劑青霉素G1800萬～2400萬uivgtt；*14d或普魯卡因青霉素G，240萬U

qdim，同時口服丙磺舒（0.5q6h）*14d+繼以芐星青霉素G240萬u，每周1次肌內注射，共3次。替代方案：頭孢曲松2g，qdivgtt；青霉素過者：多西環素100mgbid*30d；或鹽酸四環素500mg，q6h*30d。神經梅毒TrendofpopulationleveldiagnosisrateofneurosyphilisandalltertiarysyphilisinGuangdong,Chia,2009–2014.TrendofmisdiagnosisoftertiarysyphilisinGuangdong,China,2009–2014.27.1%LateNeurosyphilisandTertiarySyphilisinGuangdongProvince,China:ResultsfromCrosssectionalStudy，24March2017經正規治療：經正規治療：27.1%（2009）

24.9%（2014）

Ⅳ.合并HIV展望1.減少誤診2.正規治療最后

Ⅳ.合并HIV謝謝大家！附神經梅毒足量規律治療后需隨訪3年或更長，每6個月進行一次血清學檢查和CSF檢查，其中CSF細胞計數是判斷療效的敏感指標㈨。譚燕等㈣對41例正規祛梅治療的神經梅毒患者隨訪3年，發現青霉素治療的患者在1年內病情加重的概率高，但重復治療后遠期預后較好，患者CSF中蛋白含量與病情加重和預后有關，蛋白含量越高預后越差。譚燕，王麗娟，張玉虎，等．神經梅毒腦脊液蛋白含量與3年遠期預后相關研究[J]．中華神經醫學雜志，2013，12(2)：183—

Ⅳ.合并HIVVDRL試驗具有高度的特異性，但其敏感性低，即使患者有神經梅毒，試驗結果也可能是陰性的。）2008年歐洲制定了新的梅毒治療指南

梅毒血清學陽性的患者具有以下情況時應行腰椎穿刺證實或排除神經梅毒：

Ⅰ.可能由神經梅毒引起的神經系統癥狀

Ⅱ.可能由眼梅毒誘發的眼部癥狀*;

Ⅲ.可能由梅毒性耳炎產生的耳科學癥狀*

Ⅳ.合并HIV感染，尤其是當CD4計數<350/?L，和/或血清RPR滴度>1:32時**。

說明：*對臨床上缺乏其他的神經系統癥狀的梅毒患者，只要給予了神經梅毒治療方案(如靜脈注射青霉素)，并不是必須進行腰椎穿刺。

.對晚期潛伏梅毒、不知具體病程的梅毒以及治療失敗的梅毒，可以做腰椎穿刺但并不是必須的。神經梅毒的特點1.可發生于梅毒的各個時期：初期就可以累及到腦脊膜。2.“神經浸潤”：臨床癥狀之前，就可以在其腦脊液中檢測