肱骨內上髁骨折教學目的：熟悉肱骨內上髁骨折的診斷、整復和夾板固定方法。了解肱骨內上髁的解剖、病因病理。概述肱骨內上髁(骨骺)骨折是一種常見的肘部損傷（非關節內部分）。多見于兒童和青少年，多以7-17歲常見。約占肘關節骨折的10％，僅次于肱骨髁上骨折和肱骨外髁骨折，占肘關節骨折的第三位。肱骨內上髁骨化中心于4-6歲出現，17-20歲閉合，當骨化中心未與相應的肱骨髁融合之前，其間的骨骺板為對抗肌肉和韌帶牽拉的薄弱點，容易發生撕脫骨折。肱骨內上髁骨折多數有嚴重移位，若骨折塊被嵌入關節內，往往不容易釋出，給骨折整復造成困難，治療不當會后遺關節功能障礙。【解剖】肱骨內上髁為肱骨內髁的非關節部分，有前臂屈肌群、旋前圓肌和肘內側副韌帶附著，肘內側副韌帶分前后兩束，斜行的前束是維持肘關節穩定的主要成分，止于尺骨冠狀突的內側面，后束呈扇狀，止于尺骨鷹嘴的內側面。前臂的屈肌：橈側屈腕肌、尺側屈腕肌、屈指淺肌、掌長肌和部分旋前圓肌，起自內上髁的前方，也附著于肘尺側副韌帶。內上髁后面有尺神經溝，尺神經緊貼此溝通過。2023/2/64

肱骨內上髁骨折概述

兒童肘部損傷之一（舉重、投擲）

肱骨內上髁為屈肌群附著點，骨折性質多為撕脫性骨折

構成尺神經溝，易傷及尺神經

關節內骨折

容易漏診2023/2/662023/2/672023/2/682023/2/692023/2/610【病因和發病機制】當肘伸直位以手掌撐地摔倒時，上肢處于伸直、過度外展位，使肘部內側受到外翻應力，同時前臂屈肌群急驟收縮，而將內上髁撕脫。在骨骺未閉合前，骺線本身就是潛在的弱點，再加上處于緊張狀態的前臂屈肌群的驟然收縮，結果導致內上髁(骨骺)骨折，內上髁被牽拉向下，向前，并旋轉移位。2023/2/611與此同時，內側副韌帶喪失了正常的張力，維持肘關節穩定的重要因素遭到破壞，結果，或者肘關節內側間隙暫時被拉開，或者發生肘關節側后方脫位，撕脫的內上髁(骨骺)被夾在關節內完全嵌入關節內。骨折同時，尺神經可能被牽拉、輾挫，甚至連同骨折處一起嵌入關節間隙，造成尺神經的損傷。2023/2/6122023/2/613根據損傷的嚴重程度分為四度：

2023/2/614裂紋骨折或有輕度移位，因其部分骨膜尚未完全斷離2023/2/615骨折塊有分離和旋轉移位，但骨折塊仍在肘關節間隙的水平面以上2023/2/616骨折塊有旋轉移位，并嵌入肘關節間隙。這是因為肘關節受強大的外翻暴力，致使肘關節內側關節囊等軟組織廣泛撕裂，肘關節腔內側間隙張開，使撕脫的內上髁被帶進其內，并有旋轉移位，其被尺骨半月切跡關節面和肱骨滑車緊緊夾住。2023/2/617骨折塊有旋轉移位同時合并肘關節向橈側脫位，骨折塊的骨折面朝向肱骨滑車。臨床上容易忽略此類骨折，常誤認為單純的肘關節脫位，采用一般的肘關節脫位整復方法，致使骨折塊嵌入肱骨滑車和尺骨半月切跡關節面之間，轉為Ⅲ度骨折。2023/2/6182023/2/619【診查要點】傷后肘關節呈半屈伸位，肘關節內側腫脹，疼痛，有皮下瘀斑，正常內上髁的輪廓消失局部壓痛明顯，肘關節屈伸活動受限，前臂旋前、屈腕、屈指無力第Ⅰ、Ⅱ度骨折者關節活動尚好，僅有肘內側牽拉性疼痛；第Ⅲ度骨折者肘關節屈伸明顯障礙；第Ⅳ度骨折者肘關節明顯畸形，肘后三點關系不正常2023/2/620合并肘關節脫位者，肘關節外形輪廓明顯改變，肘關節的功能障礙也更為明顯，往往合并有不同程度的尺神經癥狀，出現小指和環指的尺側麻木，感覺遲鈍2023/2/621【影像學及其他檢查】

在局部彌漫性腫脹不是十分明顯的病例，往往可以摸到撕脫可以移動的內上髁(骨骺)

輕度移位或無移位的內上髁骨骺I度損傷，有時可能漏診，當x線片上有脂肪墊征(fat-padsign)出現時(指通過前后脂肪墊前后移位證實關節囊內滲出，提示肘關節內的積血、積液改變)，骨骺和干骺端不平行時，骺的邊緣不清楚時(由于旋轉移位)，發現有一薄層干施端骨折片時，局部軟組織腫脹，周圍筋膜緊張時，往往說明有骨折存在2023/2/622正常的肱骨內上髁骨骺骨化中心可以位置偏后，在前后位照片上，骨骺部位可以出現一條透亮區，把骨骺分為兩半，偶然也能見到多骨化中心，不要與骨折相混淆。對有疑問的病例，應拍健側照片對比，最好照斜位像。小兒的內上髁骨骺骨折，肘關節脫位往往在就診時已自行復位，要特別注意嵌夾在關節間的撕脫骨骺，不要與滑車或尺骨鷹嘴的二次骨化中心相混淆。警惕漏診。2023/2/623注意：造成內上髁(骨骺)骨折的外翻應力，同時也可造成橈骨頭頸、尺骨鷹嘴、尺骨冠狀突和肱骨滑車的骨折(骨骺損傷)，特別是在二次骨化中心未出現前，如肱骨滑車骨骺9~l0歲才開始出現，從X線照片上是很難診斷的，很容易誤診為單純的肱骨內上髁(骨骺)骨折。2023/2/624鑒別診斷1、肱骨內上髁Ⅰ°骨折，無移位或移位很少，需與肘內側軟組織損傷相鑒別：后者受傷暴力較小，壓痛低鈍，范圍廣泛而不固定，肘關節伸屈一般無礙，外翻側向試驗穩定，X線片骨質結構無異常改變。2、肱骨內上髁骨折與肱骨內髁骨折相鑒別：后者罕見，多為尺骨鷹嘴向內上方撞擊滑車所致，骨折塊涉及滑車的大部分，有時還包括內上髁，可合并尺橈骨近端向內后側脫位（非外后側）和尺神經損傷，愈后常發生肘內翻畸形。2023/2/625一、整復方法

Ⅰ度骨折（無移位）將肘關節屈曲90度，用內、外側夾板或上肢直角托板固定，三角巾懸吊于胸前2周。2023/2/626Ⅱ度骨折患者坐位或平臥位，患肢屈肘45度，前臂中立位，術者以拇指、食指固定骨折塊，拇指自下方向上方推擠，使其復位。如骨折塊翻轉移位大于90度者，則改為患肢屈肘90度，前臂旋前，腕及掌指關節于自然屈曲位，術者一手握患肢前臂，另一手置于肘部，先用拇指揉按骨折局部，使腫脹消退后，摸清骨折塊由遠端向近端，由掌側向背側翻轉過來，再由骨折近端擠按，使之復位。2023/2/627Ⅲ度骨折手法整復的關鍵，在于解脫嵌夾在關節內的骨折塊，將第Ⅲ度骨折變為Ⅰ度或Ⅱ度骨折。2023/2/628Ⅳ度骨折手法整復時，應首先整復肘關節側方移位，多數隨著關節脫位的復位而骨折塊同時得到復位，少數仍有移位者應再將骨折塊加以整復。2023/2/629二．固定方法復位滿意后，在骨折塊的前內方放一半月形的固定墊，缺口朝向后上方，用于兜住骨折塊，再用上臂超肘關節夾板固定于屈肘90度，前臂中立位或旋前位2～3周。注意固定墊放置2023/2/630骨折三期辯證初期治宜活血袪瘀，消腫止痛，內服小兒活血止痛沖劑、和營止痛湯、七厘散、活血靈、解毒飲或血中解等，合并尺神經挫傷者加威靈仙、地龍等。中期治宜和營生新、接骨續筋，內服三七接骨丸、正骨紫金丹、小兒接骨沖劑、肢傷二方或壯筋養血湯等。后期宜補氣血、養肝腎、壯筋骨，內服筋骨痛消丸、加味益氣丸、肢傷三方或補血固骨方。2023/2/631三．藥物治療西藥治療開放復位內固定者，術前半小時預防性應用抗菌藥物，一般不超過3天。2023/2/632四．功能鍛煉

骨折塊復位固定后的第1周內僅作手指輕微屈伸活動，1周后可逐漸加大手指屈伸幅度，禁忌作握拳及前臂旋轉活動，2周后可開始作肘關節、腕關節的屈伸活動，3～4周拆除小夾板配合中草藥熏洗，加強肘關節屈伸活動。早中后期逐步加強練功。不能操之過急，不應強力進行被動牽拉活動，以免引起再骨折或引起肌肉牽拉傷。2023/2/633五．手術治療適應癥①骨折片旋轉和移位超過1cm，造成肘關節內側不穩和影響美觀者；②肘關節脫位復位后，內上髁折片仍嵌夾在關節內者；③合并尺神經損